徐云霞基于治崩三法治療崩漏經驗*

馬凌云，徐云霞

1 安徽中醫藥大學第一臨床醫學院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

女子非周期性子宮出血，稱為崩漏。發病較急，血多暴下稱為“崩”；病勢較緩，血少淋漓稱為“漏”。關于“崩”的解釋最早可追溯到《黃帝內經》，書中言：“陰虛陽搏謂之崩”。而《金匱要略方論》：“婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者”。則是最早對“漏”的描述[1-2]。塞流、澄源、復舊為治崩三法，來源于方約之的著作《丹溪心法附余》，文中提出：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊”。經過不斷演變發展，被后世稱為治崩三法，然而各路醫家在臨床實際應用中卻各有不同[3]。

徐云霞，主任醫師，省級第六批非物質文化遺產廬江徐氏婦科第五代傳承人，安徽省中醫藥學會婦科專業委員會副主任委員，一直致力于中西醫結合治療婦產科疾病，主持及參與多項科研課題研究，參編書籍4部，發表文章三十余篇。祖父徐志華是國家名老中醫，全國著名中醫婦科專家。導師擅長診治月經病、婦科雜病，臨床診治崩漏經驗豐富，對于崩漏有其獨特的見解。徐氏婦科治療崩漏提出“熱瘀相關”理論[4]，認為熱是瘀的初始階段，瘀是熱的后期發展。從瘀熱互結出發，揭示血熱和血瘀在崩漏發病中的相互作用，以涼血化瘀法投以方藥治療。導師繼承并發展徐氏思想，認為崩漏瘀熱互結是其根本病機，治療大法為涼血化瘀塞流，標本兼治澄源，益氣養血復舊。學生有幸侍診于旁，親臨教誨，現將徐師治療崩漏的經驗介紹如下。

病因病機

徐師認為崩漏病因病機復雜多樣，既有脾腎不足、陰陽偏衰之本虛，又有因虛、邪而致熱瘀之標實[5]，根據臨床經驗將崩漏概括為熱、瘀、虛3個方面。其主要病機是胞宮蓄溢失常，沖任血海藏瀉無度。

1 血熱

陰虛則血熱，臨床可見素體陰虛或病久傷陰之人虛火內盛，沖任失約，經血非時而下，而失血愈久則陰虛愈盛，故崩漏難愈；亦有素體陽盛之人，常肝火旺盛，或抑郁化火，或過服溫燥，或外感熱邪，擾動血海，血海失司以致崩漏；亦有值經行前后，胞脈空虛之時，貪涼喜冷以致濕邪入體化熱，阻滯胞宮，以致熱擾沖任，迫血妄行而發為崩漏。

2 血瘀

血瘀則阻礙氣血運行，舊血不去，新血不安，臨床可見肝郁氣滯之人郁久成瘀；或經期產后等特殊時期感受寒邪以致血瘀；或熱灼津血而致血瘀；或婦科術后，瘀血難消，留而為邪；或過用收斂收澀之品成瘀；或舊瘀積于胞宮而成癥，阻滯胞宮再生新瘀；或體虛無力無法行血而致血瘀，最終沖任經脈受阻，阻礙氣血，血溢妄行。

3 脾腎虛

飲食、勞倦、情志損傷脾氣，脾虛則統攝無權，沖任不固，最終無法固攝經血；或有先天稟賦不足，腎氣弱，沖任虛，或房勞多產損傷腎氣，或絕經期天癸竭、腎氣衰，則經血無約，非時而下；或淋漓日久，脾腎兩虛，氣隨血脫，氣虛則統攝無權，再發崩漏。

徐師教誨：“崩漏發病，臨床常非單一病因所致。臨床可見虛中夾實、內寒外熱、肝腎同病、肝脾同病，或心脾肝腎同病等多種表現，故臨床所見之崩漏常遷延難愈，患者尤苦，醫者當以仁慈之心審患者之疾。”

審證求因，審因論治

徐師常言：“中醫強調審證求因，但臨床上崩漏患者往往病情復雜，‘有本病不見而標病見者，有標本相反而不符者’[6]，真正做到‘求因’并不容易。所以臨床治病，則要透過現象看本質，在錯綜復雜的疾病表現中，找出關鍵所在，投以方藥，藥到效出，即所謂‘審證求因，審因論治’”。徐師傳承徐氏婦科治療崩漏經驗，將崩漏分為血熱證、血瘀證以及脾氣虛證三大證型[7]，臨床上各有其特點：①血熱證可見陰道出血量多，色紫紅或鮮紅，質黏稠，兼見口干口渴、咽干口燥等熱證表現，舌紅苔薄黃，脈數。徐師以清化固經湯投之，藥物組成：生地黃15g，白芍10g，益母草10g，生卷柏10g，紅茜草10g，紫珠草10g，拳參10g，地榆10g，丹皮10g，黃芩10g，黃柏10g，炒蒲黃10g。方中丹皮、黃柏、卷柏、茜草、紫珠草、拳參涼血止血；生地黃、白芍養血止血；炒蒲黃化瘀止血；益母草縮宮止血。其方清熱涼血，主治血熱崩漏。②血瘀證可見陰道出血淋漓不止，色紫黯有血塊，下腹脹痛，痛處拒按，舌質紫暗，苔薄白，脈沉弦。徐師以逐瘀止崩湯投之，藥物組成：當歸10g，丹皮10g，丹參10g，五靈脂10g，川芎5g，炒艾葉3g，龍骨15g，牡蠣15g，烏賊骨10g，制沒藥5g，三七粉3g，阿膠10g，炒蒲黃10g。方中當歸、川芎調經活血；丹皮、丹參、沒藥、五靈脂活血逐瘀止痛；阿膠、艾葉溫經止血；龍骨、牡蠣、烏賊骨止血固澀；三七、蒲黃消瘀止血。全方逐瘀止血，主治血瘀崩漏。③脾氣虛證可見陰道出血色淡紅、質稀，頭暈心悸，面色萎黃，氣短疲乏，眼瞼浮腫，目眥淡白，舌質淡紅，舌邊有齒痕，苔薄白，脈象沉緩或虛大。徐師以固沖湯投之，藥物組成：黨參10g，山萸肉10g，白芍10g，炒白術10g，黃芪15g，煅龍牡各20g，烏賊骨10g，紅茜草10g，炒荊芥10g，炒地榆10g，樗白皮10g。方中黨參、黃芪、白術補氣固沖攝血；白芍、山萸肉補肝腎益沖任；龍骨、牡蠣峻補督脈，攝納元氣，澀血養益而不留邪傷正；烏賊骨止血而不留瘀；茜草、荊芥、地榆、樗白皮固沖止血。全方補脾攝血，益氣調經，主治脾虛氣陷之崩中漏下。臨床上若疾病錯綜復雜，一病見多證，需要抓住其主要矛盾，兼顧次要矛盾，投以方藥，藥達關鍵，方能藥到病除。

明辨虛實，補瀉兼施

徐師總結徐氏以及眾多醫家觀點，認為崩漏不外乎熱、瘀、虛三類，然熱證又分虛熱、實熱，瘀證日久又可見虛證，虛證亦可兼有實證表現。例如熱證崩漏，徐師認為熱證多可傷陰，臨床見熱證患者，常加入養陰之藥。出血期患者以止血為要，治療時當以清熱養陰，涼血止血為法；血止后以調理善后為要，治以養陰清熱、補腎調沖為主，意在恢復胞宮藏瀉功能。故徐師治療熱證崩漏，常重用清熱養陰，涼血止血之品，方選自擬固經湯：生地15g，白芍15g，當歸10g，丹皮10g，山梔10g，黃芩10g，貫眾10g，茜草10g，大薊10g，旱蓮草10g，仙鶴草10g，地榆10g，側柏葉10g，蒲黃炭10g，拳參10g。方中重用生地黃、白芍養血滋陰，丹皮、山梔、黃芩、茜草、拳參、貫眾、側柏葉、地榆、大薊涼血止血，旱蓮草涼血止血兼滋補肝腎[8]，仙鶴草收斂止血兼有補虛，蒲黃炭化瘀止血。全方共奏清熱養陰，涼血止血之功。血止后在原來用藥的基礎上根據實際情況加枸杞子、茺蔚子、沙苑子、女貞子、菟絲子等補腎調沖之藥以澄源善后。

重視陰陽，分期論治

徐師向來重視月經周期陰陽轉化，將月經周期分為 4 期：月經期、經后期、經間期、經前期。對于崩漏血止后，徐師會根據月經周期4個分期階段陰陽轉化特點并結合基礎體溫趨勢用藥[9]，以期陰陽動態平衡。月經期重陽轉陰，胞宮瀉而不藏，此時胞宮經血盛滿而溢[10]，基礎體溫降低，重在助陽活血、補益氣血，常加入當歸、川芎、生地黃、熟地黃之藥以助胞宮；經后期陰長陽消，此時經血排出后，陰血不足，胞宮空虛[11]，重在滋陰養血，幫助胞宮由虛向盛轉化，常用生地、白芍、黃精、當歸等滋陰養血的藥物；經間期重陰轉陽，基礎體溫開始上升，此時需要補瀉兼施、以瀉為主，常用王不留行、路路通等通絡之藥，添加香附、玫瑰等藥以疏肝理氣，再佐以淫羊藿、山茱萸等補益肝腎之品，促使卵泡成熟并排出[12]；經前期陽長陰消，月經即將來潮，此時基礎體溫偏高，此時重在補腎培元，佐以養血滋陰之品，常用熟地、巴戟天、菟絲子、枸杞子、生地黃、熟地黃、女貞子、續斷等，助胞宮氣血得充，為經期來潮蓄積儲備。

參考年齡，因人而異

徐師特別重視崩漏后期的調周復舊，調周復舊是血止后恢復正常月經周期的階段，是鞏固治療的重要舉措，是預防崩漏復發的關鍵[13]，徐師根據不同年齡階段女子的不同生理特點調理月經周期[14]，各有側重。青春期女子，腎氣未充[15]，沖任剛通，治療上重在補腎氣調沖任，使腎氣盛，沖任通，氣血充，以建立規則的月經周期；育齡期，經帶胎產乳均耗傷氣血，且常有肝郁不舒[16]，治療上重在調氣血、疏肝郁，使肝氣通暢、氣血調和；圍絕經期，腎氣漸衰，天癸漸絕，沖任漸虛，此時患者肝脾腎陰陽失調[17]，常出現失眠多夢，手足心熱等陰虛證，治療上更側重在固沖任的基礎上補肝腎或健脾胃以補養先天，從而達到減少出血、平衡脾腎陰陽、強固腰膝、延緩衰老等目的；另外對于圍絕經期女性，徐師還特別重視西醫的檢查和診斷，若崩漏反復，會根據患者的實際情況權衡手術治療與保守治療的利弊[18]，站在患者角度選擇最優方案。

病案舉隅

馮某，女，48歲，已婚，農民，2022年6月22日初診。主訴：月經淋漓不盡2周。患者14歲月經初潮，既往月經欠規則，28～30d行經一次，經期3～4d，月經量少，色淡紅，有血塊，有腰酸，無腹痛。2022年4月3日月經來潮，一直淋漓不盡，量少，色黑，有血塊，有腰酸，無腹痛。5月3日外院超聲示：內膜7mm，子宮肌瘤38×44mm，右附件囊腫17×26mm。性激素六項：P：0.62nmoL/L，E2：291.67pmoL/L，FSH：8.04IU/L，LH：2.62IU/L，PRL：31.21ng/mL，T：0.4nmoL/L。5月5日于當地醫院行診刮術，5月7日病理回示：子宮內膜單純性增生。6月7日月經再次來潮，量少，色暗，有血塊，伴有腰酸腹痛，月經期已有半月仍淋漓不盡，恐與前次月經癥狀相似，不堪其擾，遂尋求徐師幫助。白帶量中等，色白，質清，無異味。否認妊娠可能。2-0-0-2（1993年順產1女，1998年順產1子）。平素氣短乏力，飲食可，二便正常，睡眠欠佳，入睡困難，多夢易醒。既往無基礎疾病。淡紅舌，舌邊見齒印，薄白苔，脈細緩。病史明晰，中醫診斷為崩漏，辨證為脾虛氣陷證，西醫診斷為異常子宮出血。患者月經淋漓不盡已有半月，急當治標，兼顧治本，治宜健脾補氣攝血，方用自擬固沖湯，方藥：黨參10g，炒白術10g，煅龍牡各20g（先煎），山萸肉10g，烏賊骨10g（先煎），紅茜草10g，炒荊芥10g，炒地榆10g，樗白皮10g，白芍10g，黃芪15g，合歡皮10g，茯神10g。7劑，1劑/d，水煎，早晚分兩次溫服。

6月30日二診。患者自訴服藥后血漸止，遂服完7劑，前來復診。Lmp：2022年6月7日—6月25日，量少，色暗，有血塊，伴有腰酸腹痛。白帶如常，否認妊娠可能，飲食、二便如常，睡眠較前有所改善。但患者憂慮其子宮肌瘤，外院建議手術治療，患者遂詢問是否有保守治療方法。徐師詳顧病史，外院超聲提示子宮肌瘤38×44mm，中醫稱之為癥瘕，崩漏為經亂之甚，其發病常非單一原因所致，患者癥瘕亦可能為崩漏發生之病因。患者此時所處時間為崩漏血止之后，應澄源兼顧復舊，查見舌暗，舌邊見齒印，薄白苔，脈細緩。治宜化瘀消癥，益氣健脾，方用化癥湯加減，方藥：茯苓10g，檳榔10g，山楂10g，桃仁10g，黃芪10g，三棱10g，莪術10g，桂枝6g，雞內金10g，紅花10g，丹皮10g，赤芍10g，白芍10g，太子參10g，合歡皮10g，茯神10g。14劑，服藥方法同前，月經來潮量多時可暫緩服藥。

7月20日三診。Lmp：2022年7月10日—7月15日，量中，色紅，血塊量多，無腰酸腹痛。復查超聲回示：內膜4mm，子宮肌瘤28×30mm。子宮肌瘤較前縮小，患者大喜，自訴服藥后睡眠飲食皆可，二便如常，否認妊娠可能。查見舌脈同前。效不更方，原方繼續服用14劑。

8月5日四診。Lmp：2022年7月10日—7月15日，患者訴偶有入睡困難，偶有乏力癥狀，飲食、二便如常，否認妊娠可能。舌淡，舌邊見齒印，薄白苔，脈細緩。患者為崩漏后期，塞流澄源之后，理應復舊，且為經前期，治宜補腎養血，固沖調經，方用補腎八珍湯，方藥：黨參10g，菟絲子10g，白術10g，山藥10g，生地黃10g，沙苑子10g，茯苓10g，川芎5g，炙甘草5g，當歸10g，白芍10g，枸杞子10g，太子參10g，茺蔚子10g，黃芪10g，茯神10g。14劑，服藥方法同前。

8月25日五診。Lmp：2022年8月9日—8月14日，量中等，色鮮紅，無血塊，無腰酸腹痛。患者自訴乏力氣短癥狀較前改善，睡眠飲食可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈緩。效不更方，繼續原方內服14劑，囑其按時復診。

后循前法治以養血調經、健脾益氣，繼續服藥2月，隨訪3月，崩漏未再發。

按：李杲認為：“崩漏發生主要是因為脾胃虛損、陰火下迫[19]”。脾氣虛弱則固攝無權，以致經血妄行。本病案中患者已將近七七之年，三陰弱、沖任虧、天癸竭，所以止血同時需要補養先天，穩固后天[20]，治宜溫腎健脾，益氣攝血。患者初診時月經淋漓不盡已有半月，且患者為刮宮術后崩漏再發，此時急當塞流，治宜健脾補氣攝血，方用自擬固沖湯，黨參、白術、黃芪補氣健脾以穩固后天；白芍、山萸肉補益肝腎以補養先天；龍骨、牡蠣澀血養益而不留邪傷正；烏賊骨收澀且活血，止血又無留瘀之患；茜草、荊芥、地榆、樗白皮固沖止血；根據患者焦慮情況加茯神、合歡皮以安神寧心。二診時患者血已止，塞流之法有效，但不可掉以輕心，后期還需要澄源復舊。患者有子宮肌瘤病史，為瘀血成癥、阻滯胞宮，癥瘕不消恐崩漏再發。此時宜活血化瘀、益氣養血，緩消癥塊同時助下次月經到來。三診時患者查超聲提示子宮肌瘤縮小，確見成效，原方繼服2周。四診時患者崩漏血止后期，且為經前期，正宜復舊之時，治宜補腎養血，固沖調經，方用補腎八珍湯，方中四君子加山藥健脾益氣，以資化源；四物加沙苑子、枸杞子、菟絲子補益肝腎，填精養血。補腎八珍湯側重調補脾胃，意在澄源復舊，同時也發揮了東垣的“下血癥須用四君子補氣藥收功”，再根據患者乏力、入睡困難等情況加黃芪、茯神。五診時患者月經已然如常，諸證悉減，藥既中鵠，繼守原法。回顧病史，患者之病證在于脾腎虛兼有瘀血阻絡，塞流時需要兼顧澄源，于止血藥中加入益氣養血、活血化瘀之品，止血且顧養血，澀血而不留瘀；而血止后則謹遵澄源復舊原則，旨在補脾腎善其后，以防崩漏再發。

結語

崩漏是月經病中的常見重癥，塞流、澄源、復舊三大治法也一直被后世沿用至今[21]。徐師認為所謂治崩三法：塞流，即治標為主，或治標為主同時兼顧治本，治宜因勢利導，快速塞流止血；澄源，即以治本為主或兼顧治標，血止后根據個體化差異選方用藥；復舊，即標證初愈，本亦虧虛，此時宜固本善后，補益氣血，以恢復正常的月經。治崩三法是臨床辨證論治后選方用藥所要達到的主要目的，互為補充，缺一不可。徐師繼承徐氏婦科觀點，認為塞流實非上策之舉，臨床萬不可見血止血，酸澀斂膩之類藥若是用之不當，恐有滯邪留瘀、加重病情之弊。因此，止血必須澄源以及復舊，積極尋找病因，促使患者正氣恢復，防止崩漏再發。徐師臨證時善于運用現代醫學技術，注重結合月經周期不同階段氣血陰陽的變化規律，順應自然與人體的統一，止血之中又寓養血之法，補清相宜，通澀得當。止血之后又根據個人實際情況投以得當之藥，固本培元，調理善后，以防復發，臨床上治療崩漏常有獨特療效。