淺探新型冠狀病毒感染后肺纖維化的中醫診治

沈露瑩 林佳玉 竹漢欽 董 雷

新型冠狀病毒感染可引起多臟器、多表現的損害。研究表明，不少康復患者在發病后半年內出現了肺纖維化表現[1]。目前新型冠狀病毒感染后肺纖維化的西醫治療主要圍繞抗病毒、抗纖維化、抗炎、免疫調節、肺移植等方面展開[2]。其中，抗纖維化治療主要集中在吡非尼酮和尼達尼布兩藥的使用上。然而，抗纖維化治療無法逆轉肺內既存的間質性改變，藥物的不良反應和高昂的治療費用亦需要個體化考量[3]。中醫學將肺纖維化大致歸為“肺痹”“肺痿”范疇。肺痹與肺痿雖為一病之兩端，但實有不同。縱覽各家觀點，按病因論，肺外疾病所致者為肺痹，肺內疾病遷延進展者屬肺痿；從病程論，早期為肺痹，晚期為肺痿；以病性論，實邪內舍為肺痹，氣陰兩傷為肺痿；亦有從病勢論，可逆當為肺痹，難逆者可屬肺痿[4-6]。然而疾病之病因病機、臨床癥狀錯綜復雜，辨其病名，應從整體觀念出發，整合以上多重因素，審慎判斷。

1 新型冠狀病毒感染后相關肺纖維化辨治

按是否有原發肺纖維化改變進行分類：可以分為未患有間質性肺疾病者，感染新型冠狀病毒后出現的首發性肺內間質性改變及肺纖維化形成；已患間質性肺疾病者，感染新型冠狀病毒后出現的觸發進展。若依前文病因、病程、病性等角度進行單獨分辨，則按病因論，感染后繼發者屬于肺痹，感染后原有間質性改變進展者屬于肺痿；肺痿常被認為是肺系疾病遷延進展至后期的危重癥[5]，故若以病程論，前者為新發，多歸屬肺痹，待濕毒久滯，胸中大氣漸衰、津液耗脫方成肺痿，而后者屬舊病進展，正氣本弱，邪犯機體，病進而衰，多為肺痿[7]；從病性論，機體內病毒載量過高者屬于肺痹，病毒載量低者屬肺痿。然若將上述論點整合論之，卻有矛盾之處。故筆者綜合各角度、因素，以輕重主次分之，結合臨床經驗，得出無論新發、舊發，機體內病毒載量高而實象明顯者歸為肺痹，抗原、核酸轉陰后虛證為主者屬于肺痿。

1.1 肺痹——疫毒犯肺，痰瘀熱毒膠結 新型冠狀病毒屬“疫毒”范疇，《溫熱論》[8]中提到：“溫邪上受，首先犯肺”，因肺為嬌臟，居于上焦，為臟腑之華蓋，又上通鼻竅，外合皮毛，故時行疫毒從口鼻黏膜而入，邪正相爭，營衛失和發而為熱，熱舍于肺則灼津煉痰，肺金受困，肺氣不利而見咳喘。盧緒香等[9]認為，臟腑失衡非一日之變，本病起病隱匿，多為熱性之肺毒伏藏，新感引動伏邪，兩者相觸而發，與痰、瘀共同貫穿疾病全過程?！盁嵋蚨旧円蚨酒稹保叨玖鞲Z，氣絡失調，血絡失榮。熱毒掩蔽肺氣，凝塞營血，煉津為痰，滯血為瘀，痰瘀膠結，氣血失暢，日久生變。

1.2 肺痿——虛亦兼實，肺腎氣陰兩虛 痰瘀熱毒久結，咳嗽常作，邪之不去，由表入里，傷及氣陰。肺氣久耗，由氣及血。血行于肺，若肺氣不能推動血液運行，血運受阻，瘀塞肺絡，氣血關系紊亂，則加重肺臟功能受損[10-11]。且“肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，肺虛日久，母病及子，累及于腎，腎納氣不足則見動輒喘促。陰傷津虧則見唇口干燥、咳吐濁唾涎沫。肺失濡養，肺葉焦萎不用，氣虛津虧，脈絡失養，滯而留瘀，痹阻肺絡。然肺氣虛損易可累及他臟，虛亦致實，痰熱易釀，血脈瘀澀，濁毒稽留，復傷肺氣。

2 治則治法

醫家或從血治，或從氣治，其根本目的都是調整機體內外平衡，然本病病機錯綜，病程復雜，故若一味以“活血化瘀”或“益氣養陰”為原則恐延誤病情。治療之法當結合病因、病程、病性、病勢，氣血并調，兼顧清熱、解毒、化痰、養陰。

2.1 肺痹——清肺解毒，活血行氣“毒”為本病發病之始、復發之源，故降低機體內病毒載量為第一要義；“熱”為本病進展之引、耗氣傷陰之激發因素，故清熱之法亦不能免。臨床研究已證實，金銀花、黃芩、柴胡、連翹、麻黃、廣藿香等諸多清熱、發散類藥物具有抗炎、免疫調節之功效，從而發揮抗病毒的作用[12]。清肺排毒湯中大量運用了清熱、發散的藥物，對于臨床抗新型冠狀病毒之效果頗佳。

“痰”與“瘀”為本病之標。而欲化痰，必先行氣，故臨床處方用藥常用行氣藥物助化痰濁濕飲。辛者能散能行，苦者能降能斂，故性辛、苦之半夏散中有斂，“能消痰涎……下肺氣”。有研究表明，生半夏不但能夠通過減少肌成纖維細胞表型標志物α-平滑肌肌動蛋白的表達來抑制病理性細胞分化，還能減少肺間質中膠原的過度沉積[13]。而許多活血類藥物能夠幫助改善機體微循環，減少過敏介質，從而緩解支氣管痙攣、促進炎癥吸收，改善肺泡內血氣交換，糾正缺氧狀態[14]。如具有補血活血之功效的當歸能減緩膠原沉積的速度，其有效成分阿魏酸兼具抗脂質過氧化與抗自由基作用，有助于抑制炎性損傷、減少機體肺纖維化損傷程度[15]。

中藥復方如清絡飲以清熱解毒，化痰通絡為義，選用黃芩以瀉熱解毒，桑白皮、瓜蔞實、半夏、桔梗、橘絡化痰行氣，又加水蛭、地龍活血化瘀通絡，再用茯苓化痰除濕、麥冬養陰生津、甘草調和諸藥，對于糾正機體內部輔助性T 細胞1/輔助性T 細胞2 細胞因子失衡狀態、改善低氧血癥有著良好效果[16]。

2.2 肺痿——益氣活血養陰，兼清余毒 “氣”與“陰”為本病顧養之根本。新型冠狀病毒感染患者在熱退、機體病毒載量下降后往往呈現乏力疲倦、口干津虧等一派氣陰兩虛之象。洪素蘭教授認為，肺間質纖維化患者平素即為氣虛陰損體質，故此類患者氣陰之虧損遠超常人[17]。臨床上常用補養氣陰之品治療。

現代研究也證實，黃芪、黨參、太子參等益氣類藥物有助于減輕肺組織損傷、改善細胞免疫功能，拮抗腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-8 等致炎因子[18]。若與活血化瘀之品相配則更有助于調補肺氣，氣旺則血行，瘀去則絡通，從而改善患者呼吸功能。養陰藥則多選取麥冬、熟地黃等。熟地黃能有效抑制人肺泡上皮細胞上皮間質轉化，從而發揮抗纖維化作用[18]。廖鋼等[19]以益氣養陰類中藥組方治療肺纖維化，在改善患者肺功能指標、提高患者運動耐量等方面效果顯著。國內有研究團隊以補氣滋陰、化痰通絡為法，針對養肺通絡方輔助治療新型冠狀病毒感染后肺纖維化的治療效果進行了一項回顧性分析，結果顯示該方在降低患者血清轉化生長因子-β1 表達水平等多項檢測指標方面效果良好[20]。亦有醫家從“瘀阻肺絡”病機角度出發，通過益氣宣痹、活血通絡之法治療新型冠狀病毒感染后肺纖維化傾向，并在臨床實踐中取得了良好療效[21]。

3 醫案舉隅

王某某，男，76 歲，3 年前外院胸部CT 提示肺間質改變，1 年余前查肺功能提示，舒張前輕度混合性通氣功能障礙，彌散量中度減少，支氣管舒張試驗陰性，考慮合并慢性阻塞性肺疾病，此后開始規律使用氟替美維吸入制劑，因經濟負擔問題暫未使用抗纖維化藥物治療，自訴病情控制尚穩定，無明顯不適癥狀。2023 年2 月22 日因“咳嗽咳痰伴活動后胸悶氣急近2 個月”至浙江中醫藥大學附屬第二醫院呼吸與危重學科門診就診。2022 年12 月下旬自測新型冠狀病毒抗原試劑陽性，抗原轉陰后感咳嗽頻多，伴咳白痰，活動后胸悶氣急明顯。近2 個月來以上癥狀持續無緩解，遂來院就診。刻下癥見：咳嗽頻多，呈陣發性，伴咳白痰，咳劇及活動后胸悶氣急明顯，胃納欠佳，睡眠一般，二便正常。舌暗紅苔薄，脈細弦。復查肺功能：舒張前輕度混合性通氣功能障礙，彌散功能中重度減少，支氣管舒張試驗陰性；胸部CT 提示：兩肺間質性肺炎，兩肺纖維增殖灶，兩側胸膜反應，縱隔內多發飽滿淋巴結。辨病為肺痿，辨證為肺腎不足，氣陰兩虛。囑繼續使用吸入制劑，方擬“芪冬活血飲”加減：黃芪20 g，麥冬10 g，虎杖15 g，熟大黃9 g，酒當歸15 g，山萸肉10 g，太子參15 g，桔梗、前胡各9 g，蜜麻黃6 g，焦六曲、炒白芍各12 g，蘆根、炒薏苡仁各15 g，郁金10 g，白術12 g，防風6 g。14 劑，水煎服。后轉方14 劑。2022 年4 月4 日復診：活動后氣急情況較前好轉，咳嗽時作，頻次較前稍有下降，咳痰較前減少。納寐尚可，大便秘結，小便正常。舌紅苔薄，脈細弦。囑繼續使用吸入制劑，中藥處方調整如下：黃芪減量至15 g，改生大黃5 g，去前胡、焦六曲、郁金、防風，蜜麻黃增量至9 g，白芍增量至15 g，加紅花6 g，生地黃、玄參各15 g。14 劑，水煎服。后轉方14 劑。

按：芪冬活血飲為王會仍教授經驗方，由黃芪、麥冬、虎杖、當歸和大黃組成，其以清熱解毒，益氣活血養陰為法，在既往臨床研究中亦被證實具有抗炎、抗纖維化功效，在臨床治療肺間質纖維化方面療效顯著[22]。本例患者既往肺部已存在間質纖維化情況，又為“毒”所害，正氣之損害較常人更甚，故病進癥顯，病屬“肺痿”。就診之際抗原、核酸已轉陰，“毒”勢已衰，然余邪未盡，故見咳嗽頻多，伴咳白痰，故予虎杖、大黃清熱解毒，予麻黃、桔梗、前胡以宣肺止咳，化痰行氣；患者肺絡已傷，舌體暗紅，內有瘀血之礙，故予當歸活血養血，郁金行氣解郁以助活血化瘀；患者年逾八八，天癸竭而精少，氣陰虧甚，故予黃芪、太子參、薏苡仁、白術、防風等健脾補肺之品與白芍、萸肉、蘆根等滋陰之品相配；此外又以焦六曲消食健脾，以助復脾氣。藥后患者活動后氣急癥狀較前好轉，黃芪減量至15 g，去防風；咳嗽時作，故麻黃增至9 g 以強宣肺止咳之力，肺氣得宣則痰自出，故去前胡；大便秘結，此為陰液虧少之象，故在原方基礎上改清熱解毒之力更甚的生大黃5 g，以助通大便，白芍增至15 g，增地黃、玄參兩味藥，意在增強養陰生津之力；本方益氣之力較前弱，故去郁金，恐行氣之力過猛而傷正，改紅花6 g；胃納較前好轉，暫去焦六曲。后續觀之，依其病勢、癥狀續調之。

4 小結與展望

中醫藥在治療新型冠狀病毒感染以及延緩肺纖維化進程方面均有卓越療效，在有效平衡機體內環境穩定、改善不適癥狀同時，治療費用亦相對低廉，具有不可替代的優勢[23]。針對新型冠狀病毒感染后肺纖維化的中醫規范化診治方案，結合各醫家觀點，其診治當綜合考量，審慎辨證，從氣血出發，去熱、毒、痰、瘀、虛等，以解患者發作之標，固未傷之本。然而臨床上此法雖多有奏效，但目前仍缺乏大樣本多中心對照研究，其具體作用機制亦待進一步探索。