從肝腎論治耳石癥復位后殘余眩暈*

方鴿，曾暉

上海市楊浦區中醫醫院 上海 200082

良性陣發性位置性眩暈（BPPV）也被稱為“耳石癥”，癥狀的出現通常在某種特定體位或頭位之后，表現為短暫的、旋轉性的頭暈或眩暈，患者可伴惡心嘔吐感，強烈旋轉性眩暈持續時間一般不超過60s[1]。耳石癥發病率隨著年齡的增長而逐漸升高，高發年齡段為40歲以后[1]。手法復位治療是耳石癥患者的主要治療方法，根據不同的眩暈類型可選擇不同的耳石復位方法，但由于患者個體差異性，不少患者雖然耳石復位成功，即眼震與強烈旋轉性頭暈消失，卻仍有平衡障礙的不適，伴隨較長時間的漂浮感和頭重腳輕、頭部昏沉不適，并出現焦慮等情緒障礙，這些被稱為復位后殘余癥狀（ residual dizziness，RD）[2]。眩暈始稱于眩冒，最早見于《內經》，耳石癥中醫屬“眩暈”。眩暈與肝的關系最為密切，《素問·至真要大論篇》記載“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝木旺，風氣盛，則發為眩暈。老年人隨著腎氣的衰減與腎精的虧虛，中醫認為腎主骨生髓，腦失髓養，則腦轉耳鳴。本文從肝腎論治耳石癥復位后殘余癥狀的相關心得作一總結簡述。

耳石癥現代醫學認識

目前BPPV的發病機制仍未完全明確，刺激學說為目前比較公認的學說，半規管結石學說與壺腹嵴帽結石均為刺激學說，前庭刺激信號的接受處理，被來源于橢圓囊碎片的半規管耳石影響，不均衡的前庭信號輸入則會導致眩暈，且在位置變化時誘發淋巴液流動[3]。也有研究認為耳石癥可能與耳石器官及球囊、橢圓囊神經病變，導致耳石抑制功能缺乏相關，而并非與半規管內脫落的耳石有關，并在患耳石癥患者半規管內未發現脫落的耳石[4]；內耳循環障礙學說也是目前比較公認的學說之一，臨床上隨著年齡的增長，耳石癥發病率也越高，青年與兒童很少見發病，血管的改變伴隨著老化過程而發生，導致內耳微循環障礙的影響因素有后循環缺血、高血壓、糖尿病、高血脂，內耳供血不良或內耳微循環障礙導致耳石碎片脫落，從而誘發眩暈[5]。目前RD的發生的相關危險因素尚未明確，許多研究表明RD的發生主要與治療前患者的老齡、自主功能神經障礙、焦慮抑郁狀態、眩暈的持續時間等相關[6]。毛正盛等研究發現，針對耳石癥復位后殘余頭暈，口服黛力新聯合前庭康復訓練治療效果優于單純前庭康復訓練，通過調節患者的情緒，能有限改善殘余頭暈，提高生活質量[7]。

耳石癥病因病機

1 木郁而藏泄失調

肝氣升發，肝屬木，木性曲直，具有升發、調達的特性。大量耳石癥患者發病前，均存在焦慮、抑郁等情緒，BPPV患者在急性期通常會存在擔心、害怕等情緒，手法復位后雖然天旋地轉位置性眩暈消失，然而殘余癥狀反復發作或慢性癥狀，讓患者主觀的感受更強烈，大量患者手法復位后殘余癥狀期間，心理承受能力下降，伴隨情緒障礙、失眠、負性心理狀態[8]。《類證治裁·眩暈》曰：“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升；或由情志抑郁………以致目昏耳鳴，震眩不定”。肝為剛臟，其氣具有伸展舒暢、沖和調達特點。肝氣的升降出入失調，氣的運行不暢，可造成氣的升發太過，而致眩暈。若情志障礙，肝失疏泄，肝氣郁結，氣郁日久，血脈痹阻，頭目失養，發為眩暈；或氣郁化火，肝氣上逆，上擾頭目，發為眩暈。《證治匯補·卷之四》記載：“以肝上連目系而應于風，故眩為肝風”。肝在竅為目，肝氣調和，肝血充足，目才能發揮正常的視物功能，若肝氣郁滯，久則動火痰生，可致視物不清，目眩昏蒙。

患者的心理因素、焦慮狀態顯著影響疾病的預后與病程。有研究表明，自主神經癥狀也是焦慮內在屬性的一部分；前庭神經核群發出纖維與腦干網狀結構、迷走神經背核、疑核等聯系[9]。焦慮、抑郁等消極情緒通過自主神經系統可影響前庭功能進而誘發眩暈發作，一旦自主神經系統癥狀得以控制以后，焦慮不再與眩暈、耳悶等癥狀具有相關性[10]。

2 精虧而髓海空虛

有研究表明，耳石癥的發病率具有隨著年齡的增長而升高的趨勢，耳石癥的發病高峰在50～70歲[11]。年齡是耳石癥復位成功后出現殘余頭暈的高危因素[12]，腦為髓海，《素問·五藏生成》記載：“諸髓者，皆屬于腦”。髓居骨內，由腎精化生，髓匯聚入腦而為髓海。老年人年老體虧，腎精虧虛，或體虛久病，腎精消耗，可致髓海空虛，無法上聚于腦，腦失所養，即“腦轉耳鳴，脛酸眩冒”。且年齡較大的患者對跌倒的恐懼以及自身的焦慮狀態或與老年患者復位后殘余頭暈高發相關[13]。腎在志為恐，恐則傷腎，情志的失常會導致臟腑氣機失常，《靈樞·本神》記載：“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥”。腎為先天之本，久病、過勞、體虛等傷腎，或房勞過度傷腎，或年老體虧腎精虧虛，髓海不足，上下居虛，發為眩暈。腎藏精而化氣，恐使腎氣下行，不能疏布全身，老年人患者耳石癥后，復位成功后，對摔跤的恐懼，會加重腎精的虧耗，精傷骨酸痿厥，骨密度的降低也是BPPV的高危因素，均會加重殘余頭暈的發作。

《素問·痿論篇》記載：“腎，主骨生髓，”《素問·陰陽應象大論篇》說“腎生骨髓”。腎藏精，精生髓，髓居于骨中，腎的精氣盛衰，影響骨的生長發育，腎精盛，骨髓充盈，為骨提供營養，促進骨的生長發育，骨骼在髓的滋養下而強壯有力、運動捷健。《素問·六節臟象論篇》記載：“腎，其充在骨。”腎精虧虛，骨骼失養，故老年人易于骨折，骨質脆弱疏松。耳石從囊斑脫落是目前耳石癥的病因和發病機制的重要生理基礎，耳石是人體位置覺感受器，是碳酸鈣結晶，存在于內耳的球囊斑和橢圓囊斑上[14]。隨著年齡的增長，耳石的功能和半規管的功能會逐漸退化，耳石碎片脫落，內耳的微循環障礙，進而影響橢圓囊，而造成耳石的脫落[15]。

3 陰傷而肝陽上逆

“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有”（《臨證指南醫案·卷一》）。肝體陰用陽，肝實體屬陰，功能屬陽，體陰為陰易虛，肝氣的調達舒暢需依賴陰血的濡養才能發揮其生理功能；用陽則陽易亢，肝內寄相火，肝藏血得依賴肝氣的溫煦功來推動維持，肝主疏泄為陽臟，肝藏血為體陰，一旦肝體陰柔之性減弱，則易致陽亢之病，從病理上易于升發動風，陽亢于上導致頭暈、眩暈。腎為先天之本，生命之源，藏五臟六腑之精，命門水火，十二臟之化源，肝膽賴之，腎陰為全身諸陰之本，肝的疏泄與腎的閉藏是相反相成的，腎氣閉藏可制約肝疏泄太過，又可彌補其疏泄不及。母病及子，在肝，肝陰血不足，陰精虧而陽亢于上，則發為眩暈，天旋地轉，手足麻木。劉凌巖等認為本病病位臟腑在肝，針對耳石癥復位后殘余眩暈患者，分別予天麻鉤藤飲與甲磺酸倍他司汀治療，結果顯示，經天麻鉤藤飲治療患者殘余癥狀改善情況明顯優于服用甲磺酸倍他司汀患者[15]。

“從肝腎論治耳石癥復位后殘余眩暈的應用

1 疏肝，木郁達之

手法復位后殘余癥狀患者多伴有情志障礙，臨床常表現為頭部昏沉、昏蒙感，時時嘆氣，對病情反復詢問，對疾病預后的反復確認，對正常生活的影響與困擾嚴重者甚至易累及脾胃，而食不知味，脘腹脹滿，易于疲乏，舌苔多薄而淡白，脈弦而空虛無力。《臨證指南醫案·卷六·郁》記載：“悒郁動肝致病，久則延及脾胃中傷”。肝屬木，與春氣相對應，春天萬物始生，萬物充滿生機，條達舒暢，對應肝氣以調和沖達為順，應保持舒暢柔和，既不亢奮，也不抑郁，才能發揮肝氣疏泄正常的生理功能。BPPV患者常為老年人，多伴有氣血虧虛，肝血虧虛，清竅、頭目失于濡養，亦發為眩暈。肝屬木，需土以培之，遂得其生長之意，以逍遙散為基礎方劑，奏以疏肝解郁，健脾養血之效，肝主升發，柴胡、性辛，主升散，順肝之性，薄荷輔助柴胡疏肝理氣，舒暢全身氣機；當歸且當歸味甘可緩急、芳香行氣；白芍斂陰養血、柔肝平肝；白術、茯苓、甘草健脾補土。若肝郁化火，性情急躁易怒，可加丹皮、梔子。

2 柔肝，滋水涵木

《醫參》記載”精不足者，補之以味，皆上行至腦，以為生化之源”。腎主骨生髓，腎精虧虛，腦髓失養，故而眩暈發作，臨床表現常為耳石癥反復發作，或殘余癥狀纏綿不愈，兼有腰膝酸軟。疾病日久又加重腎精的虧耗，繼而影響脊髓和腦髓的充養，腦與腎關系密切，故腦的疾病，常常予補腎填精之法。 根據五行學說中“子母相及“，針對母子關系的虛證，治療應為”虛則補其母”。水不涵木即為腎陰虛，肝木不能受其滋養，母病及子，治療應補腎之虛，而非直接治肝。“在下為腎。在上為腦，虛為皆虛”，腎精充足則腦髓充足。腎系肝母，水生木，所以補腎水以生肝木。腎填精生髓充腦，腎精為生命機體物質活動的基礎，腎精充足則腦有所養，腎精化腎陰，養陰填精，髓海充足，則腦的正常生理功能得以發揮，骨骼充實健壯，即耳聰目明，精力充沛，則眩暈緩解。以“左歸丸”基礎方劑，熟地黃補精益髓，和腦海得以充養，為陰陽提供物質基礎；山藥性平，氣陰雙補，補而不滯，養而不膩，滋腎固精；山茱萸固精氣補精血；枸杞子性平偏溫，補腎精兼養血；龜板益腎健骨，滋補肝腎之陰，助熟地黃滋陰；鹿角膠補腎陽，陽能化陰；牛膝、菟絲子強筋骨補肝腎。

3 平肝，體陰而用陽

《內經》說“諸風掉眩，皆屬于肝”，《臨證指南醫案》記載“肝為風臟，木少滋榮，肝陽偏亢，內風時起”。肝與春氣相通應，體陰而用陽，五行屬木，為陰中之陽。體陰為肝為血海，生血藏血，需要陰血的濡潤滋養才能發揮正常的生理特性，血能養肝，使肝陽勿亢，若肝血不足而肝氣有余，則會升發太過；用陽為肝為剛臟，肝性喜調達，肝主動主升，容易動風，總易陽亢，升發太過，肝氣上逆，臨床表現常為眩暈欲撲，口苦失眠，頭目脹滿。用藥不宜伐而宜和，使用藥物非柔潤不能和。平肝重在壓制、制約，平肝的同時注意顧護陰精，以”天麻鉤藤飲”加減，天麻、鉤藤平肝熄風；石決明咸寒重鎮，助君藥平肝降逆；肝熱逆于上，牛膝潛降火氣；杜仲、桑寄生補肝腎以治本；黃芩、梔子性寒，清肝熱降火；益母草活血利水，若陰虛較甚，腰膝酸軟，加龜板、鱉甲滋陰潛陽。

典型案例

張某，男，56歲，2022年6月16日初診。自訴：4月內耳石癥反復發作2次，一天前再次發作，躺下和起床出現天旋地轉，持續時間不超過1min，位置試驗中出現眩暈及特征性位置性眼震。既往2次位置性眩暈每次予手法復位后消失，但仍余由頭暈、昏沉，抬頭或視物時漂浮感，持續時間2周，口服倍他司汀未見明顯緩解，嚴重影響患者正常生活，故想予中醫調理。患者中風（缺血性腦梗死）5月余，左側肢體活動欠利，時時嘆氣，胃納可，夜寐差，常半夜醒來無法再次入睡，大便干結，2～3d/次，小便調，舌紅，苔黃，脈弦。查頭顱CT未見明顯異常。予手法復位后，位置性眩暈消失，自覺昏沉、漂浮感。西醫診斷：良性陣發性位置性眩暈，中醫診斷：眩暈，陰虛陽亢證，治逆滋陰潛陽，平肝疏肝，方藥如下：天麻15g，鉤藤30g，夜交藤30g，茯神15g，石決明10g，牛膝15g，柴胡5g，龜甲20g，鱉甲20g，梔子15g，黃芩15g，當歸10g，雞血藤15g，川芎15g，地龍15g，甘草5g，連服7帖。聯合針刺董氏奇穴上三黃穴、正會穴、三重穴，1次/d，連續一周。復診：一周后，患者漂浮感消失，3月、6月后隨訪，患者BPPV未再復發。

按：患者肝腎陰虛，陽氣失于制約，肝陽亢于上，氣血上沖于腦，發為中風，中風后憂郁太過，肝氣郁結，肝失調達，氣郁化火，上擾頭目發為眩暈，治擬滋水涵木。天麻性平、平肝潛陽兼可祛風通絡；鉤藤性寒，清肝熱平肝；夜交藤、茯神寧心安神定志；石決明性寒味咸，文獻記載“久服益精”，潛陽兼滋陰，標本兼治；牛膝引血下行，肝熱亢于上，牛膝可使火氣潛降；柴胡性微寒，味辛、苦，歸肝、膽、肺經，為治肝郁氣滯之要藥，辛行苦泄，疏肝解郁，調達肝氣；龜甲、鱉甲性微寒，味咸，均為血肉有情之品，既可平肝潛陽治肝陽上亢之標，又可滋補肝腎治肝腎陰虛之本；梔子味苦性寒，清熱瀉心火，用于煩躁懊惱不眠；黃芩清肝熱；當歸、雞血藤養血活血，雞血藤兼可舒筋活絡，用于缺血性中風后的肢體活動不利；川芎行氣長于疏肝，氣血同治，行血活血通血脈；地龍性寒，通行通絡，長于治中風半身不遂等癥；甘草調和諸藥。正會穴位于頭頂正中央。諸風調眩皆屬于肝，而顛頂之上唯風可到，正會穴引以治頂上之病。上三黃三穴均位于足厥陰肝經上。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……上出額，與督脈會于巔。”肝經上達巔頂，肝主疏泄，肝藏魂，腦為元神之府，故針刺此三穴也可使人魂有所居，解郁疏肝。三重穴可以治療頭面部諸疾。共奏疏肝解郁、養心安神、補腎定眩之效。