談勇治療卵巢功能低下相關性疾病經驗探析*

張孟瑜，談勇

南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇南京 210029

談勇教授，江蘇省名中醫，岐黃學者，國家中醫藥局重點學科中醫婦科學科帶頭人，從事中醫臨床、教學、科研40余年，繼承國醫大師夏桂成教授學術思想，將中醫與現代生殖技術相結合，在應對婦科復雜疑難病有著豐富的治療經驗，尤擅于中西醫結合治療卵巢功能低下性相關性疾病。

卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）：是指卵巢內卵母細胞的數量減少和（或）質量下降，導致卵巢功能不足，引起生育力下降，同時伴有抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平降低、竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）減少、基礎卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）水平升高[1]。早發性卵巢功能不全（Premature Ovarian Insufficiency，POI）：是指女性在40歲以前出現卵巢功能減退，主要表現為月經異常（閉經、月經稀發或頻發）、促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L）、雌激素水平波動性下降[2-3]。卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）：是指女性40歲以前出現閉經、促性腺激素水平升高（FSH>40 U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的圍絕經期癥狀，是POI 的終末階段[4-5]。DOR、POI、POF為主要的卵巢功能低下性疾病，此三者分別代表了卵巢功能減退進行性發展的三個階段，乃動態演變的過程。

《素問·陰陽應象大論篇》云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”[6]，指出常人四十歲以后腎中陰氣衰半，機體功能減退。中醫學尚無卵巢功能低下相對應之病名，但結合其臨床表現，可將本類疾病歸于“血枯”“經水早斷”“絕經前后諸證”“不孕癥”等范疇。談勇教授認為該類疾病主要病機在于腎中陰陽失調。腎藏精，主生殖，腎精的充盛與月經的盈滿及子宮的孕育關系密切。且該類患者往往心火偏旺，又影響到脾胃的失和。談勇教授臨床上采用滋陰補陽方序貫療法，同時培補脾腎，結合女性生殖內分泌系統，重視心（腦）-腎-肝脾-子宮軸，辨證施治，配合激素補充治療、針刺、膏方等綜合治療。現將談師臨床診療卵巢功能低下性疾病之經驗介紹如下。

滋陰補陽，重在經后

《素問·上古天真論篇》曰“女子七歲，腎氣盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”[7]，強調腎在女性生殖系統的主導性地位。談勇教授認為卵巢功能低下性疾病的主要病機為腎中陰陽失和，氣血流轉不暢，轉化失利。臨床診治時發現輕者，卵泡發育數目少，質量差，影響孕育；中、重者較為難治，基于心（腦）-腎-肝脾-子宮軸學說，從心腦論治，尚有一定的效果。

談勇教授在國醫大師夏桂成教授七期理論的基礎上，結合現代醫學中女性生殖內分泌激素的調控理論和臨床實際應用，簡化用藥分期，創立了滋陰補陽方序貫療法[8]，以變理陰陽。其中滋陰方由山萸肉、菟絲子、當歸、白芍、紫河車組成，功效滋陰養血，補腎填精，在經后卵泡期助陰長達“重陰”，促進卵泡發育。補陽方由巴戟天、淫羊藿、續斷、黨參、懷山藥組成，功效補腎溫陽，養血理氣，于經前黃體期服用健黃助孕。臨床上治療卵巢功能低下相關性疾病常予滋陰補陽方序貫治療，燮理腎中陰陽。

談勇教授認為，卵巢功能低下患者卵泡發育緩慢或停滯，經后期較長甚則長期處于經后期，癸水不足，難以重陰轉陽進入經前期，故治療重在經后期，常予滋陰方。若性激素及超聲提示卵泡順利排出或聯合孕激素治療則提示進入經前期，經前期陽長至重，運動形式呈上升狀，并維持在重陽狀態。故常予補陽方加減，助陽佐以理氣，常合越鞠丸，以健黃體，助孕卵著床。

經后期乃月經周期的滌訕階段，依賴血、陰、精的生理變化，分為初中末三期。經后初期為陰長的開始階段，陰分水平較低，運動形式“靜、慢”，治療上以滋陰為主，填陰保精，常取歸芍地黃湯，陰虛程度較重者，可加入炙龜甲、炙鱉甲等，二者可補養奇經，填補血海，血中養陰，為首選之品。心肝火旺者可適當加入清瀉肝火之品；睡眠障礙者加入酸棗仁、合歡皮、遠志等安神之品。經后中期陰長運動可波動至中等水平，運動形式“稍靜、慢、稍動”，進入陰長陽消階段，調治以滋陰養水，佐以助陽，適當加入巴戟天、川續斷、菟絲子、肉蓯蓉等取陽中求陰之意。經后末期陰長漸至重陰，為經間排卵期之過渡期，其運動形式為“動，有上升”，調治以滋陰助陽、陰陽并調，方藥選用加減補天五子種玉丹，適當加入當歸、川芎等活血上升之品，以助順利進入排卵期。

脾腎同治，先后互資

談勇教授認為卵巢功能低下患者往往先天之本不足或素體耗傷過多，若單純予以補腎治療，部分患者臨床效果較差，此時需兼顧脾胃功能，倡導以后天之氣血滋養先天之精。《神農本草經疏》[9]言：“勞傷則陽氣下陷，入于陰分，東垣謂陽實陰虛”。脾胃為后天之本，腎為先天之根，腎藏精，是生命之本源，腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養，才能不斷充盈和成熟，而脾胃轉化水谷精微，則必須借助于腎陽的溫煦，二者相互促進、相輔相成。若脾腎之陽虧損，易出現形寒肢冷、脘腹冷痛、泄瀉清谷，男子陽痿早泄、女子宮寒不孕等癥狀。臨證亦隨證加減，若脾氣虛氣短乏力者，配伍炒白術、黨參、甘草等補脾益氣之品；脾虛夾濕者配伍茯苓、炒薏仁、砂仁、白扁豆等健脾化濕之品；脾虛納呆食少者，配伍焦楂曲、炒谷芽、制雞金等健脾消食之品；脾胃功能較差，腹瀉明顯者，予參苓白術散加減。

談師臨證治療卵巢功能低下患者，始終顧護脾胃以培其本。膏方乃中醫藥之特色制劑，藥性溫和、作用持久[10]，對于卵巢功能低下患者的長期調治方面又有其獨特優勢，且經過臨床證實具有較好的療效。冬主藏，尤宜養精蓄銳，補虛扶正，冬季乃服用膏方的最佳時期，談師臨床常予辨證論治補腎健脾膏方一劑，常用黨參、麩炒白術、麩炒山藥、麩炒薏苡仁、茯苓、炒芡實健脾胃、滲水濕、助運化；酒黃精、菟絲子、杜仲、槲寄生、川斷、淫羊藿補脾益腎；配伍陳皮、紫蘇梗、煨木香、砂仁等理氣健脾之品，另予東阿阿膠、鹿角膠、龜甲膠收膏，并佐以紅棗、核桃仁、黑芝麻、冰糖等輔料。早晚各一湯匙，宜空腹溫開水送服。李慧芳等人認為補腎健脾膏方其中部分中藥具有類雌激素樣的雙向調節作用，能夠有效促進卵巢功能的改善，延緩衰老進程[11]。

重視心腦，心腎交和

根據長期臨床觀察發現，卵巢功能低下患者常伴有心火旺盛，甚則陰虛火旺之癥狀。國醫大師夏桂成教授提出“心不寧則腎不實”理論[12]，談勇教授繼承夏老心腦-腎-子宮軸學術思想，臨床治療重視心腦的作用，常用清心之法，創制清心滋腎湯、養陰清心湯、清心健脾湯等。談師認為心腦在生殖軸的作用與現代生殖內分泌軸中所講下丘腦、垂體相類似，心乃君主之官，主神明，主血脈，為五臟六腑之大主，腦為元神之府，主宰一身之血脈，子宮為奇恒之府，亦藏亦瀉，借胞脈胞絡與心腎相連，形成了心腎子宮之間的緊密關系。水火既濟，腎水上濟心火，使心火不亢，心神寧謐，心主血行，溉于百脈，心為五臟六腑之大主，管轄全體，因此經后期陰長陽消運動必須建立在心腎交濟前提下，反之則心火偏旺，或者肝火上亢，心肝之火相煽或陰虛火旺，反過來影響心腎交和，影響陰陽之平衡，且耗竭陰精，不利于經后期的陰長運動。甚或陰虛及陽，久而陽衰，兩者病情發展終至卵巢功能低下之終末階段-POF。

臨床觀察DOR患者一般心火較輕，表現為舌尖紅、多夢、輕度焦慮失眠，常在滋陰補陽方序貫的基礎上增予鉤藤、蓮子心、黃連等清心之品；POI患者心火較重，表現為舌尖紅、入睡困難、多夢易醒、煩躁焦慮明顯，在上述治療效果不顯后，可進一步辨證論治，予清心健脾湯、清心滋腎湯加減治療；POF患者心火明顯甚則出現陰虛火旺，表現為舌紅，潮熱盜汗，徹夜難眠，煩躁焦慮顯著，可予養陰清心湯或三甲復脈湯等重鎮安神之品治療。

激素補充，中西并舉

對于卵巢功能低下患者，排除腫瘤相關風險，根據DOR、POI、POF患者基礎雌激素水平，自月經周期第2～5天起予芬嗎通（1/10mg或2/10mg）激素補充治療，模擬人體正常生理周期生殖節律，調整月經周期，促進卵泡生長。對于卵巢功能嚴重衰退，長期治療而療效不顯者，排除腫瘤相關風險，可添加生長激素（Human Growth Hormone，GH）治療，根據患者基礎性激素水平，予GH 2～3IU每日，皮下注射。有研究表明，GH通過刺激IGF-1分泌，促進細胞增殖，調節機體代謝，可間接影響生殖內分泌系統[13]。崔淳等人研究發現GH可刺激患者卵泡生長，增強卵巢排卵功能，并提高卵母細胞質量，從而提高患者胚胎著床率和臨床妊娠率[14]。

一般認為脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）與人體衰老有關，隨著年輕的增長，DHEA分泌減少。劉瑾團隊認為DHEA與卵巢功能有著更為密切的關系。研究已經證實DHEA可降低流產率、減少胚胎非整倍體性，改善卵巢功能，提高妊娠率[15]。臨床可根據患者體內雄激素水平，較低者可予弱雄激素制劑DHEA補充治療，雄激素水平過高者則不宜服用。

對于有迫切生育需求的卵巢功能低下患者，建議應在患者基礎性激素水平接近正常時采取積極的措施，選取合適的超促排卵方案進行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）治療。在IVF-ET周期，對于卵巢功能低下患者，需評估患者卵巢功能后，結合患者實際情況制定個性化方案，臨床常用微刺激方案。談勇教授團隊發現在IVF-ET前及治療過程中使用滋陰補陽方序貫法能顯著增加子宮內膜厚度，改善子宮內膜容受性，提高卵子質量，增加優質胚胎數，從而提高臨床妊娠率[16-17]。若部分患者在激素補充治療過程中監測到優勢卵泡發育，在輸卵管通暢的前提下，應積極把握時機，誘導排卵，并指導同房試孕。

見微知著，未病先防

從卵巢儲備功能低下到終末階段的POF的發展，是卵巢功能衰退之動態演變的過程，早期DOR患者及POI患者隱匿期，可無明顯的臨床表現，僅體現在生育能力的下降，而月經之期、量尚規律，FSH 亦可在正常范圍內。對于此類患者，談勇教授認為應詳細詢問家族史，判斷是否為先天稟賦不足或其他遺傳因素、宮腔手術史、既往腮腺炎及結核病史、不良生活習慣，如飲酒、熬夜、抽煙等、勞倦過度、低體重、過度減肥、既往流產次數、過度運動、既往流產次數、環境污染等，應盡早通過檢查基礎性激素水平、AMH、以及三維儲備B超來評估卵巢功能，重視中醫“治未病”理念[18]，從而做到早發現、早干預、早治療，先安未受邪之地，防止疾病進展，從而避免發展為POF的終末階段。此外，若B超監測到優勢卵泡，應囑托患者抓住時機，及早試孕。臨床上可通過中成藥（烏鱉返春口服液、坤泰膠囊等）、膏方、針刺、艾灸、穴位貼敷、耳穴貼、穴位電刺激等治療手段，有實驗表明電針預刺激能夠有效改善卵巢功能[19]。再結合白藜蘆醇、輔酶Q10、維生素D等改善卵巢功能，在疾病初始階段進行干預，見微知著，平衡陰陽，延緩卵巢功能的衰退進程。

談師認為，除了藥物治療，心理治療也同樣重要。當今社會，女性承受著家庭及社會的雙重壓力，臨床發現多數不孕癥患者，尤其是卵巢功能減退患者都伴隨著不同程度的焦慮情緒，多愁善感或精神緊繃狀態[20]，且不能保持規律的生活作息。所以患者就診時，醫者要做到耐心傾聽，仔細記錄，為患者答疑解惑，盡可能的解除患者疑慮，積極鼓勵增強患者自信心，往往事半功倍。正如特魯多醫生的墓志銘上所刻“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。臨床常予疏肝、清肝或柔肝之品，常用藥對為鉤藤、蓮子心。同時囑托患者保持規律的生活作息、充足的睡眠、適當有氧運動并合理飲食，積極地養護對臨床治療效果大有裨益。

病案舉隅

吳某，女，29歲，初診日期2021年9月20日。

患者以“結婚4年余未避孕未孕，月經量少2年”為主訴就診。現病史：患者2017年5月結婚，婚后夫婦同居，性生活正常，未避孕至今未孕。患者訴2年前開始出現月經量減少，約為平素1/2，伴經期縮短，情緒焦慮且睡眠質量欠佳；外院診斷為POI，予芬嗎通激素補充治療數周期，行B超監測均未見優勢卵泡排出。月經史：13歲初潮，5d/26～27d，量偏少，色黯，痛經（+），血塊（+），經前乳脹，經行便溏。Lmp：2021-9-06（人工周期），5日凈，量色質如常。婚育史：25歲結婚，0-0-0-0，配偶體健。既往：2020年12月外院輸卵管通暢造影示：左側輸卵管尚通暢，右側通而不暢。輔助檢查：基礎性激素檢測：促卵泡生成素（FSH）：25.7mIU/mL，抗苗勒氏管激素（AMH）：0.13ng/mL、雌二醇（E2）：35ng/mL、促黃體生成素（LH）：13.65mIU/mL。經陰道三維超聲示：子宮內膜：6mm，雙側卵巢儲備功能較差，雙側卵巢間質血流速明顯偏低，左側卵巢儲備：2枚，右側卵巢儲備：1枚。刻下：月經周期第15天，未見明顯帶下，夜寐多夢易醒，時有烘熱汗出，舌質紫暗，苔薄白，脈細。中醫診斷：不孕癥，證型：腎虛兼瘀證；治則：補腎溫陽化瘀；西醫診斷：繼發性不孕癥，POI。治療上按經前期論治，予談勇教授效方-補陽方[8]加減，處方：巴戟天、續斷、麩炒白術、廣木香、槲寄生各10g，黨參、煅紫石英、醋龜甲、炒菟絲子、酸棗仁各15g，炒白芍、鹽杜仲、茯苓各12g，14付，每日 1 劑，煎煮早晚分服。方中巴戟天補腎助陽，溫陽化瘀為君藥；續斷、炒菟絲子補益肝腎，共為臣藥，諸藥合用補陽助孕。另予江蘇省中醫院院內制劑烏鱉返春口服液益腎健脾、調理沖任。4盒，3次/d，每次10mL。囑患者經期第2～3天復診，復查基礎性激素。

9月29日二診。Lmp：9～27（撤P），MC：6～7d/26～27d。刻下：經周第3天，行經中，量極少，色暗轉紅，少許血塊，痛經隱隱。輔檢：當日基礎性激素示： FSH：19.15mIU/mL，AMH：0.28ng/ml，E2：41.3ng/mL，LH：9.65mIU/mL。當日B超示：內膜5.6mm，Lov：AFC：2枚，Rov：AFC：2枚。患者就診時正處經期，復查基礎性激素，FSH與AMH水平較前有所改善，治療上，按經后期論治，予談勇教授效方-滋陰方[8]加減，處方：炒白芍、菟絲子、炙鱉甲、麩炒山藥、墨旱蓮、焦六神曲各12g，紫河車、地骨皮、焦山楂、丹參、茯苓、木香、夏枯草、連翹各10g，炙甘草3g，7付，日1劑，煎煮早晚分服。方中白芍養血調經為君藥，菟絲子平補陰陽兼能益陰，補腎填精，紫河車溫腎補精、益氣養血為臣藥，諸藥合用滋陰養血。配合中成藥烏鱉返春口服液，囑患者規律作息，調暢情志。

11月3日三診。患者月經逾期未潮，冬主藏，尤宜養精蓄銳，補虛扶正。冬季乃服用膏方的最佳時期，談師辨證論治予個人定制補腎健脾膏方，方中以炒白芍、山茱萸、墨旱蓮等滋陰藥，杜仲、續斷、菟絲子等補陽藥，山藥、茯苓、丹參等健脾益氣補血藥物配合膠類及輔料等組成，清晨與睡前空腹各一湯匙（20～30g），溫開水沖服。并囑患者調暢情志、忌食辛辣刺激及海鮮、規律作息，如有不適停服膏方并及時就診。此冬令時節，患者共服用膏方2劑。

2022年3 月25日四診。lmp：2022-03-22，月經周期第4天，自覺睡眠及烘熱汗出等癥狀明顯好轉，帶下量亦較前增加。當日復查基礎性激素示：FSH：13.35mIU/mL，AMH：0.58ng/ml。當日B超示：內膜6mm，Lov：AFC：2-3枚，Rov：AFC：3枚，膏方調治療效顯著。繼予中西醫結合序貫治療2個周期，中藥及中成藥基本同前，添加西藥芬嗎通序貫2個周期。

5月23日五診。lmp：2022-05-22，月經周期第2天（芬嗎通），當日復查基礎性激素示：FSH：11.48mIU/mL，AMH：0.54ng/ml，雌二醇（E2）：98ng/ml。當日B超示：內膜5.2mm，雙側卵巢儲備各3枚，繼予周期療法，行經期予五味調經散加減，4付；經后期擬用參苓白術散+菟蓉散加減，7付；配合中成藥烏鱉返春口服液。并囑患者經間期若見透明拉絲樣帶下及時復診，B超監測卵泡。

6月3日六診。患者訴昨日起有透明拉絲樣帶下，刻下：納寐可，二便調。當日B超示：內膜12.7mm，左卵巢內優勢卵泡24*19mm，優勢卵泡來之不易，且患者既往檢查左側輸卵管尚通暢，建議患者把握珍貴卵泡，并予1萬單位絨促性素肌注，輔助優勢卵泡順利排出，并指導同房試孕，隔日B超確認排卵后予黃體支持。中藥予補腎助孕湯加減，14付，配合西藥達芙通（地屈孕酮片）10mg，tid，連用14天黃體支持。

6月18日七診。確認排卵后13日，今日輔檢示：雌二醇（E2）：606ng/mL，孕酮（P）：>40ng/ml，總βHCG：266.2IU/ml，確認妊娠狀態。治療上予當歸芍藥散加減，養血調肝，穩固胚胎著床，地屈孕酮片繼服。囑患者隔日復查孕三項，關注HCG倍增情況。

7月6日八診。患者孕6W+，期間HCG翻倍均良好，刻下：晨起有惡心干嘔等早孕反應，乳房輕微脹痛，夜寐多夢，舌紅有裂紋，脈細滑。產科彩超示：宮內孕囊大小2.7×2.3cm，內見胚胎回聲及胚心搏動，胚胎長度約0.6cm。治療上，擬用益腎健脾，寧心安神之法，藥用壽胎丸去阿膠+四君子湯加減，處方：續斷12g，槲寄生12g，鹽杜仲10g，菟絲子15g，米炒黨參12g 麩炒山藥15g，麩炒白術12g，茯苓12g，茯神12g，炒白芍15g，炒谷芽10g，炙甘草5g，蓮子心5g，鉤藤10g，合歡皮6g，濃煎100mL，呷服，每服3日休息1日。囑患者有任何不適及時隨診。

繼予中藥保胎，隨訪患者各項產檢均無特殊，現已順利剖宮產1女嬰。

按：患者以不孕癥就診，結合基礎性激素水平、三維儲備B超等輔助檢查及月經失調，情緒焦躁，夜寐不安，腰酸，烘熱汗出等臨床癥狀，診斷為POI性不孕癥，患者月經量少、色黯、有血塊，舌質紫暗，苔薄白，脈細，辨證為腎虛血瘀證。治療上，談師順應月經周期予滋陰補陽方序貫，辨證論治，適當加入活血安神之品。結合芬嗎通、生長激素等改善卵巢功能。冬令予益腎健脾膏方，補虛扶正，延緩卵巢衰老進程。經系統治療后，卵巢功能改善，B超監測優勢卵泡生長，把握時機，予絨促性素肌注，并指導同房試孕且成功妊娠，中藥保胎治療，隨訪孕期平穩并順利分娩。

結語

近年來，卵巢功能低下相關性疾病的發病率逐年增高，對患者的身心健康以及家庭和諧產生了嚴重影響。其發病機制目前尚不十分清楚，主要由遺傳因素、醫源性因素、免疫因素、環境及其他因素。西醫方面一般實施激素補充療法，但激素補充療法對于卵巢功能欠佳的人群，易增加其他疾病的患病風險，患者往往難以堅持。談勇教授在應對女性生殖內分泌疑難雜病方面有著豐富的臨床經驗，她認為卵巢功能低下性不孕癥的基本病機在于腎中陰陽失調，腎虛偏陰，癸水不足則精卵、血海難以滋養成熟，治療上采用滋陰補陽方序貫為基礎，辨證論治，培補脾腎，重視心腦，結合膏方、針刺、穴位貼敷以及現代醫學激素補充等，能夠有效改善女性患者卵巢功能，并延緩卵巢衰老進程，從而改善患者生活質量，助力成功受孕。