從“溪谷屬骨”理論探析創傷性異位骨化*

紀金斗，于波

1 山東中醫藥大學 山東濟南 250014

2 山東中醫藥大學附屬醫院 山東濟南 250014

創傷性異位骨化是指創傷后在非骨骼組織內（肌肉、韌帶和肌腱部位等軟組織）出現成熟的板層狀骨的病理現象[1-2]，是常見的創傷和外科手術后并發癥，多見于骨折、脫位、人工關節置換、肌肉或軟組織挫傷等[3]。肘關節骨折后根據組織受損的不同程度，其異位骨化發生率約為7%～21%[4]，髖關節置換術后異位骨化發生率約為30%[5-6]。由于軟組織中存在鈣化骨形成，常引起復雜性區域疼痛綜合征、關節僵硬、神經嵌壓、壓迫性潰瘍等癥，嚴重影響患肢的功能活動。然而，創傷性異位骨化在組織學上的發生形成與骨折愈合的生理變化過程相似，預防和治療異位骨化又常導致骨不愈合并伴高復發率[7-8]。

《黃帝內經》將自然界“溪谷”的涵義引申應用至中醫學，“溪谷”定位于筋骨肉間，深入及骨并與其相連屬。“溪谷”正是關節周圍大小肌肉密集交匯并附著于骨之處，分肉之間，溪谷之會，這與現代醫學對關節及肌肉間隙的解剖結構極為相似[9]。“溪谷屬骨”理論明確指出“溪谷”作為筋骨肌肉的間隙，生理功能與局部組織的附屬肌肉和血液循環密切相關。“溪谷屬骨”理論廣泛地參與了創傷性異位骨化的生理功能及病理狀態。因此，“溪谷屬骨”理論可作為防治骨傷科疾病的指導與參考。

“溪谷屬骨”的理論淵源

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“溪谷屬骨，皆有所起”，并注：“溪谷者，大小之分肉，連于骨而生起也”，認為“溪谷”為分肉之間。王冰注解：“屬骨者，為骨相連屬處”。《素問·氣穴論篇》將自然界的溪谷比作人體分肉間的交會，并引申為筋骨關節間氣血津液流通的縫隙，涉及機體虛空無形的特殊結構，其中大的縫隙為谷，小的縫隙為溪，因其無形，而成其有用[10]。張介賓在《類經》曰“肉之會依乎骨，骨之會在乎節……而溪谷出乎其中。”《素問經注節解·陰陽應象大論》認為溪谷為“骨相連處”。在五行學說中，腎主閉藏，似溪谷含納，腎不藏精，邪客骨間溪谷。因此，通過挖掘及延伸“溪谷屬骨”理論蘊含的解剖意義及與中醫骨傷學的聯系，“溪谷”的結構由抽象到具體逐漸清晰，“溪谷”位于五體之“肉”，深入及“骨”，淺出于“皮”，由骨節和（或）筋肉“搭建”而成的立體結構，外有皮肉覆蓋，中間探之虛空，其內有氣血津液的轉輸流通，遍布周身。

“溪谷屬骨”理論對疾病生理病理功能的闡釋

1 “溪谷屬骨”生理功能

1.1 “溪谷”為經脈于腧穴處連及骨骼的分支 《素問·氣穴論篇》“肉之大會為谷，肉之小會為溪，肉分之間，溪谷之會，以行榮衛，以會大氣”，“有骨節而后有溪谷，有溪谷而后有穴俞，人身骨節三百六十五，而溪谷穴俞以應之”。《靈樞·經脈》云：“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”，肉分之間，即為溪谷之會。劉斌基于此提出“氣穴的結構是由該部的孫絡和溪谷組成，氣穴是功能性概念，孫絡是實體性概念，溪谷是結構性概念”，“溪谷”為經絡在腧穴處連及深處骨骼的分支，并且氣血由分支匯合入主干形成“大氣”[11]。

1.2 “溪谷”為氣血流通之處，為骨之“脈” 《靈樞·癰疽》言：“中焦出氣如露，上注溪谷……化赤為血”，氣血津液必經過“注溪谷”，而后遍布周身，連及并濡養骨節，為骨之“脈”。因此，“溪谷”作為經脈氣血循行灌注的部位，為體內氣血匯聚之所，為四肢之用，為筋骨之柔和。《儒門事親》認為：“谿谷者，骨空也”，骨為五體之一，亦為奇恒之腑，兼具中空的形態和藏精而不瀉的特點，這與《素問·痿論篇》：“沖脈者，主滲灌溪谷”表示經氣通過沖脈滲灌“溪谷”以含納的生理功能相一致[12]，“溪谷”為骨之屬，是氣血在五體的留存之所，為全身氣血調節具有重要作用。

2 “溪谷屬骨”的病理狀態

“溪谷”屬于一種結構及功能性概念，其特殊結構不僅是創傷性異位骨化的病位所在，其生理功能也決定病理變化為邪氣凝結肌肉組織，久成包塊硬結，痹阻經脈。《素問·氣交變大論篇》曰：“水不及……其臟腎，其病內舍腰脊骨髓，外在溪谷踹膝”，《素問·金匱真言論篇》言：“北方黑色……藏精于腎，故病在溪”。“溪谷”位居分肉之間，為經脈在腧穴處連及深處骨骼的分支，既是榮衛氣血交會之所，也是邪氣留客之地，故腎之病其變在骨，其病在溪。

2.1 邪氣積聚，阻遏經脈 《臨證指南醫案》闡述痹證的發病過程“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗痰凝瘀，混處經絡”，《靈樞·經脈》篇曰：“骨為干，肉為墻”。創傷后血脈不暢，氣血凝結，病理產物多凝滯不去，留于經脈注入溪谷間，損傷氣血津液，出現組織的形態異常及功能障礙，導致肌筋膜受損，引起肌肉間的無菌性炎癥，如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、IL-1β、白細胞介素-6（IL-6）和MCP-1升高，可導致肌源性間充質干細胞（msenchymal stem cells，MSCs）異常激活，局部肌肉間隙異位骨化形成。

2.2 血溢脈外，營衛失和 《正體類要》曰“肢體損于外，則氣血傷于內”。創傷或術后導致機體大傷，血溢脈外，氣血虧虛。而在骨肉失衡及營衛不和的基礎上，風寒濕邪乘虛而入，筋骨痹阻，進一步引動溪谷間痰濕瘀血為患而發病。“溪谷”的病理狀態有熱有寒，熱者“脈熱肉敗，內銷骨髓”，寒者“積寒留舍，內為骨痹”榮衛不行，氣血凝滯而為痹厥，所以與熱銷骨髓、骨痹等病癥關系密切[13]。

因此，創傷引起局部經絡及組織血行不暢或血溢脈外，留滯不去，形成“瘀血”等病理產物藏于內，局部筋脈失養，衛外能力減弱，風寒濕等邪乘虛而入，內外合邪，加重脈絡痹阻。《素問·痹論篇》“在于脈則血凝而不流”。在邪氣積聚，阻遏經絡，和血溢脈外，營衛失和等內外作用的基礎上發為“血氣凝結，積聚成痕”的基本病機。

創傷性異位骨化概述

1 成骨前體細胞

正常軟組織內并不存在成骨細胞，存在于骨骼肌中的間充質干細胞、肌衛星細胞、成纖維/成脂肪祖細胞（FAPs）、肌腱祖細胞與血管平滑肌細胞等都被發現參與異位骨化的形成[22-23]。動物實驗表明[24]，小鼠肌肉衛星細胞受到骨形態發生蛋白（BMP）刺激在體外保持成骨分化的潛能。另外，在肌腱切斷的異位骨化大鼠模型中，病變局部肌肉間的FAPs特異性標志物血小板生長因子受體α表達的間充質細胞增多，且表達軟骨分化轉錄因子Sox9。在動物肌腱離斷模型中，異位骨組織中呈現25%的肌腱祖細胞特異性轉錄因子 Scx陽性[25]，證實軟組織中的肌衛星細胞、FAPs和肌腱祖細胞在BMP誘導的異位骨化形成中起主要作用。

2 軟骨內成骨途徑

創傷性異位骨化的形成需要具備成骨前體細胞、誘導因子及信號轉導通路和局部微環境三個條件[14-17]，經歷炎癥期、纖維增生期、凝結期、軟骨形成、軟骨內骨化等階段[18]。創傷所致局部組織損傷，致使炎性因子長期過度刺激，使骨形態發生蛋白（BMP）的過度激活和隨之而來的激活素1型受體的級聯激活，使MSCs不斷受到刺激，改變了原始的分化方向，導致軟骨內異常成骨[19-20]。最近研究表明[21]，CK2/ HAUSP通路是Runx2穩定性的關鍵調控因子，因為CK2使經典的成骨轉錄因子Runx2磷酸化，并動員特異性蛋白酶（Herpesvirus-associated ubiquitin-specific protease，HAUSP）來穩定Runx 2，使其遠離蛋白酶體降解，同時破骨細胞活性也增強，于軟骨干及末端吸收軟骨，內皮細胞侵入，形成新的血管，引入成骨細胞形成骨基質，形成初級小梁骨，軟骨基質的外層被骨骼取代，形成骨膜，而破骨細胞破壞骨小梁，形成骨髓腔。

“溪谷屬骨”理論對創傷性異位骨化的指導作用

“溪谷屬骨”理論說明“溪谷”在空間結構上與骨相連屬的關系，也表明五體中“肉”與“骨”的直接關聯。肌肉與骨骼同來源于中胚層，二者位置鄰近，除機械耦合外，還存在生物代謝上的共存和適應關系[26]。

創傷性異位骨化在中醫學歸屬于“瘀血痹”范疇，基本病機為“血氣凝結，積聚成痕”。創傷后筋脈損傷致使氣滯血瘀，氣血凝結于肌肉組織，積久形成包塊硬結。即血腫擴散到肌肉層，骨骼肌受此刺激后分泌骨形成蛋白（BMPs）、IL-6、IL-17等“肌源性因子”，促進肌肉間產生類似于骨痂的骨組織[27]。Bing Tu 等[28]研究表明肌肉中的IL- 17活性作為異位骨化形成的誘導和啟動因子，IL-17的異常表達通過激活βcatenin信號通路促進MSCs的成骨分化，在創傷性小鼠模型局部注射IL- 17中和抗體或藥物抑制IL- 17R或β- catenin信號通路，可減弱異位骨化形成，阻止外傷性異位骨化的進展。

依據“溪骨屬骨”理論及“血氣凝結，積聚成痕”的基本病機，治宜“活血化瘀、軟堅散結”原則，通過分期辨證，給予中藥內服或局部外用熏洗，或配合按、推、揉等理筋手法將肌肉間隙作為作用靶點等，能起到改善軟組織間血液循環，增加肌肉肌力和關節活動度，促進血腫和骨化組織等吸收，軟化僵硬的組織等作用[29]。梁國光等[30]運用口服具有活血化瘀和行氣通絡作用，最終達到止痛作用的軟堅湯和中藥燙療來治療成人肘關節異位骨化，其有效率達94.94%，明顯高于對照組。林向全等[31]將活血化瘀、消腫止痛功用的中藥熏洗方治療異位骨化，并與常規手術切除治療對比療效顯著，可有效緩解患者疼痛并提高患肢活動度。

結語

“溪谷屬骨”理論作為骨傷科疾病的指導理論，將骨本身的特征及其與筋、肉之間的聯系高度概括，認為創傷性異位骨化的病位在“溪谷”，發病基礎不離“溪谷”。因此，“溪谷屬骨”理論在結構與功能上都與創傷性異位骨化形成的病因病機密切相關，也為臨床防治創傷性異位骨化提供從“溪谷”論治的新思路。但由于對“溪骨屬骨”的文獻論述較少，且集中在對古籍經典的解讀和闡述，尚未與臨床應用相結合。因此，未來仍需以“溪谷屬骨”理論為指導應用小針刀或中醫腧穴點按等大量的中醫操作，證實中醫藥調節成骨前體細胞及炎性因子來達到抑制異位骨化的形成機理，為臨床防治創傷性異位骨化提供新策略。