“筋揉骨正”中醫特色療法在股骨粗隆間骨折術后康復中的應用

王琳玨 郭 銳 李欽宗 王愛國

(1 天津中醫藥大學第二附屬醫院骨傷科,天津,300150; 2 天津市中醫藥研究院附屬醫院骨傷科,天津,300120)

股骨粗隆間骨折是指發生于股骨頸基底至小粗隆下緣的骨折,以老年人群為主要患病群體,多為骨質疏松性病理骨折[1]。跌倒、車禍、高處墜落等是股骨粗隆間骨折的主要病因,患者會出現疼痛、腫脹、下肢功能喪失等癥狀,易發生墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥[2]。股骨粗隆間血運豐富,一般給予骨折內固定術后可順利愈合,但老年人骨骼脆性大,癥狀相對嚴重,且在接受手術治療后長期臥床影響患肢血液循環,不僅愈合緩慢,愈合效果也欠理想[3]。中醫治療骨折歷史悠久,《素問·六節藏象論篇》記載：“是故……骨正筋柔,氣血以流,……骨氣以精”,指出筋骨平衡、經絡氣血流暢是機體健康的基礎。筋為骨提供動力和穩定性,骨為筋提供附著點和著力點,中醫“筋揉骨正”理論在腰椎間盤突出、胸腰椎壓縮骨折中應用效果良好,該類疾病病理變化相似,可遵循異病同治原則,因此股骨粗隆間骨折患者的治療應注重筋骨并重、內外兼治,以補腎壯骨、養肝強筋為主要治法[4-5]。患者筋骨受損、氣血阻絡、運行不暢,以氣滯血瘀證最為常見,中醫特色三期辨證治療分別對應術后早期、中期、后期,涵蓋骨折愈合3個過程：祛瘀-生骨-補骨,采用桃紅四物湯加減、接骨七厘片、強筋補骨湯對癥治療,相較西醫療法更注重整體論治、標本兼顧。因此本研究將基于“筋揉骨正”理論采用中醫特色三期辨證結合內固定術治療股骨粗隆間骨折,探討其臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2022年6月天津中醫藥大學第二附屬醫院收治的股骨粗隆間骨折住院患者84例,按照治療方法不同分為對照組和觀察組,每組42例。對照組中男24例,女18例;年齡38～92歲,平均年齡(68.51±4.95)歲;并發癥：高血壓19例,高血脂12例,高尿酸10例,慢性支氣管炎2例,糖尿病4例。骨折肢：左肢22例,右肢20例。骨折至入院時間3～8 h,平均時間(6.37±1.19)h。病因：跌傷18例,交通傷18例,其他6例。觀察組中男26例,女16例;年齡40～96歲,平均年齡(69.23±5.47)歲;并發癥：高血壓16例,高血脂11例,高尿酸11例,慢性支氣管炎3例,糖尿病3例。骨折肢：左肢23例,右肢19例。骨折至入院時間3～8 h,平均時間(6.15±1.22)h。病因：跌傷19例,交通傷18例,其他5例。2組患者性別、年齡、骨折肢、骨折至入院時間等差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經天津中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會批準(倫理審批號：2023-031-01)。

1.2 診斷標準 股骨粗隆間骨折的診斷符合《老年股骨轉子間骨折診療指南》中的西醫診斷標準[6]：1)主訴為髖關節疼痛,或伴肢體畸形,有明確外傷史;2)X線示股骨粗隆間骨折。符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中的氣滯血瘀證[7]。主癥：骨折、疼痛、髖部腫脹、伴青紫瘀斑;次癥：口干口渴、大便秘結、小便黃赤;舌脈象：舌紅苔黃,脈弦緊。舌脈象基礎上具備主癥+次癥1項或以上即可確診。

1.3 納入標準 1)符合股骨粗隆間骨折中西醫診斷標準;2)手術耐受者,均行髓內釘內固定術;3)年齡≥18歲;4)患者或家屬知情同意。

1.4 排除標準 1)合并阿爾茨海默病、帕金森病等神經系統疾病或精神疾病史;2)藥物過敏;3)陳舊性股骨粗隆間骨折;4)合并頭顱胸腹等嚴重復合傷;5)合并凝血功能異常、類風濕性關節炎、股骨頭壞死、肝腎功能不全等疾病。

1.5 脫落與剔除標準 1)未完成所有隨訪;2)違反方案合并用藥的規定。

1.6 治療方法 對照組采用Intertan或PFNA髓內釘固定手術治療,術后24 h給予抗生素預防感染,術后3～7 d靜脈滴注20%甘露醇(河北天成藥業股份有限公司,生產批號：F201212081,F220606041)250 mL,30～60 min內滴完,2次/d。觀察組采用手術結合中醫特色三期辨證治療,早期(術后0～14 d)使用桃紅四物湯加減治療,組方組成：桃仁10 g、紅花10 g、歸尾10 g、川牛膝20 g、五靈脂10 g、赤芍15 g、丹參20 g、澤蘭30 g、蘇木15 g、生地黃12 g、澤瀉30 g、木香10 g。水煎,分2次早晚空腹飲用。中期(術后15～28 d)使用接骨七厘片(湖南金沙藥業有限責任公司,生產批號：202132805),囑患者自備,接骨七厘片為中成藥,于接骨紫金丹原方基礎上化裁而來,其中藥物包含土鱉蟲、骨碎補、乳香、沒藥、龍血竭、自然銅、當歸、硼砂、大黃,5片/次,2次/d。后期(術后29～90 d)使用強筋補骨湯,組方組成：黃芪15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g、三七粉3 g、黃芩8 g、三百棒15 g、丹參15 g、山茱萸8 g。加水700 mL煎至300 mL,分為早晚2次溫服150 mL,每日1劑。

1.7 觀察指標 1)中醫證候積分。采用尼莫地平法評價中醫證候積分,按照《中藥新藥臨床研究指導原則·試行》[7]對緩和的癥狀進行評分,疼痛、髖部腫脹、伴青紫瘀斑為主癥,計0分(無癥狀)、2分(癥狀輕微)、4分(中度癥狀)、6分(癥狀嚴重),口干口渴、大便秘結、小便黃赤為次癥,計0分(無癥狀)、1分(癥狀輕微)、2分(中度癥狀)、3分(癥狀嚴重)。2)髖關節功能。于術前、術后1周、4周、8周、12周采用Harris評分[8]評價2組髖關節功能,滿分100分,分值與髖關節功能成正比。3)骨強度。以骨密度值判定骨強度,于術前、術后1周、4周、8周、12周采用雙能X線吸收法測定髖部骨密度值,儀器由美國Hologic公司生產,35 Crosby Drive,Bedford,MA 01730 USA。4)并發癥。觀察隨訪期間發生的并發癥,如感染、下肢深靜脈血栓、關節僵硬、壓瘡、骨折不愈合等。

1.8 療效判定標準 將愈合療效分為顯效、有效、無效[7]。顯效：患者達到臨床愈合標準(局部無壓痛、骨折線模糊或消失、伸髖屈髖正常)時間縮短超過1/3(股骨粗隆間骨折正?；謴蜁r間為8～12周),證候積分減少70%及以上。有效：患者達到臨床愈合標準時間縮短超過1/5,但未達到1/3,證候積分減少30%～69%。無效：未達上述標準。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者療效比較 觀察組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

2.2 2組患者中醫證候積分比較 治療前股骨粗隆間骨折氣滯血瘀證患者中醫證候積分差異無統計學意義(P>0.05);與治療前比較,2組疼痛、髖部腫脹、伴青紫瘀斑、口干口渴等證候積分降低,治療后觀察組各項中醫證候積分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫證候積分比較分)

2.3 2組患者Harris髖關節評分和骨密度值比較 2組患者Harris髖關節評分和骨密度值時間、組間、交互效應差異有統計學意義(F=677.582、67.361,242.25、52.825,140.94、26.213,P<0.05);治療前2組Harris髖關節評分、骨密度值差異無統計學意義(P>0.05);與治療前比較,2組Harris髖關節評分、骨密度值逐漸升高,治療后2周、4周、8周、12周,觀察組Harris髖關節評分高于對照組(P<0.05),治療后4周、8周、12周,觀察組骨密度值高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者Harris髖關節評分比較分)

2.4 2組患者并發癥比較 對照組隨訪期間發生感染2例(4.76%)、下肢深靜脈血栓1例(2.38%)、關節僵硬2例(4.76%)、壓瘡2例(4.76%),觀察組隨訪期間發生感染1例(2.38%)、關節僵硬1例(2.38%)、壓瘡1例(2.38%)。2組并發癥總發生率差異無統計學意義(Fisher=0.483,P>0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折的保守治療適應性較窄,治療不當會引起骨折畸形愈合,影響下肢功能,因此外科手術成為了股骨粗隆間骨折的首選治療方法[9-10]。髓內釘固定手術治療股骨粗隆間骨折效果良好[11],但多數患者年齡較大,術后恢復慢,易出現并發癥,尋找加速患者恢復并減少并發癥的輔助手段是目前臨床關注重點。

股骨粗隆間骨折在中醫中屬于“骨折”范疇,病因主要為跌倒、外傷,導致骨部分或完全折斷,“筋揉骨正”理論認為筋骨相互依存支撐機體力學平衡,而筋骨受臟腑濡養,骨折筋傷則臟腑不和、經絡阻塞,致使氣滯不通,不通則痛,表現為腫脹和疼痛,腫脹屬有形之血,溢于脈外、滲于肌膚之間,致瘀血內結,故骨折應先破瘀,再接骨,最后強壯筋骨,注重筋骨并治,調節內外平衡,重構力學平衡[12]。手術治療恢復緩慢,中醫根據病機辨證而治,術后早期氣血瘀滯,需要活血化瘀、破而生新,故采用桃紅四物湯加減,核心為祛瘀,輔以養血活血、行氣理氣,其中桃仁、紅花為君藥,桃仁、紅花為破血之品,主活血化瘀;歸尾、赤芍、川牛膝、五靈脂、丹參、澤蘭、蘇木為臣藥,能增強活血消腫、破血行瘀之效,其中歸尾補血和血,主治血虛兼瘀滯及跌打損傷等痛證,與赤芍共用可加強治療瘀滯疼痛的效果,蘇木還能消腫止痛;生地黃、澤瀉為佐藥,生地黃養陰生津,對于口干癥狀功效最佳,澤瀉利水滲濕;木香為使藥,木香行氣止痛、溫中健脾,諸藥共奏活血化瘀、行氣止痛之效。術后中期,筋骨連而未續,經絡不通,需要以接骨續筋為主,接骨七厘片是國家醫保中成藥,土鱉蟲、骨碎補為君藥,主續筋接骨;乳香、沒藥、龍血竭、自然銅是臣藥,為止痛首選,可以定痛消腫、生肌斂瘡,當歸是佐藥,可補血,調經止痛;硼砂、大黃是使藥,能瀉熱毒、破積滯,諸藥共奏接骨續筋、消腫止痛的功效。術后后期,患者筋連骨續,但久病體虛,氣血不足,需強筋壯骨,“腎主骨”“肝主筋”,強筋補骨湯中,黃芪、杜仲、淫羊藿為君藥,滋補肝腎、強筋健骨,共同用藥可以起到滋補肝腎、強筋健骨的作用;三七粉、黃芩為臣藥,三七粉能通能補,去瘀損血衄;黃芩破壅氣、治五淋,宣暢氣機;三百棒、丹參、山茱萸為使藥,三百棒、丹參可以溫經通絡、補益臟腑,山茱萸可以補肝腎,益精髓,諸藥共奏強筋補骨之效。上述方法均基于“筋揉骨正”理論,選擇不同方法進行三期辨治,在恢復肢體活動功能上筋骨并重。

本研究結果顯示,采用中醫特色康復治療的股骨粗隆間骨折患者治療總有效率高于單純手術治療的患者,其治療后的疼痛、髖部腫脹、伴青紫瘀斑、口干口渴等證候積分更低;Harris髖關節評分廣泛用于評估髖關節疾病患者的疼痛、功能和生命質量,可以客觀了解患者髖關節功能的改善程度,從而指導康復治療。骨密度值是評價下肢功能和骨骼強度的直接指標,低骨密度會增加骨折風險,高骨密度則相對減少了骨折風險。本研究結果顯示,治療后2周、4周、8周、12周,2組Harris髖關節評分和骨密度值逐漸升高,觀察組高于對照組,提示基于“筋揉骨正”理論的中醫特色康復治療可以在手術基礎上促進股骨粗隆間骨折患者恢復更快,改善臨床癥狀,提升髖關節功能和骨密度。這是因為中醫特色康復治療遵循辨證治療原則,根據對骨折不同愈合階段進行對癥治療,從祛瘀到生骨,再到補骨,注重筋骨共治,更具針對性[13],Harris髖關節評分和骨密度值得到顯著改善,因此療效更顯著?，F代藥理研究證實了中藥藥理作用,桃仁主要活性成分可以通過結合蛋白激酶B1(Protein Kinase B 1,AKT1)、非受體酪氨酸激酶(Nonreceptor Tyrosine Kinase,NRTK)等核心靶點來調控細胞增殖與炎癥反應[14];芍藥苷及芍藥苷-6-氧-苯磺酸酯可以促進成骨細胞分化,抑制破骨細胞形成和骨溶解[15];丹參素可以通過可激活轉化生長因子β(Transforming Growth Factor-β,TGF-β)/轉錄激活因子Smad信號提高骨密度值[16];木香烴內酯可以促進骨髓間充質干細胞成骨性分化[17];乳香、沒藥活性成分鎮痛效果顯著,可緩解炎癥性疼痛[18];土鱉蟲水溶性成分及骨碎補活性成分均可以增加成骨細胞增殖活性[19-20];三七中的槲皮素對破骨細胞分化抑制作用顯著[21];山茱萸提取物具有強效抗氧化應激作用,可以抑制肝損傷[22];黃芪提取物能提高肝細胞活力、改善腎功能[23-25]。2組患者感染、下肢深靜脈血栓、關節僵硬、壓瘡等并發癥發生率差異無統計學意義,表明基于“筋揉骨正”理論的中醫特色康復治療安全性良好。但本研究隨訪時間較短、樣本量較小,未采用盲法、設立安慰劑對照,易造成結果偏倚,后續還需要完善研究方案并進行前瞻性、大樣本、雙盲、隨機對照試驗進一步驗證結果。

綜上所述，基于“筋揉骨正”理論采用中醫特色康復療法治療股骨粗隆間骨折術后康復效果顯著，可以提高患者髖關節功能和骨密度，安全性良好。

利益沖突聲明：本研究所有作者無利益沖突。