肝移植患者圍手術期脾功能亢進的治療策略

楊佩濤，史志勇，張瑞，張安紅，張麗，韓田，徐鈞（.山西醫科大學第一臨床醫學院，山西 太原 03000；.山西醫科大學第一醫院肝膽胰外科及肝臟移植中心，山西 太原 03000）

脾功能亢進的臨床表現為脾腫大，一種或多種血細胞減少而骨髓造血細胞相應增生的綜合征［1］。一般又可分為原發性脾功能亢進、繼發性脾功能亢進和隱匿性脾功能亢進。其中又以病毒性肝炎后肝硬化門靜脈高壓引起的繼發性脾功能亢進最為常見［2］。

對于終末期肝病患者來說，肝移植手術是最有效的治療方式［3-6］，它可以使門靜脈以及屬支血管血流持續有效地向體循環流動來逆轉脾功能亢進患者病理生理學狀態。但也有部分患者在接受肝移植手術后仍然存在頑固性脾亢。目前臨床上肝移植患者圍手術期脾亢的外科治療方式有脾切除術、脾動脈結扎術、脾動脈栓塞術以及經頸靜脈肝內門體分流術（transiugular intrahepatic portosvstemic shunt， TIPS）等，選擇何種治療方式最為恰當在臨床工作中仍然存在爭議，本文就各種治療方式的優缺點展開綜述。

1 肝移植等待期間脾亢處理措施

根據調查，全中國平均每年只有4 000 例患者能匹配到合適的肝源并接受肝移植手術［7］。更多的終末期肝病患者只能通過人工肝等保守治療方式來延續生命。在等待肝移植過程中，需要采取一些必要的措施以延緩脾功能亢進的進展，包括脾切除術、脾動脈栓塞術和TIPS 術。

1.1 肝移植術前行全脾切除術：脾切除聯合賁門周圍血管離斷術是目前治療肝硬化門靜脈高壓的常用術式之一，該術式可以在保證肝功能的前提下解決食管胃底靜脈曲張及脾大問題［8］。曾經有研究表明，移植術前的全脾切除術可以造成一種人為的“免疫豁免”狀態［9］，改善術后的免疫排斥反應。有研究表明，肝移植術前脾切雖然會延長手術時間以及難度［10］，但會減少術后發生肝功能不全的概率，以及可以有效預防肝移植術后血小板減少癥的發生［11］。尤其在活體肝移植中，增加的血小板數量不僅可以改善凝血功能，還可以通過分泌肝細胞生長因子和刺激庫普弗細胞分泌白細胞介素（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）來促進肝臟再生［12］。因此，對于無肝源的門脈高壓脾亢患者，建議行全脾切除術。

1.2 肝移植術前行部分脾動脈栓塞術：脾動脈栓塞術與脾切除術相比，手術方式創口小，且保留了脾臟的過濾功能，還可以改善患者肝功能［13］，降低術后感染和血栓發生的風險［1］，提高機體的免疫功能［14］。此外，PSE 還可以通過促進肝臟血小板生成素的合成以及減少脾中產生的血小板免疫球蛋白來增加血小板數量［15］。對于合并大量胸水的活體肝移植受者來說，脾動脈栓塞可以有效減少受者胸腹水體積［16］，增加移植的安全性［17］。在目前的臨床實踐中，栓塞的終點主要取決于術者的主觀判斷，有研究表明，2D-PPBF（2D Parametric Parenchymal Blood Flow）技術的出現可以在介入造影期間實時監測脾臟實質的灌注情況，客觀判斷栓塞終點。此外，該技術還具有預測PSE 術后血小板反應的價值［18］。但其可行性與有效性仍需進一步證實。總之，脾動脈栓塞術是目前各型脾功能亢進的首選治療方法，總體療效確切，最安全的栓塞劑量和栓塞終點的判斷仍需進一步探索。

1.3 肝移植術前行TIPS 術：因為供肝的短缺，相當多的門脈高壓患者在等待肝移植的過程中接受TIPS 術以降低門靜脈壓力，此治療措施既有效降低了食管胃底靜脈曲張破裂的風險，同時也可以有效避免傳統分流術增加后期移植手術的復雜程度［19］。但是單純TIPS 術無法緩解脾亢狀態［20］，TIPS 聯合PSE 可以升高患者低值血象，改善術后遠期肝功能，且無嚴重術后并發癥的發生［21］。因此，TIPS 術適用于肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的肝移植受者，對于并發脾功能亢進的患者來說，需同時合并PSE 術以達到預期療效。

2 肝移植圍手術期頑固性脾亢處理措施

血液淤滯以及脾臟發生不可逆的組織增生導致部分終末期肝病患者在接受肝移植后仍然存在頑固性脾亢［22-23］。持續性的脾功能亢進以及脾腫大可進一步導致門靜脈高壓甚至脾動脈竊血綜合征（splenic arterial steal syndrome，SASS），進而使移植物喪失活性。為防止嚴重并發癥的發生，目前常見的干預方法有肝移植術中附加脾切除術、脾動脈結扎術或肝移植術后行脾動脈栓塞術或肝移植術后行全脾切除術。

2.1 肝移植術中附加脾切除術：先前研究表明，在活體肝移植術中，若術前預測移植物小于標準肝重量的35%或再灌注后門靜脈壓力大于20 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）或移植物與脾臟體積之比超過0.95 時建議行同步行全脾切除術，以預防小肝綜合征（small-for-size syndrome，SFSS）的發生［24-25］。此外，該術式適應證還包括ABO 血型不相符的肝移植、嚴重血小板減少癥、干擾素治療后丙肝病毒感染復陽、合并脾動脈瘤等情況。而因為感染性并發癥以及門靜脈血栓的發生率更高不適用于全肝移植中［26］。盡管目前該術式在恢復血象方面療效明確，但并發癥仍然是不容小覷的問題。Ito 等［27］學者進行相關研究后發現 LDLT 中同步行全脾切除術與手術時間延長、術中出血量增加、術后出血、血栓形成、術后感染等并發癥有關，但Yoshizumi 等［24］學者認為LDLT 后的敗血癥與移植后門靜脈血流過度灌注有關，而并非脾切除術后免疫功能缺失造成的，該說法仍需進一步研究證實。除此之外，此術式也會增加移植患者肝癌復發的風險［28］。

因此，鑒于目前肝移植術中同步全脾切除術存在的缺點，越來越多的學者推薦對于低血小板（＜50×109/L）或低白細胞（＜2.0×109/L）的脾功能亢進患者在活體移植術中同步行部分脾切除術，切除約80%的腫大脾臟體積［29］。該術式包含了全脾切除術的優點，如調節門靜脈血流量、加速術后血小板恢復等［30］，同時還規避了全脾切除術的部分缺點，可以通過保留部分脾臟的免疫功能減少術后感染的發生率，也不會明顯增加手術時間、術中輸血量以及術后血栓及出血等并發癥的發生率［30］。該術式在活體肝移植以及輔助性肝移植中的成功應用也表明了它的安全性及有效性［31］。

2.2 肝移植術中附加脾動脈結扎術：預防活體肝移植術后患者發生SFSS 的首選方法是肝移植術中附加行脾動脈結扎術［32］。若患者滿足PLT＜50×109/L、脾動脈直徑/肝總動脈直徑＞1.5、門靜脈流速＞50 cm/s，建議在移植術中同時行脾動脈結扎，可以有效避免移植術后脾臟栓塞或二次手術脾切除［33］。此術式有助于受者術后血小板及白細胞水平和肝功能水平的恢復［34-35］，降低了感染發生率，但也有研究進行相似的研究后得出結論認為脾動脈結扎對術后恢復無顯著影響［36］。對此有學者分析，是因為脾臟可以很快建立側支循環，增加了入脾血流量，針對此種情況，改良脾血管結扎術的提出可以最大限度減少血液代償性流入栓塞脾臟的風險［37］，但還需研究驗證其有效性。

2.3 肝移植術后行脾動脈栓塞術：脾動脈介入栓塞治療是治療移植術后SASS 的首選方法［38］。鄒衛龍等［39］在對17 例確診SASS 的移植術后患者分別行脾動脈栓塞、脾動脈結扎及脾切除術，發現與其他處理方法比較，栓塞組患者肝動脈血流恢復最為滿意。移植術后患者栓塞面積不超過50%或采用小顆粒栓塞材料可減少大面積脾梗死的發生［40］，改良脾動脈栓塞術以及微鋼圈、Amplatzer 血管塞等新型栓塞材料的出現也大大降低了術后并發癥的發生［41-42］。

2.4 移植術后脾切除：對于移植術后頑固性脾亢合并消化道出血的患者，可先經積極地內科及介入治療，包括輸注血小板、血漿及脾動脈栓塞等治療，若情況未好轉，可在患者身體條件允許及肝功能達到Child-Pugh B 級及以上的情況下行全脾切除術［43］，研究證明，單純脾切除術對門靜脈血栓導致的肝移植后門靜脈高壓引起的失控性腸道出血是有效的［44］。但脾切后相關并發癥發生的可能性顯著增加，需要積極防治。

3 討 論

總之，從目前的臨床實踐來看，當預期接受肝移植治療的終末期肝病患者在等待肝源期間發生明顯的脾亢癥狀時，應首選脾動脈栓塞術來緩解脾亢狀態，脾切除術因會造成腹腔解剖結構以及免疫功能的改變而不被列為首選。在滿足相關的手術適應證時，肝移植術中首選附加脾動脈結扎術以緩解脾亢，肝移植合并部分脾切除術也是不錯的選擇，但目前文獻較少仍需要相關研究驗證其優勢。肝移植術后存在頑固性脾亢或者脾動脈竊血綜合征的患者，脾動脈栓塞術也是首選的治療措施。移植術后二次手術行脾切除術只適用于在內科治療以及PSE 術后仍然無法緩解門靜脈高壓以及脾亢的患者。