中西醫外治非哺乳期乳腺炎研究進展

吳金媛 劉玲琳

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一種發生在女性非哺乳期的乳房良性非特異性炎癥性疾病，近年發病率呈增長趨勢，具體病因尚不明確，可分為肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM） 及漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）[1]。NPM 病情復雜，療程長，目前尚無規范化的診療方案。常用的內治方法包括糖皮質激素、免疫抑制劑、抗生素治療和中醫中藥等[2-4]，但口服大量激素和抗生素副作用相對明顯，且病程長、易復發、臨床變證多。外治法具有治療作用直達乳房病所、且不需要經過肝臟的首過效應和肝腎代謝的優勢，對機體整體影響較小。現將NPM 中西醫外治進展作一綜述。

1 西醫外治法

西醫外治法是在現代外科學指導下所進行的、與通過藥物治疾病的內科相對的一種治療模式，既包括了經典的手術，也包含各種運用現代技術直接作用于體表器官的治療方法，目前臨床中常見治療NPM 的方法大體有以下幾種。

1.1 外科手術法 外科手術是目前治療NPM 的最有效方法之一，常見方式有單純腫物切除術、擴大切除術、微創手術、精準手術、擴大切除+整形術、單純乳房切除+假體再造等。單純切除及微創手術多只切除病變部位的腫物及周圍少許正常組織，但隨訪發現其復發率可高達50%。因此部分學者認為廣泛局部切除應是手術治療NPM 的基礎[5]。有學者提出擴大切除的方式，病灶切緣≥1 cm 以上，或進行病灶“四步探查”，即病灶中心區域、乳頭后方軟組織及主導管、周圍腺體內孤立病灶、周圍脂肪組織等擴大清掃，以減少頑固性NPM 復發風險[6-7]。隨著手術精準化的興起，任輝等[8]將亞甲藍定位結合彩超引導的術式運用于NPM，在彩超引導下，用0.25%亞甲藍注射液在距離病灶邊界外1 cm 定位于腺體表面，進行病灶的精準切除，避免盲目擴大切除造成對正常腺體的副損傷，維護乳房外形美觀。程旭峰等[9]則采用“雕刻式切除術”，術前通過MRI、彩超定位病變范圍并做體表竇道標記，沿乳暈取弧形切口，放射狀逐步切開病變竇道及分離腺體，選擇性切除病灶組織及擴張病變導管。但該手術方式尚處研究階段，對于病變范圍較大，表面皮損較多的患者并不適用，另外手術過程復雜，術前定位不夠精準，術中出血、耗時等問題并無明確報道。針對巨大腫塊、多發破潰瘺管的重癥患者，乳房整形及重建技術也逐漸應用，因涉及皮瓣選擇、游離、整形美學及重建技術等各領域專業知識，也帶來了更多的挑戰。

1.2 引流法 引流法常用于NPM 膿腫期，傳統的操作是穿刺抽膿或小創口切開引流排膿，但該法屬于盲穿，對淺部膿腫效果更好，深部病灶難以定位準確。隨著超聲醫學的發展，在B 超引導下可對深部膿腫進行精準定位并給予穿刺抽吸，可防止深部釀膿或向外破潰形成難治性竇道。但單一的抽吸法由于針口細小，術后難以放置引流紗條，可能存在反復積膿的現象。在此基礎上，部分學者將超聲引導下穿刺灌洗/置管沖洗、持續負壓引流術（VSD）引入NPM的治療中——在超聲引導下對乳房膿腫穿刺后，以生理鹽水、抗生素等藥物反復灌洗直至膿液變清，能進一步有效清除殘余膿血，降低局部傷口張力，同時術后持續清洗能夠控制細菌感染，減輕炎癥反應，有利于膿腔閉合和炎性腫塊吸收。相關研究表明，穿刺灌洗、負壓引流等技術在緩解疼痛、減少換藥頻次、促進創面愈合和維護患者乳房外形等方面均有較大優勢[10]。

1.3 乳管鏡治療 纖維乳腺導管鏡最早是為直視觀察乳腺導管內病變、解決乳頭溢液的診療難題而誕生，實現了乳管內微小病變的精準定位和診斷，而后逐漸運用到NPM 的治療中。PCM 是NPM 的一大分類，多表現為乳頭部瘺管、乳暈區腫塊或膿腫、乳頭凹陷、溢液等，通常認為是由輸乳管竇擴張伴分泌物積聚引起導管內膜潰瘍、滲漏，引起炎癥反應，從而形成乳暈周圍膿腫，病變主要累及乳頭后方大導管。乳腺導管灌注療法是通過乳管鏡疏通清除導管內分泌物，并將藥物灌注于病灶處，反復沖洗使藥物擴散吸收，促進膿腔愈合，常用的藥物包括抗生素、激素、中藥水煎藥液等。王燦、彭金娟、馮得財等[11-13]分別報道用乳管鏡沖洗聯合中藥、地塞米松、甲硝唑等灌注治療漿細胞性乳腺炎患者，在抑制催乳素分泌，降低患者IgG、IgA 水平，改善患者免疫功能，緩解乳房疼痛、縮小腫塊、保護乳房外形等方面均有更好的效果。

1.4 局部激素治療 GLM 是NPM 的另一大類，目前認為其與自身免疫相關，故類固醇激素是主要治療方法。相較于口服糖皮質激素帶來的副作用如庫興綜合征、骨質疏松、糖尿病等，局部注射或外涂可使激素直接吸收，減少全身反應。方紅燕等[14]研究證明，在炎癥腫塊周圍注射曲安奈德可使炎癥范圍局限，促進無菌性膿腫吸收，快速消散病灶區水腫，促進瘺道收縮愈合，從而使病灶縮小。Cetin 等[15]也報道用曲安奈德局部病灶內注射聯合0.1%曲安奈德乳膏外涂病損乳房對比口服甲基強的松龍32 mg/d，其臨床有效率高于口服治療組，且全身副反應發生率、復發率更低。另外一項前瞻性隨機研究對比了局部外用類固醇激素軟膏組、口服類固醇激素組、外用及口服激素聯合治療組，三組之間的治療有效率無明顯差異，外用組治療時間較長，但患者依從性高于另外兩組，且全身副作用較少[16]。因此，局部類固醇外治逐漸成為GLM 的重要治療方法之一。

2 中醫外治法

中醫外治法歷史悠久，吳師機在《理瀹駢文》中提到：“外治可與內治并行，而能補內治之不及”，在一定程度上可達到事半功倍的效果。針對NPM 的治療，臨床多以疾病分期選擇不同的治療方法，包括箍圍法、溻漬法、切開引流法、藥捻或紗條引流法、拖線掛線法、切開擴創法、墊棉綁縛法、熱熨法等。

2.1 腫塊期 在腫塊形成早期，患者多表現為乳房局部團塊紅腫疼痛，皮溫升高，伴或不伴發熱惡寒或下肢結節紅斑。此期多數醫家強調當“以消為貴”，以箍圍、溻漬為法。箍圍法即借助箍圍藥的截毒、束毒、拔毒作用而起到清熱消腫、散瘀定痛等作用的一種敷貼方法，可根據病情選藥研為細末，并酌取醋、酒或油類等調敷于患處四周。“溻漬”是指將浸泡于藥液的紗布或棉絮敷于患處。臨床常用金黃膏、三黃膏等油膏或沖和散、金黃散等調成糊狀或是中藥水煎劑等貼敷于乳房腫塊以達治療目的。

2.2 膿腫期 NPM 病久蘊熱，血敗肉腐成膿，膿成當以排盡為要。古籍有載，膿成當“以刀開之”“針之”，使邪有出路，熱毒得清，防止袋膿，這與現代切開排膿的做法不謀而合。一般皮下淺部膿腫多以簡單穿刺或小切口為主，達到排膿目的即可。對于深部膿腫，除用超聲定位穿刺外，部分學者主張在排膿之后要盡量用球頭銀絲探查膿腔深度、數量和范圍，用刮勺刮盡膿腐瘀血；對于膿腔清理后的護理包扎，可用棉墊或紗布折疊成塊，襯墊于皮膚表面，再予以繃帶加壓綁縛；或用蚊式鉗在創口處清除壞死皮緣，使創面紅活，再用燕尾紗塊綁縛，蝶形膠布牽拉收口，加壓包扎固定，確保創面生長愈合，不留死腔。

2.3 瘺管期 復雜肉芽腫性乳腺炎多見多發膿腔、破潰、瘺管形成，《外科證治全書》記載：“再治其漏，法用附子餅、豆豉餅……如未知內之深淺，可先以豬鬃探之，然后用綿紙卷藥為拈，量其大小深淺塞入，日易日塞，至愈乃止”，強調以灸法或藥捻為主。這類復雜創面采用單一的手法難以完全收束，容易形成假性愈合而反復潰膿，因此多在局部排膿后在膿腔中置入提膿藥捻，捻去膿腐方可生肌收口；也可借用球頭銀絲深入探查瘺管基底部明確病灶延伸范圍，以粗絲線或紗條貫穿于竇瘺中，將祛腐生肌藥物摻于絲線上，形成掛線/拖線法，通過每日來回拖拉，將藥物置入管腔內，使其充分接觸未切開的內腔瘡面，發揮引流膿腐及腐蝕收斂竇道的作用，同時保留未受累皮膚及乳房內組織，將乳房外形損毀程度盡量降低[17]。

針對重癥NPM 患者多發膿腔、破潰、瘺管的腫塊，中醫也強調不拘一法，綜合運用外敷、穿刺、熱熨等各種手法，辨證施治，防止變證、壞證。

2.4 僵塊期 多數學者認為NPM 后期腫痛緩解，膿液排盡，肉芽瘺口收斂閉合，部分患者遺留腫塊“欲消不消，欲膿不膿”，形成僵塊，當屬“陰證、半陰半陽證”。傳統治療手法多采用艾灸或藥物熱熨法，隨著技術發展，紅外線、中藥定向透藥儀、熱敏灸等也逐漸用于臨床。所謂“陽化氣，陰成形”，通過艾灸或者以具有溫陽通絡散結作用的沖和膏、桂麝膏外敷，疏通局部氣血，化痰散結可幫助腫塊吸收。王筱璇、陳梅蘭等[18-19]也報道用四子散、外敷1 號方借助紅外線等熱力刺激使中藥成分活化，滲透肌表達到疏通經絡、溫中散寒、調氣活血、散結消腫等功效，幫助乳房僵塊消散吸收，縮短口服藥物療程。

2.5 其他外治法

2.5.1 普通針刺治療 針刺是中醫學的重要組成部分，具有適應證廣、療效明顯、操作方便等優點，《靈樞·九針十二原》記載“余欲勿使被毒藥，無用砭石，欲以微針通其經脈，調其氣血……”。除整體辨證取穴外，多在病灶處施以圍刺或點刺。周甜甜等[20]報道一例毫針圍刺治療NPM 病例，以整體取穴加左乳病灶處以6 針的多針圍刺法，局部加盒灸，經過20 次/40 d 的治療后，患者左乳腫塊未再復發，未觸及左腋下腫大淋巴結。研究表明，圍刺法能增加針刺刺激量，減輕患者病灶疼痛感，同時清瀉局部邪熱，防邪外擴。浮針是由針刺改良而成，通過在病灶皮下層進行散掃較大范圍刺激皮下結締組織和淺筋膜，通過改變疏松結締組織的空間構型釋放出生物電，改變細胞的離子通道，調動人體的內在抗病機制，從而迅速緩解病痛[21]。黎芳等[22]報道用浮針聯合甘露消毒丹口服治療NPM，對比單純口服中藥組，浮針配合口服中藥組能明顯降低患者炎癥反應，改善患者免疫功能，降低復發率。

2.5.2 艾灸及火針治療 一般而言實證、熱證禁灸、禁火，研究發現艾灸治療外科疾病能調控炎癥反應的中樞和外周作用機制，通過調節炎癥因子和信號通路，縮短創傷愈合的炎性階段，加速進入增殖修復期[23-24]。而火針以熱焦灼皮膚，大開孔穴，幫助癰膿順暢排出，以泄熱毒，病理研究表明火針可消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連等病理變化，加快局部循環，促進代謝，具有消堅散腫、促進慢性炎癥吸收作用，同時可激發機體對病變或壞死組織的吸收，使受損組織重新恢復[25]。劉勝教授[26]總結前人經驗，歸納火針治療當以分期選用不同針具和刺法，如膿腫期以“品”字多出穿刺、潰瘍期以細針淺刺、疤痕期用細針圍刺等，擴大了火針在NPM 的應用。林毅教授[27]則改良傳統火針，以電加熱直徑為0.3～0.5 cm 的粗火針行“洞式烙口引流術”治療NPM 巨大膿腫，針刺后在外口及內壁產生焦痂附著，形成內壁光滑的管狀通道，滿足充分引流膿液的需求，出血少，痕跡小，療程短，疼痛輕，更能被患者接受。目前該法受專業設備限制，為推廣帶來一定難度，但不可否認，火針治療因其獨特的療效逐漸顯示出潛在的優勢。

2.5.3 刺絡拔罐 刺絡拔罐是指在經絡穴位或病灶處先予三棱針點刺放血后再施以火罐的治療方法，可達到疏利經脈、行氣活血、祛瘀生新的作用。鄭明慧、丘平等[28-29]均報道將拔罐運用于NPM 的相關案例，能改變小毛細血管通透性，改善局部微循環，達到消散腫塊，提高治愈率，降低復發率的效果。

3 討論與展望

NPM 病因與乳汁淤積、高泌乳素血癥、自身免疫、感染等相關，治療以糖皮質激素、抗生素、免疫抑制劑等為主，但這些藥物副作用明顯，因此外治法逐漸成為研究熱點。單純穿刺抽膿可以緩解膿腫病情，但大部分不能完全根除病灶，復發率較高。外科手術是根治NPM 的首選方法，目前爭議主要在術后復發率及乳房美觀上，因此應根據患者疾病的階段、病灶范圍及乳房大小謹慎選擇合適的手術方式。長期糖皮質激素外用可能會引起乳房皮膚萎縮、水腫、毛囊炎等副作用[30]，且目前激素的選擇、劑量、注射深度及位置等均未形成共識，仍需進一步探討實踐。中醫外治相對簡捷靈活，根據疾病分期選擇不同的治療手段，療效明顯，病程縮短，對乳房外形損毀較小，具有積極臨床意義。但目前相關研究均存在樣本量較少、對照設計不夠嚴謹、隨訪不到位、有效性缺乏循證依據支持等問題，難以有效推廣。后續需進一步完善研究設計，以更好評價中醫外治法治療NPM 的臨床療效。