閩派骨傷大家張安楨教授臨證經驗探析*

封蘇峻 張 俐

閩派骨傷大家張安楨教授,福建中醫藥大學教授、主任醫師、博士研究生導師,著名骨傷科專家,現代中醫骨傷專業的奠基人,創辦中醫骨傷專業。張師一生治學嚴謹,創建了富有特色的骨傷治療理論體系,提出觀眼辨耳望唇識傷法和骨痹治療學說。師從林如高老先生,根據林老的學術思想主持并聯合創辦“林如高骨傷電腦診療系統”。張師在治療脊髓缺血再灌注損傷中創立了活血通督湯,臨床療效十分出眾。張師將中醫學和西醫學融會貫通,與團隊設計并研發了藥磁調壓小夾板,同時首創海螵蛸對骨缺損進行修復。張師的學術思想對后世骨傷發展產生了深遠影響。故本文希望將張師部分學術思想進行總結,以期更好地理解其學術思想并加以傳承。

1 傳承與發展

張師以中醫基礎理論和歷代骨傷科技術為基礎,傳承與發展中醫骨傷科學。張師視古籍為珍寶,從《仙授理傷續斷秘方》一書總結了先人對麻醉整骨、開放性骨折和閉合性骨折的治療經驗,為日后骨傷科學發展做出了重大貢獻[1]。張師還投身于教育事業,從中醫古籍中汲取經驗,總結并編纂了《傷科內傷診治法》[2]一書,該書被奉為傷科醫學的巨作。在書中,張師獨創觀眼辨耳望唇識傷法,通過辨識眼結膜和鞏膜之間血管的變化、耳朵表面脈絡顏色和口唇黏膜周圍的小血管等來辨別病位及嚴重程度。觀眼辨耳望唇識傷法應用不僅簡單明確,還為辨病提供了更全面和新穎的方法,進一步豐富了內傷學內涵,同時強調皮肉筋骨的損傷容易進一步導致臟腑不和,詮釋了“痛則不通”“思則傷脾”的理論依據,強調整體觀念、內治和外治相結合在骨傷科臨床的重要性。

其師從于名老中醫林如高先生,在跟隨林老期間,不斷學習、整理、總結林老的治療經驗并深得其精髓。1980年9月張師結合當時人民需求,為了使林氏正骨經驗進一步發揚光大,聯合福建省計算中心工程技術人員組成“電子計算機在中醫應用研究小組”,共同研發了“林如高骨傷電腦診療系統”[3],通過多次臨床驗證,取得了可喜成績,初步展示智能電子信息技術在醫療領域的應用,為70年代末骨傷科電子計算機技術科學化奠定了基礎,為中醫骨傷現代化開辟了新的思路。張師與中科院物構所科學家研發的截癱輔助器等仍然是目前世界脊髓損傷治療的前沿。

2 探索與創新

張師不僅中醫功底深厚,同時,還時刻關注國內外醫學技術發展動態,為修補骨缺損,突破性使用海螵蛸[4],這在國內外都是首次。張師領導下的團隊將海螵蛸植入雙側橈骨中1/3缺失1 cm的家兔體中,術后2、4周分別拍攝X線片檢查,并在8周后取組織做病理檢查,最終結果顯示海螵蛸填補骨缺失有良好的修復作用。周蔚等[5]通過海螵蛸的體內埋置實驗證明,在小鼠體內埋置術后2周,埋置物外有纖維組織包繞,術后4周標本部分吸收,第12周支架消失,變為結締組織且標本周圍的血管組織擴張充血,同樣證明海螵蛸在動物體內填補骨缺失的可用性。該突破性的實驗為后世研究提供了新的思路與方法。

張師日夜指導張俐教授團隊自主研發手動及自動藥磁調壓夾板[6],為骨傷科臨床骨折愈合三期辨證論治及壓力傳感器應用開辟了新的篇章。張師結合臨床,設計了一種可以通過調節壓力降低并發癥發生率的調壓夾板。用充氣繃帶代替普通繃帶,同時調節充氣繃帶加壓至適當的松緊度,隨著肢體的腫脹程度調節至穩定的約束力,此方法在治療閉合性骨折中取得了滿意的療效。張師后來改進了自動調壓夾板,增加了可以根據約束力系數改變的3個不同的電平閾值。顧志華等[7]運用力學系統方法測定出夾板的約束力適宜在640～800 g,最大不宜超過800 g。張師依據該理論研制了全自動藥磁電夾板[8],在不同壓力范圍下設置綠、紅、黃3個半導體發光管(LED)加以區分,在800 g壓力時為適中,顯示綠燈;在640 g壓力時為“松”,顯示黃燈;在800 g壓力以上為“緊”,顯示紅燈。同時,還根據不同的辨證加以藥棉貼敷在固定處,使用電極板使藥液導入人體,達到外固定與外敷同時治療的復合效果。該夾板的發明不僅減少醫護人員的工作,還對患者的預后起到更好的推進作用。

3 立論與臨證

3.1 論治骨痹張師潛心研究并創立骨痹治療學說,其代表性特效方痹癥湯[9](忍冬藤、青風藤、雞血藤、海風藤、絡石藤、仙茅、淫羊藿)主要治療痹證。類風濕性關節炎和強直性脊柱炎均屬于“痹證”范疇,根據臨床癥狀的不同可分為風濕熱阻型、陽虛寒凝型、痰瘀痹阻型和脾腎虧虛型4個證型。張師根據證型的不同對該方進行加減。

典型醫案:于某,男,歲。患者自述雙側踝關節腫脹疼痛半年,加重2 d。晨起偶有僵硬、麻木,陰雨天或氣溫降低疼痛明顯,就診于當地醫院,查類風濕因子(RF)(+)、紅細胞沉降率69 mm/h、抗溶血性鏈球菌素O>500 U,診斷為類風濕性關節炎。給予止痛類藥物(具體藥物及用量不詳),療效不佳。癥見:雙側踝關節疼痛腫脹,活動不利,面色白,舌淡苔薄,脈沉細。診斷為痹證(陽虛寒凝證),治法以祛風止痛、舒經散寒為主,方為痹癥湯加減,處方:忍冬藤9 g,青風藤9 g,雞血藤9 g,海風藤9 g,絡石藤9 g,制川烏3 g,制草烏3 g。取藥7劑,水煎分服,每日1劑,合理飲食。二診時,疼痛大減,再給予原方7劑。待病情好轉后改服尪痹片鞏固療效。

張師臨床經驗豐富,對不同的證型用藥均有差別,如風濕熱阻型給予痹癥湯合白虎加桂枝湯,以祛風清熱、除濕止痛;痰瘀痹阻型給予痹癥湯合桃紅四物湯加減,以祛風化痰、活血通絡;脾腎虧虛型給予痹癥湯合黃芪桂枝五物湯加減,以祛風通絡、溫腎健脾。張師的方隨證變不僅體現出其深厚的中醫功底,也使該方得到了靈活運用,在臨床上取得了令人滿意的療效。

3.2 論治缺血再灌注損傷張師在神經損傷修復的治療上有豐富的臨床經驗,創立了活血通督湯(黃芪、地龍、澤蘭、赤芍、白芍、川芎、牛膝),該方具有活血通絡、理氣養血的功效,其中黃芪為君藥,地龍為臣藥,澤蘭、白芍、赤芍、川芎為佐藥。本方理氣活血通督,共奏活血通絡之效。

脊髓缺血再灌注損傷(Spinal cord ischemia reperfusion injury,SCIRI)是臨床常見的中樞神經損傷,該病發生機制比較復雜,多發生在脊柱脊髓損傷后,如嚴重頸椎病、脊柱外科術后、胸腹主動脈瘤等手術。臨床上,胸腹主動脈瘤修復手術可導致SCIRI,據報道其發生率為1%～32%[10]。脊髓缺血主要有2種類型:①神經根動脈梗死和廣泛的脊髓灌注不足;②胸腹血管手術期間的SCIRI可導致嚴重的并發癥,如截癱[11]。國外學者通過豬模型進行胸腹主動脈阻塞45 min的手術,手術結束后48 h,發生了強烈的免疫反應,表現為充血和炎癥細胞的聚集[12]。

中醫將此病歸類為“痿病”范疇,在《素問·痿論》中描述該病,根據五臟所主不同可分為五痿,其中肺熱葉焦則生“痿躄”、心氣熱則生“脈痿”、肝氣熱則生“筋痿”、脾氣熱則生“肉痿”、腎氣熱則生“骨痿”。著名醫家楊上善注:“痿者,屈弱也。以五臟熱,遂使皮膚、脈、筋、肉、骨,緩痿屈弱不用,故名為痿”。故該病主要病機是由于外來損傷或者稟受父母之腎氣不足,導致患者精氣不足、肝腎虧損、后天失養、脾氣虛弱而致病。張師對中醫病機和西醫病因的綜合見解,認為其并非因為缺血本身,而是因為缺血后再次供血導致的二次損傷,故中醫證屬“血瘀”和“血虛”,治宜補益氣血、活血祛瘀。提出脊髓缺血再灌注損傷可根據時間和癥狀分為缺血早期、缺血再灌注期和缺血恢復期[13]。

3.2.1 缺血早期因外物壓迫血管和脊髓神經,患者皮膚感覺、肌力、反射等方面出現不同程度下降,同時,患者多面色晦暗、皮膚青紫、舌暗或有齒痕瘀血。《黃帝內經》載:“血滯則不通”“血凝則不流”,故中醫辨證為“血瘀”,其治療多以活血化瘀為主,在基礎方上重用當歸、川芎用量,以加強其理氣活血的功效。

3.2.2 缺血再灌注期因壓迫解除,血液再次灌注而導致的損傷為二次損傷。因長時間缺血而導致血管彈性降低、脆性增加,血液再次灌注易發生局部出血破裂,此時患者多表現為肢端麻木、皮膚粗糙無光澤、面白、舌淡苔薄白、脈細弱無力,造成“血虛”。因血管內空間狹窄易形成回流,且血流運行不暢,所以“血瘀”癥狀仍然存在。故治以理氣養血兼以活血化瘀。在基礎方上加重黃芪、太子參、制何首烏用量,增強益氣理氣補血功效,同時可以適當加用阿膠,進一步加強補血功效。

3.2.3 缺血恢復期因患者受損程度不同,嚴重者甚至出現癱瘓等表現,輕者雖不至癱瘓但多數也伴隨不同虛證表現。此期可歸屬于中醫的“痿病”,治療多注重于肝、脾、腎三臟,肝主筋、脾主肉、腎主骨,三臟虧虛易出現肢體筋脈弛緩、手足痿軟無力、日久肌肉萎縮。同時腎為先天之本,主一身元氣,腎精虧虛則五臟精血無以化生,精血不能濡養經脈筋骨,形成痿病。故在基礎方上重用續斷、骨碎補,可適當加用枸杞子、熟地黃、桑寄生等藥,以加強補益肝腎功效,同時先天之精可充養后天之竭,故可以補益脾臟,強健肌肉,恢復肌力,緩解痿軟無力。

張俐等[14]通過實驗對SCIRI關鍵因子核因子-κB(NF-κB)、血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)進行測定,結果顯示活血通督湯組脊髓組織中NF-κB和VCAM-1的表達較對照組弱,說明活血通督湯可有效減輕炎性反應。張紀浩等[15]通過免疫組化法和酶聯免疫吸附法,對脊髓組織內促進炎癥產生的細胞間黏附分子-1(ICAM-1)測定,結果顯示ICAM-1陽性表達和含量均比對照組減少,說明活血通督湯可通過抑制ICAM-1釋放從而減輕早期炎癥反應。汪今朝等[16]通過尼氏染色法,觀察神經細胞形態,通過免疫組化法對NLRP3炎癥體的測定,其中活血通督湯組神經細胞水腫減輕形態有所改善、瘀血面積較小,NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白(NLRP3)表達也較對照組減少,說明活血通督湯可通過抑制NLRP3的表達來減輕脊髓損傷后的炎癥反應。吳楊鵬等[17]通過檢測膠質纖維酸性蛋白(GFAP),結果顯示GFAP平均光密度較低,說明其可抑制GFAP表達,有利于急性脊髓損傷的修復。范筱等[18]通過免疫熒光法測定腦源性神經營養因子(BDNF)、神經生長因子(NGF)和神經營養因子(NT-3),活血通督湯組BDNF、NGF和NF-3陽性細胞數量增多且蛋白表達量升高,證明活血通督湯可上調脊髓灰質前角部位神經營養因子分泌,從而促進神經細胞存活、再生。諸多實驗均說明活血通督湯對脊髓損傷早期炎癥反應的抑制和后期神經細胞的修復都有療效顯著。

典型醫案:患者,男,48歲。自述雙下肢麻木無力伴活動不利2 d。于1個月前,在當地醫院行腹主動脈瘤手術,術后麻醉清醒后3 d自感雙下肢麻木無力并伴有活動受限,在當地醫院進行相關檢查,排除因術后血腫等機械因素引起的脊髓壓迫,給予使用營養神經的藥物控制病情,初步診斷為脊髓缺血再灌注損傷。臨床檢查示:雙下肢大腿及小腿前外側皮膚感覺減弱,雙股四頭肌肌力Ⅳ級,趾長伸肌及拇長伸肌肌力Ⅳ級,膝跳反射正常,雙側跟腱反射減弱,舌淡苔白,脈細弱。根據患者癥狀和舌脈象綜合辨證為“血虛”為主,“血瘀”為輔,因再灌注損傷使血管受損,血液不能完全濡養神經,使神經損傷。治法上以理氣養血、活血化瘀為主,給予活血通督湯加減。在原方基礎上去除川芎、減少黃芪用量,同時加入枸杞子、熟地黃、桑寄生、山萸肉以補肝腎、強筋骨,加入茯苓、白術以健脾益氣。患者在院治療3個月后康復出院,后期復診未見異常。

4 總結與展望

張師一生致力于科研、教學和臨床,培養了20多名碩士、博士研究生,均取得了杰出的成就。張師在臨床與科研方面成就非凡,帶領中醫骨傷走在世界前沿。張師通過現代技術及著作使林如高老先生的骨傷經驗得以傳承,同時自己積累大量臨床經驗,開創了許多方藥,如痹癥湯、活血通督湯等,療效十分出眾,患者及其家屬滿意度極高。在后世中醫骨傷科治療方面仍有極大的借鑒意義,至今仍被許多骨傷科醫生奉為圭臬。在骨傷科學理論研究方面,張師的活血通督湯仍然是當代許多研究學者的熱點,通過臨床與實驗不斷證明該方的重要性;中藥海螵蛸在骨缺損的臨床應用方面,為后世學者打開了新世界的大門,提供了新的研究思路,使學者們不再拘泥于造價昂貴的傳統人造骨骼,同時對患者及其家屬也是一大福音。張師的學術思想一直延續至今,對后世的中醫骨傷科學發展奠定了堅實的基礎,使中醫骨傷科在全國乃至全世界都有了一席之地,今后應秉承張師的教誨與思想“厚德博學、承古拓新”,以此為基,守正創新,為弘揚中醫骨傷科學再添新篇章,為閩派中醫骨傷傳承再創輝煌。