孫秀萍使用三才布針法治療神經性耳鳴的經驗*

劉夢嘉，孫秀萍，冶尕西，倪江濤，李玥

1 甘肅中醫藥大學 甘肅蘭州 730000

2 寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院 寧夏銀川 750021

神經性耳鳴是指在無外界聲源刺激下耳內出現異常聲音，如嗡嗡聲、嘶嘶聲、蟬鳴聲等響聲；可伴有漸進性聽力減退、失眠、精神不集中等癥狀，嚴重者可出現眩暈、耳聾等癥狀。不僅嚴重影響了患者的正常工作和生活，也影響了患者的心理及情緒，甚至出現心理障礙等嚴重心理疾病，有研究發現老年人群發病率可達到23%[1]。近年來，隨著科技的發展，社會生活質量也不斷提高，人類快速進入信息時代后，本病發病率逐漸升高，且發病人群有年輕化趨勢[2]。臨床對于神經性耳鳴的治療，西醫主要采用改善內耳循環、營養神經、抗焦慮抑郁藥物口服以及認知行為干預、佩戴助聽器、教育咨詢、聲治療等方式，存在易反復發作等問題。隨著中醫藥事業的發展，中醫在治療神經性耳鳴方面有著獨有優勢及特色，尤以針灸療法顯著[3]。

孫秀萍主任從事針灸臨床及相關科研工作30余年，對針灸常見優勢病種的治療頗具心得及特色，孫主任通過總結神經性耳鳴的臨床特點，廣泛吸取各家中醫病因病機及經典古籍中對本病的認識，將本病的發病機理總結為耳虛邪乘，并以臨床經驗結合程氏三才針法，創新性地提出通經理氣、分而治之的治療大法，在臨床治療中收效顯著。現將孫主任治療神經性耳鳴的經驗總結如下。

神經性耳鳴的病因病機

1 西醫病因病機

神經性耳鳴由多個因素導致，主要包括噪音、耳部原發疾病、全身性疾病、藥物影響、心理因素、年齡等。其發病機制尚未明確，一般認為與神經纖維功能異常及內耳血液循環有關，目前認為是多因素綜合作用的結果。Jastreboff等[4]認為耳鳴的發生是由于聽覺系統的低層水平將捕捉到的異常神經原放電活動傳入聽覺中樞，信號被加強后傳至大腦皮質進而被患者聽見，即神經生理學模式。內耳微循環障礙認為耳內血運異常導致微循環障礙，進一步引起耳內螺旋器功能異常、毛細胞萎縮，最終導致神經傳導通路的變化引起耳鳴[5]。生理-心理模型學說認為耳鳴的發生不經與耳內的實質改變有關，還與患者的情緒、認知能力有關，且研究發現邊緣系統、不自主的神經活動是耳鳴癥狀加重的原因之一[6]。

2 中醫病因病機

早在《黃帝內經》中即將耳鳴的病因歸結為邪氣、臟腑、氣機、經絡、運氣等方面；《諸病源候論》曰：“血氣不足，宗脈虛……故為耳鳴”，表明正氣不足、氣血虛弱是外邪侵入的前提；《古今醫案》曰：“耳之聽司于腎”，指出腎精充沛、腎氣通達是耳竅聽覺功能的正常發揮的基礎；李東垣則認為“脾胃虛則九竅不通”，所謂“清陽出上竅，濁陰出下竅”皆依賴脾胃之氣機樞紐，若脾胃虛弱則“清陽不升、清竅失養”；而《雜病源流犀燭》則提出“肝膽火旺，耳內蟬鳴”，認為耳鳴的發生是由于肝膽實火上擾耳竅所致；另外，《名醫雜著》中曰：“耳鳴證……是痰火上升，郁于耳中而為鳴”，認為耳鳴不休為痰火壅結于耳竅。總的來說，中醫耳鳴的病因病機可概括為虛、實兩類，虛證多因腎精虧虛、脾胃虛弱導致耳竅失養；實證多為外邪侵襲或肝火循經上擾清竅、痰火壅閉清竅所致[7]。

神經性耳鳴的認識

1 基本觀點

孫主任汲取中醫古典醫籍重點精髓，結合臨床治療經驗，認為神經性耳鳴的發生皆為“邪”犯耳竅所致，然“邪”之于患者有二，一者確為邪（包括內邪與外邪）犯的標實狀態，如溫邪上擾、肝火上炎等，孫主任在自己醫案心得中寫到：“然有此（發病）條件者，黔首皆是，亦不見全然發病”，因此存在第二種本虛標實的狀態，即耳竅失養、邪乘虛而犯發病，孫主任指出這類患者“弱不足以御之，多見”。孫主任認為生活在現今數字時代，聲樂無時無刻不在刺激我們的感官，加之信息知識的碎片化及短視頻的大行其道，在刺激感官的同時，又不斷增加浮躁之風，獲取信息很少單純以靜心文字閱讀為主，代之以視頻、圖片、聲樂等多感官刺激為主，其中尤以耳及眼為甚[8]。而社會生活節奏的加快使得人們壓力倍增，又容易產生不良情緒，不良情緒又進一步加重“耳虛”的狀態，故臨床患者多見“耳虛邪乘”的本虛標實病機，而幾乎沒有“邪實”的患者。孫主任認為耳鳴雖然有急性、慢性期之分，但在發病本質上依然是虛實夾雜，差異在于急性期以實邪侵犯為主、耳竅失養為次，反之亦然；故“邪乘”必有“耳虛”，“耳虛”必致“邪乘”。

2 耳虛

需要指出的是“耳虛”并非耳竅虛，而是對導致耳竅失養、容易受邪的病理狀態的概括。綜合來看，主要包括腎精不足、脾胃虛弱等方面。腎開竅于耳，“耳之聽司于腎”，《靈樞·脈度篇》云：“腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣”，腎精與腎氣相化生，腎精不足日久則腎氣不能充耳，以致耳竅失養；脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱一則引起氣血虛弱，致使氣血不足以上榮于耳，且脾胃為氣機升降之樞紐，氣機異常則“清陽不升、清竅失養”；二則導致易生痰濕，此屬“邪乘”范疇；另外，《醫貫》云：“蓋心竅本在舌，以舌無孔竅，因寄于耳，此腎為耳竅之主，心為耳竅之客”，臨床常可見到因心陰不足以致心火亢盛引起耳鳴[9]；王孟英認為“坎為耳，故耳為腎水之外候，然肺經之結穴在耳中，名曰龍蔥，專主乎聽，金受火爍則耳聾。”指出溫熱暑疫等疾病亦可引起耳鳴[10]：肺為華蓋，在體合皮，肺氣虛弱，則易受外感熱邪侵襲，金受火爍則引起耳聾；且肺主治節功能失職也會引起氣血運行異常導致或進一步加重耳鳴；且肺與腎金水相生，肺氣的充足可化生腎氣，使耳竅得養；綜合來看，“耳虛”主要在于各種臟腑虛弱導致耳竅失養，或形成“內邪”的客觀條件，是“邪乘”內在原因及條件。

3 邪乘

“邪乘”包括內邪與外邪，以內邪多見，包括肝火，心火，痰火等，外邪以溫熱暑疫等為主；所謂“邪”并不僅單指肝火、痰火、風溫等，凡是在患者“耳虛”狀態下，超過患者承受范圍而引起發病的綜合因素的概括。如患者素體虛弱、正氣不足，不能適應外界自然氣候的變化，以致正常之“暑氣”相對于患者自身而言即為“暑淫”。孫主任認為“此弱而不能持，非邪攻也”。《類證治裁》曰：“有肝膽火升，常聞蟬鳴者”。肝為剛藏，五行屬木，喜條達而惡抑郁，現代人們面臨工作、生活、學習的壓力不斷增加，容易引起情志不舒或心情抑郁而致肝氣郁結，日久積而化熱成火，肝膽兩經互為表里，肝火循經上犯耳竅以致耳鳴[11]。《醫學正傳》曰：“心火上炎，其人兩耳或鳴或聾。”《靈樞》曰：“心脈微澀為耳鳴。”當機體情志異常會影響心的生理活動，耗傷心陰心血，致使心陽偏亢，若為肝火或外感風熱之邪裹挾，或日久生火，致使心火上沖于耳，引起耳鳴；且心主神志失職容易產生失眠及情志異常等癥狀，進一步加重耳鳴[12]。《明·醫雜著》曰：“痰火上升，郁于耳中而成鳴。”若患者素體脾胃虛弱，久為濕困，生痰化熱；或飲食不節、喜食肥甘厚味、縱酒無端，損傷脾胃，釀濕生熱；痰熱、濕熱影響清竅氣機運行；或聚而成痰，痰火上犯，導致耳鳴[13]。外邪溫熱暑疫或單行上犯，或相間、挾風犯衛，或侵入機體，皆循經上犯耳竅，影響耳的正常功能產生耳鳴。可見“邪乘”在耳鳴發病中有主導作用，但必須以“耳虛”為前提，此即邪勝于正而致發病。

神經性耳鳴的治療

1 理論基礎

心開竅于舌而寄竅于耳，手太陰肺經之結穴在耳中，耳為腎水之外候，脾胃生化氣血上榮于耳，肝火上犯于耳……綜合來看，耳鳴的發生與五臟皆有關[14]，且虛實夾雜，虛實又分陰陽，如心陰虛伴心陽亢，肝血虛伴肝火旺，脾胃虛弱夾濕等，單從病因病機治療，繁法眾多，孫主任結合自身針灸臨床經驗，以治病求本為原則，提出“通經理氣、分而治之”的治療大法，鑒于經絡貫穿上下、溝通內外、傳導感應、調整虛實的特點，治療方式上以針刺為主，不論何種病因導致耳鳴，從經絡循行來看，皆因邪在“耳虛”之時客于經絡上犯于耳所致，故除邪須以通經理氣為首；分而治之，其意有二，一在分部位，二在分病因；一方面，耳鳴的發生與臟腑密切相關，從部位三焦角度來看，耳鳴的發生則涉及上中下三焦，《靈樞·經脈》曰“三焦，手少陽之脈……從而后入耳中，出走耳前……是動則病，耳聾，渾渾焞焞……”[15]，因此，在治療時應根據病變臟腑及其在耳鳴發生中的主次分部合理選穴；另一方面，孫主任認為臨床耳鳴患者基本病機雖屬虛實夾雜，但病因雜多，在基礎治療之上，需要根據具體病因合理配穴。另外，孫主任指出耳鳴不同分期的虛實主次不同，在治療時宜標本兼顧；如：急性期耳鳴以實邪侵犯為主、耳竅失養為次，但在祛邪同時，應適度扶正，避免出現“除邪傷正”的情況。

2 三才布針與核心穴方

2.1 三才針法 孫主任臨床工作中從程莘農教授[16]的“三才針法”得到啟發，結合自身經驗將分部而治與分部取穴相結合，歸納為“三才布針法”；即將人體從整體上劃分：頭頸以上為天，胸腹背為人，四肢為地，分部取穴，避免選穴過于集中于局部，客觀上有利于穴位的合理配伍；與程教授“一癥取三部”不同，孫主任在選穴配穴時以經絡循行為主，結合腧穴特性及內科辨證，將核心穴方選至精簡，力求“多穴多用”或“一穴多用”，并將穴位也按照類似于中藥“七情”的配伍關系進行配伍。

2.2 天部取穴 頭部選取百會、四神聰，百會為督脈要穴，督脈“入屬于腦”，而腦為髓海，腎主骨生髓，故可通過針刺百會以“通督益腎”[17]，或可配伍后溪；耳局部選穴以耳門為天、聽宮為人、聽會為地，若癥狀嚴重可再上取耳和髎，下取翳風，這些穴位分布于耳周，并通過經脈與耳相聯系，即“腧穴所在，主治所在”。

2.3 人部取穴 腹部選取中脘、天樞、氣海，孫主任在針刺治療中十分注重對氣的調節，認為“人”部（尤其是腹部）選穴對于氣機在天人地三部的升降中起關鍵樞紐作用；取中脘一在調脾胃之氣機以督其樞紐之職，而在伴脾胃虛弱的患者中以補益脾胃，健脾祛濕化痰，常使用補法或（和）配合足三里、陰陵泉；天樞雖為大腸之募，然屬胃經位居腹中，與中脘配合使用；氣海為任脈穴位，《普濟方》曰“治臟氣需憊，真氣不足，一切氣疾……”針刺本偏于瀉，容易“耗氣”，故取氣海以益氣調氣[18]。

2.4 地部取穴 上肢選取中渚、神門、內關、外關，中渚為三焦經輸穴，為治療耳鳴要穴，《甲乙經》曰：“耳鳴、目痛，中渚主之”，三焦經循行過耳，與耳相聯系，且耳鳴常更發更止，“病時間時時甚者取之輸”，故取中渚；由于耳鳴患者常伴有失眠、焦慮等情緒，且受這些不良情緒影響加重或誘發，故取心經原穴神門以調暢情志、安神，并取心包絡穴，意在“君”“使”共調，另又配伍四神聰以共調神志；而內關又與沖脈相通，主于胃心胸疾病，還可于中脘、天樞共效；外關與內關相對取穴，取表里經相配之意，外關又為三焦經絡穴，通陽維脈，主治耳部疾患，《甲乙經》：“耳焞焞渾渾，外關主之”。下肢選取太沖、太溪、俠溪、懸鐘，《靈樞·九針十二原》云：“五臟有疾也，當取之十二原。”太沖為肝經原穴，臨床常肝火上犯；配合膽經滎穴俠溪，可治療肝膽火盛；太溪為腎精原穴，可滋補腎精，配合懸鐘起協同作用；孫主任認為社會生活節奏的加快，人們的生活壓力也在增高，常期的勞神勞力致使腎精暗中虧損，加之耳鳴發生的內在誘因大都在于情志不暢，故在治療耳鳴的常規治療中常注意滋補腎精、泄肝膽火。此外，若患者兼有外感風熱之邪還可配伍曲池、列缺等。

綜上所述，分部取穴之中也有分因取穴，但核心穴方主要以通經理氣為主，孫主任認為多因素“雜而合之，乃為此病”，故選取穴位既保證對因治療之時，整體上又以通經理氣為主。由于虛實夾雜的病理狀態，可以很好的利用穴位的良性雙向調節作用補瀉結合；同時，孫主任也明確指出不能拘泥于三才，在此基礎上，需要因時因地因人加減配穴，在某種因素占主導作用時，須根據患者臨床癥狀及病因，進行穴位加減，實現個體化治療。

3 針刺操作

一般而言，腹部氣海、中脘使用提插捻轉補法，若患者脾胃虛弱癥狀明顯，可加用溫針灸或加用雙足三里行“燒山火”針法，雙天樞平補平瀉；頭部及耳周穴位平補平瀉，若耳鳴癥狀明顯，耳周穴位可加用電針，選用連續波刺激；現代研究表明，電針耳三穴可以提高GABA含量、降低5-HT含量，對于神經性耳鳴有良好的治療效果[19]；上肢穴位中，中渚、外關使用小幅度捻轉瀉法以導邪外出，神門、內關使用補法以寧心安神，緩解或防止患者抑郁、焦慮、失眠等癥狀；下肢穴位太溪、懸鐘使用補法，以補益腎精；太沖平補平瀉以疏肝理氣，必要時可加用合谷以取“開四關”之意；俠溪使用小幅度捻轉瀉法以泄肝膽實火；可見在瀉法使用是十分謹慎的，孫主任認為“耳虛邪乘”雖為虛實夾雜，但不可傷正，所謂“正盛邪自去”，故在治療時使用慎用瀉法。即使患者無明確病因及相兼癥狀，天地人三部的取穴補瀉也保持著“平衡”，以通經理氣為主要作用，調節“耳虛邪乘”的病理狀態。

病案舉隅

劉某，女，53歲，2022年10月24日初診。主訴：雙耳耳鳴五年，加重伴聽力減退1月。自訴耳內有轟鳴聲，右耳為甚，無耳內悶堵感，時有頭痛、頭暈，無視物旋轉，勞累及情緒激動后耳鳴加重，1月前因情緒激動后耳鳴加重，就診于當地醫院，行電測聽及相關檢查后診斷為“神經性耳鳴”，給予甲鈷胺片、馬來酸氯苯那敏片口服治療后癥狀未見緩解，故求診于中醫，刻下癥見：雙耳耳鳴，呈持續性轟鳴聲，以右耳為甚，情緒激動時及夜間癥狀加重，耳內悶堵感，自覺雙耳聽力減退，近距離聽低聲談話有困難，偶有頭暈、頭痛，無視物旋轉，無惡心、嘔吐，無一過性黑矇及意識障礙；納差，夜寐差，小便調，偶有大便稀、不成形。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。中醫診斷：耳鳴，肝火上擾證 西醫診斷：神經性耳鳴。患者積病年久，又急性發作，故治療在通經理氣基礎上治標側重清肝瀉火，化痰開竅；治本需補益腎精。取穴如下：百會、四神聰、中脘、氣海，雙側耳門、聽宮、聽會、天樞、中渚、神門、內關、外關、合谷、太沖、太溪、俠溪、足三里；操作：取穴部位常規消毒后，選用0.25mm×40mm華成牌一次性無菌針灸針予針刺治療，耳門、聽宮、聽會、內關、外關、太沖、太溪、合谷直刺0.5～1寸；中渚、神門、俠溪直刺0.3～0.5寸；百會、四神聰平刺0.5～0.8寸；中脘、天樞、氣海、足三里直刺1～1.5寸；氣海、中脘、足三里使用提插捻轉補法，中渚、外關使用小幅度捻轉瀉法，神門、內關、太溪、足三里使用補法，合谷穴、太沖穴行提插捻轉瀉法，其余穴位平補平瀉；留針30min、15min行針一次；每周5次，兩周一療程；一個療程后，自訴耳鳴、頭痛均有緩解，耳鳴呈持續嗡嗡聲，納食、失眠較前好轉；于前方基礎上去外關、俠溪，加復溜、大鐘，大鐘直刺0.3～0.5寸、復溜直刺0.5～1寸，均使用小幅度捻轉補法；其余取穴及操作同前；第二療程結束后，患者自訴耳內嗡嗡聲較前好轉，無頭痛，納可，夜寐可；于前方基礎上去百會、四神聰、足三里，中脘、中渚、合谷、太沖穴改用平補平瀉法，其余取穴及操作同前；第三療程后患者訴偶覺耳內有嗡嗡聲，轉移注意力后基本消失，余無特殊不適；建議患者停針刺治療，晨起自行做“鳴天鼓”、揉搓耳廓、調勻呼吸與冥想，2月內每天1次，2月后可隔日一次，根據癥狀緩解情況可自行減少頻率，頻率最少為5天一次；半年后隨訪病情，發作頻率明顯減少，偶有發作，但不影響正常生活。

按：該患者患病日久，為典型的虛實夾雜之象，從患者勞累及情緒激動后耳鳴加重來看，符合“耳虛邪乘”的基本病機。該患者平素急躁易怒，耳內悶堵感，自覺雙耳聽力減退，孫主任認為此患者以肝火、痰火上擾之象為主，故治療側重清肝瀉火，化痰開竅。《明醫雜著》記載“痰火上升，郁于耳中而為鳴，郁甚則壅閉矣”，患者平素思慮過多，因情志郁結，脾胃受損，聚成痰熱，郁久化火，痰火上升，蒙閉清竅，以致耳鳴、耳內悶堵感；足厥陰肝經、足少陽膽經皆絡于耳，肝經郁熱，郁而化火，煉液成痰，痰火循經上擾致耳竅經脈閉塞，則耳鳴，久病入絡，擾動心神，故時感夜寐不安，舌暗紅，苔薄黃，脈弦均屬肝火上擾之證。故以通經理氣為主法，分部取穴：耳局部取耳門、聽宮、聽會以局部治療；頭部選取百會、四神聰以緩解頭暈頭痛；患者納差，偶有大便稀、不成形，此脾胃虛弱之象，腹部選取中脘、天樞、氣海為氣機樞紐，兼配合足三里補益脾胃；上肢瀉中渚、外關以導邪外出，患者夜寐差取神門、內關配合四神聰安神；患者年老，患病年久，為耳鳴慢性期急性發作，且腎開竅于耳，在祛邪同時應注意固護，故下肢取穴太溪，并使用補法；患者初診側重于肝火上擾，故瀉太沖、俠溪；患者耳內有悶堵感，自覺雙耳聽力減退，并取合谷太沖，以取“開四關”之意[20]。全穴方補瀉兼施、補瀉持衡，在通經理氣之時又可強腎、實脾、利痰火、瀉肝火。患者第一療程結束后，肝火、痰火癥狀明顯減輕，孫主任認為此處于“邪正持衡”的狀態，治療應將偏重祛邪改為祛邪扶正并重，故去外關、俠溪，而患者年老，且患病日久，《素問·上古天真論篇》云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，故選大鐘、復溜穴以補腎聰耳；第二療程后患者急性期癥狀已經痊愈，進入慢性期，結合患者病史及癥狀，故去百會、四神聰、足三里，中脘改用平補平瀉手法以斡旋氣機升降，此期患者以“耳虛”為主，故大鐘、太溪等仍使用補法，但“邪乘”也應防范及治療，故中渚、太沖等穴位仍保留，改用平補平瀉法；第三療程結束后，患者耳鳴癥狀已得到緩解，不影響日常生活，孫主任認為此類患者再進行針刺治療，進展緩慢，若畏懼針刺，反給患者徒增痛苦，故囑患者進行耳鳴習服療法[21]自行鞏固及治療。

討論

耳鳴病機繁多復雜，臨床由多因素導致，但主要涉及肝火、痰火、脾胃、腎精、外邪，且最終病機主要表現為本虛標實，孫主任將其概括為“耳虛邪乘”，在治療時針對復雜病機，孫主任以經絡系統為主體，結合臟腑病因辨證提出通經理氣、分而治之的治療原則，所選穴位在保證以調氣為主治療耳鳴癥狀的同時，兼對“耳虛邪乘”的具體因素對證對因對部位對臟腑治療，取得了優越的臨床療效。此種治療法在保證普適性的同時，又兼具個性化治療，體現了中醫治療中整體局部間的辨證關系，同時也表現出以經絡系統為基礎的針刺治療方法的靈活性和全面性。除此之外，孫主任認為當代耳鳴的發生屬于時代病，在臨床治療時經常勸誡患者應做到“身心兼修”[22-24]，在防止耳鳴發生及再犯方面也有一定臨床意義。