從“實則陽明，虛則太陰”論治卵巢儲備功能減退

龔思琦，王翠霞

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧沈陽 110032

卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）指的是育齡婦女因為卵母細胞的數量減少和（或）質量降低，造成卵巢功能不足，進而導致女性生育能力的降低。在臨床上，多會出現月經頻發或稀發、經量時多時少、不孕等癥狀[1]。近年來，DOR在臨床上的患病率逐年增高，并有向年輕群體發展的趨勢。如果不加以治療，該病可在1～6年發展為卵巢早衰[2]。目前，DOR的發病原因及機制尚不明確，主要與遺傳因素、免疫因素和醫源性因素等[3]。此病在影響女性生育能力的同時，隨著病情的發展，心血管疾病和骨質疏松癥的患病率也隨之升高，同時伴隨著明顯的認知功能的下降，嚴重影響患者生活質量，因此針對DOR的早期診治至關重要。西醫治療本病多采用激素補充療法，但臨床研究表明，長期服用激素會加重肝腎的負荷，增加發生乳腺癌、子宮內膜癌的風險[4]，DOR屬婦科疑難雜癥，中醫治療以辨證論治為主，在調節機體整體平衡的同時緩解其伴隨癥狀，療效較好且不良反應少，具有相對突出的治療優勢，具有廣闊的發展前景[5]。有報告表明部分中成藥對改善卵巢功能減退患者的卵巢儲備指標有一定的作用[6]。在傳統的醫學典籍中，并沒有關于DOR的相關疾病的記載，以該病的臨床表現為依據，對其癥狀的論述主要集中在月經先期、月經后期、月經過少、閉經、不孕等章節中[7]。中醫學認為，月經病發生的本質不外乎陰陽失衡，臟腑功能失常，沖任氣血失和。結合古代及現代醫家對于此病的研究，可見本病與先天稟賦不足，后天情志不暢，以及外感淫邪密切相關，從而導致經水失調，閉經甚或不孕[8]。月經是女性生理特點的核心，“女子以經調無病”，因此臨床上治療婦女疾病多以調經為先。《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……先天天癸始父母，后天精血水谷生”。腎藏精，既有來自于父母的先天之精，也有來自于脾胃的后天之精，唯有脾胃運化足夠的水谷精華，才能將其輸送到腎臟，使腎精得以源源不斷地補充。因此，只有脾胃陽明津氣血液充足，才能夠使腎精充分發揮作用，精血化生之源不竭，則天癸不竭，沖任氣血充盛，在全身臟腑、氣血的協調作用下，使胞宮藏瀉有時，來保證女性生殖功能處于正常的生理狀態。中醫辨證認為DOR主要由于虛實兩端引起[9]。《內經》曰“陽道實，陰道虛”，清代醫家柯韻柏在此基礎上，提出“實則陽明、虛則太陰”的經典論述，這是對歷代醫家對陽明和太陰病變規律認識的一種高度概括和總結。本文圍繞“實則陽明、虛則太陰”的觀點，對DOR的基本病機及論治進行論述。

“實則陽明，虛則太陰”的內涵

“實則陽明，虛則太陰”，指的是與這兩個經脈相應的臟腑，即陽明的胃和大腸，太陰的脾和肺，這里的“陽明”和“太陰”主要是指胃和脾；“實”“虛”則反應了各自的臨床性質。生理狀態下，胃主受納腐熟水谷，喜潤而惡燥，以津液為本，以降為順；脾主運化水谷精微，喜燥而惡濕，以陽氣為用，以升為健。脾胃為人體氣化、氣機升降的樞紐，食物在胃中消化，經陽明燥土的消化，傳至脾臟，太陰脾土運化水谷，散布精微，納運相濟，燥濕相成，使機體處于氣血津液協調的平衡狀態，二者燥濕互濟，一升一降，則氣機調和。如《內經》云：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陰之上，濕氣治之，中見陽明。”在病理狀態下，胃受納、腐熟功能失常，可能會導致胃失和降、胃氣上逆，進而導致有形之物在胃腸中滯留，從而出現“邪氣盛則實”的病理變化。而脾病多表現為運化功能失常、水谷津液代謝障礙、氣血化源不足等一派虛象；如果寒濕、濕熱之邪困阻中焦，并且侵入到脾臟，也會導致脾失健運。除此之外，久病也會導致脾不能正常運轉，出現脾虛證。脾為臟，藏精氣而不瀉，故滿而不能實，胃為腑，傳化物而不藏，故實而不能滿，也正是因為臟腑的這種生理特點，決定了陽明胃病實者居多，太陰脾病則多為虛證。

脾胃與月經的關系

人體生命活動所需的血液、津液等營養物質的產生，均離不開脾胃的運化，故稱脾胃為“后天之本”和“氣血生化之源”，如《醫宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》云：“一有此身，必資谷氣。谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾。”《素問·玉機真臟論篇》曰：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也。”女性生殖功能的發育和成熟，除了腎臟和天癸以外，還需要脾胃的支持。女性的腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸是婦女月經以及胎孕的關鍵，腎與胞宮相系，為氣血之根，腎氣盛月事以時下，腎氣衰則地道不通。腎決定著女性卵巢生理功能的實現，而腎氣的充盛離不開后天脾胃的滋養，腎精充盛，是卵泡發育的基礎，腎虛則無養，導致卵泡發育遲緩，甚至畸形[10]。女子以沖任為本，沖為血海，多與陽明交匯，任主胞胎，與太陰相連，可見脾胃與月經之間有著密不可分的關系。血液是女子月經的基礎物質，主要由中焦所化生。脾胃功能強大，氣血生化有源，才可以為月經提供必要的物質基礎，如《女科經綸》云：“婦人經水與乳，俱由脾胃所生。”可見脾胃與月經的產生有著密不可分的關系。胃中水谷充盛，脾氣健運，氣血化源充足，沖任氣血盛足，經血適時而下[11]，若脾胃功能失常，沖脈氣血不暢，則可導致月經失調。《諸病源候論》曰：“腸中鳴，則月事不來，病本于胃。”意指脾胃運化失職是造成月經停閉的主要原因。女性月經病與多臟腑有關，而全身各臟腑全依賴于后天脾胃的濡養，因此脾胃功能尤為重要。

病機分析

1 陽明燥熱，經血不調

邪入陽明，多從燥化，如《傷寒論》180條“陽明之為病，胃家實是也”，邪熱與胃腸中有形之物互結，停滯胃腸，造成腑氣不通的陽明腑實證。隨著社會的發展，生活節奏的加快和飲食結構的變化，現代女性多飲食偏嗜，喜食辛辣肥甘之品，日久便打破了人體陰陽的平衡，加上多食而好逸，導致受納漸多，胃熱蘊結，《素問·宣明五氣篇》：“胃本多氣多血，其火最盛”，氣血有余，積熱化火，脾胃運化失職，胃火上炎，迫血妄行，積熱內蘊，化燥傷津，則多見胃火熾熱之象；大腸者，變化出焉，傳導之官，起著傳導糟粕的重要作用，陽明胃腸燥結，臟腑之氣不通，一方面胃氣不降，失于通降，胃腐失職，氣血生化無源；另一方面，大腸傳化失職，糟粕不能及時排出，停滯于腸腑，釀生濁毒，氣血生化之源以及傳導之官的功能的失常必然會導致人體代謝紊亂。如果便秘持續存在，腸道內的細菌就會侵害其鄰近器官，因為子宮和輸卵管都有漿膜層保護，但是卵巢卻沒有，由于血液供應充足，所以更容易被濁毒所影響，長此以往就會對卵巢的功能造成影響，從而造成卵巢功能的降低[12]。

2 肝郁犯胃，沖任不暢

女子以肝為先天，女性月經的規律來潮和按時排卵，是肝氣疏泄與腎氣閉藏相互協調的結果，在這些過程中，肝氣疏泄尤其重要。情志不遂、思慮過度也會引起脾胃升降失常[13]。肝藏血，主疏泄，具有儲藏血液和調節情志的作用。肝氣調達，血脈流通；肝氣抑郁，則不能正常行血，沖脈不盛，任脈不通，胞宮便無法保持正常的生理活動。情志致病是中醫病因學重要理論之一，若情志過極或長期情志不舒，就會引起氣血、經絡、臟腑發生改變。抑郁傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，引起脾胃功能失調，后天氣血無源，沖任得不到滋養，胞宮細胞脈絡失養，則腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸線不能保持其正常的生理機能，進而造成沖任失調，卵巢儲備功能減退。《黃帝內經》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血。”有余于氣就是指女子最易為情志所傷，進而導致肝氣郁滯，肝氣橫逆犯胃，影響脾胃的運化功能，使脾胃的正常生理功能發生障礙，以致氣血失調，沖任不能相資，則胞宮脈絡失養，無法為胞宮提供行經、胎孕的物質基礎。

3 脾腎兩虛，血海不充

女性生殖機能的盛衰與卵巢生理功能的實現有著密不可分的關系[14]，卵巢機能障礙與脾腎兩虛有很大的聯系。腎為先天之本，主宰著天癸的至與竭，與人體生殖器官的發育、性機能的成熟與維持等密切相關[15]。脾胃為后天之本、氣血生化之源，化生水谷精微以充養臟腑，腎中精氣也依賴于脾所運化水谷精微的充養才能充盛。《傅青主女科》謂：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。武權生[16]認為本病的主要病機在于脾胃虛弱、腎虛精虧，因卵泡屬“血”，與精血同出一源，脾為后天之本，主化生氣血，腎為先天之本，主藏精，精生血。《醫經原旨》云：“然水谷在胃，命門在腎。以精氣言，則腎精之化因于胃；以火土言，則土中陽氣根于命門。”從脾腎著手，先天滋后天，后天助先天，脾腎互資互助，使水谷精微更為充實，精血互生，腎精充盈，太沖脈盛，血海滿則月事以時下，進而使卵巢儲備功能得以改善[17]。如果腎精不足、脾失健運，則無精化血、沖任失養，血海不能盈滿就會導致月經量減少、閉經、不孕不育。另外，脾腎兩虛還可引起痰凝、血瘀等其他病變，從而導致卵巢功能的下降。

4 脾失健運，痰濁內生

脾喜燥惡濕，脾氣健運，則運化水飲功能正常，脾氣虛弱、運化失調則導致濕邪阻滯經絡。朱震亨言：“若是肥盛婦人……經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”且“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窩囊。”《女科切要》：“肥白婦人，經閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故。”百病多由痰作祟，痰濕是婦科疾病的多發因素之一。如《諸病源候論》言：“腸中鳴，則月事不來，病本于胃”“百病中多有兼痰者”“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。脾胃運化不利、氣機升降失常、三焦輸布失暢皆可致痰濕為患。脾失健運，運化失司，痰濕內盛，導致氣機郁滯，痰阻胞宮，沖任不暢，經血不能按時來潮。脾虛致津停，生痰核，則累及卵巢，致其形態結構及功能產生異變。若素體脾胃虛弱，或飲食失于節制，脾之運化功能減弱，升降失調，失于轉輸布散，水液蓄積于體內，聚濕為痰，痰濕阻塞胞宮，損及沖任諸經，影響卵巢儲備功能，可致月經后期、閉經、不孕。

治療方法

1 清熱潤腸，涼血調經

《素問·痿論篇》：“陽明者，五臟六腑之海也……沖脈者，經脈之海，主滲溪谷，與陽明合于宗筋……會于氣街，而陽明為之長。”意指治療陽明就是治療沖脈[18]。《醫宗金鑒》指出“陽明者，多氣多血，若醇飲肥厚，炙煿過用，濕熱壅于胃腑……治宜清胃。”胃與腸相連，胃有腐熟之物，腸有糟粕之濁，火旺于中焦，有形濁邪與火相結，不是純用寒涼之品就能起到作用的，必須用苦寒清瀉之劑來清除胃腸里的燥熱。可在調經藥的基礎上加黃連以清陽明胃熱，火麻仁以潤腸通便給熱邪出路，或伍用大黃、蘆薈、芒硝、番瀉葉等，使陽明胃熱去腑氣通，清潤并通從而沖任調，月經如期而至。飲食水谷經過脾胃運化傳輸后，形成糟粕，下注大腸，這些糟粕中含有大量毒素，只有及時排便，出納正常，才可以為卵巢功能的正常發揮提供足夠的營養，并減少影響卵巢生理功能的有毒物質，從而達到保護卵巢功能的目的。

2 舒肝清胃，涼血調經

現代女性對自己的要求在持續提升，她們在社會生活的各個領域中發揮的作用也越來越大，同時也給自己帶來了壓力，因此肝郁已經成為現代女性的一種普遍體質。流行病學研究發現，長時間處于消極的情緒狀態，會對下丘腦-垂體-卵巢軸等造成不利影響，從而對女性正常的生殖內分泌功能造成影響，導致排卵功能異常[19]。抑郁傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，引起脾胃功能失調，后天氣血乏源，沖任失養，胞宮絡脈得不到滋養，使腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸不能保持其正常的生理機能，從而引起卵巢儲備機能低下。臨床上可用柴胡、黃芩、焦梔子等藥平抑肝陽，配少許月季花、郁金等疏肝解郁，伍以咸寒涼血之品，如牡丹皮、梔子、赤芍等，方可達到清瀉肝火、涼血調經的目的。滕秀香[20]在治療卵巢儲備功能方面注重疏肝解郁，在滋腎的基礎上佐柴胡、郁金、合歡皮等疏肝藥。同時可加用清胃散或伍石膏、知母等以清胃火。在治療期間，除了應用疏肝清胃的藥物外，還要指導病人改變不良的生活習慣，幫助病人調整自己的心態，減少消極的情緒。劉雁峰[21]基于“腎虛肝郁”的病機理論，以補腎疏肝法為基本治法，兼活血解郁，治療DOR療效顯著，可有效提高卵巢功能。

3 補腎健脾，養血調沖

在女性的腎-天癸-沖任-胞宮生育軸上，腎臟起著主導作用，腎精是“天癸之源”“氣血之根”“沖任之本”，與胞宮相系、與腦髓相通，對于婦女正常行經和妊娠都有很重要的作用。脾為后天之本，氣血生化之源。腎陽不足，脾陽亦失溫煦，脾腎虧虛，則先后天化源不足。如《傅青主女科》載：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”脾為后天之本，是氣血生化之源，而經血是月經的物質基礎，所以月經的正常與否，與脾和腎的功能有很大的關系，故補腎健脾是調經的根本。卵巢形態中空，功能上儲藏優勢卵泡并排出卵子，具有藏泄雙重功能，應屬奇恒之腑[22]。當卵巢功能下降或衰退時，難以通過先天之精來補養，此時便可通過補益后天脾胃，生成氣血津液，使之補充先天之精來補益卵巢。臨床上常用女貞子、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、黃精、黨參、白術、黃芪等藥以補腎健脾養血益氣。現代研究表明，補腎健脾中藥同時具有益氣養血的功效，可以充分的滋養卵泡，顯著降低促卵泡激素水平，增加優質卵母細胞和胚胎的數量，從而使臨床妊娠率明顯提高[23]，史云等[24]采用滋腎育胎丸治療脾腎虛弱型DOR患者20例，總有效率為90%，且有4例妊娠。滕秀香等[25]采用健脾補腎活血方治療脾腎陽虛型卵巢早衰患者，可有效降低患者血清FSH值，治療效果明顯優于西藥對照組。

4 燥濕化痰，健脾調經

胞宮由充足的氣血來提供營養，而脾胃在人體的生理活動和病理機制中發揮著至關重要的作用。李淑萍[26]認為DOR與脾胃虧虛關系密切，對DOR采取“脾腎補血”“化痰活血”等治法，取得了較好的效果。正如《景岳全書》言：“調經之要，貴在補脾胃以益血之源。”脾虛無力運化水濕則痰飲內生，壅滯于沖任，導致胞宮藏瀉失常，而脾腎兩臟存在著“先天生后天，后天養先天”的關系，如《傅青主女科》曰：“補后天之脾，正所以補先天之腎也。耿紅玲[27]以香砂六君子為基礎，取枳殼行胃腸之氣，去除胃腸濕氣；焦三仙健脾開胃兼活血；加當歸、雞血藤以養血活血通絡。若為脾虛夾濕，可加以山藥、薏苡仁、白扁豆等藥健脾化濕。在臨床研究中發現，補腎健脾燥濕可以對DOR患者的性激素水平和基礎竇卵泡數產生明顯的效果，并可進一步提升體外授精-胚胎移植的胚胎植入及臨床妊娠率[28]。馮桂玲等[29]采用補腎健脾方對免疫卵巢功能下降的小鼠進行干預，結果顯示，大劑量補腎健脾方可顯著降低小鼠的血清促性腺激素和尿促卵泡素水平，提高雌二醇水平，改善卵巢質量、卵母細胞數量和卵子質量。治療除了以健脾和胃、祛濕化瘀為主，同時也需要囑患者重視調整日常生活習慣，飲食有度，勞逸結合，使濕濁得化，瘀血得行，沖任得通，經孕正常。

結語

早期干預和治療此病對提高女性的生育能力和改善其生活質量具有重大的意義。中醫辨證認為DOR主要由于虛實兩端引起[30]，以多臟腑功能失調并見。有研究表明，中醫藥治療可明顯改善DOR的臨床癥狀及激素水平，延緩卵巢衰老[31]。清代醫家柯韻柏根據《內經》“陽道虛，陰道虛”的理論，提出了“實則陽明，虛則太陰”的經典論述。在此基礎上，筆者擬從陽明、太陰相應的臟腑入手，探討其與DOR之間的聯系，因人而異，辨證治療，注重心理指導，輔以食療和養生，力求為該病的防治提供新的思路。