五臟 經絡 毛竅視角下中醫脫發證治*

江明翰 顏培正 王 姣 張慶祥△

脫發可分為生理性脫發和病理性脫發,本文探討由頭發異常或過度脫落導致的病理性脫發,常見類型有脂溢性脫發、休止期脫發、斑禿等[1]。脫發的發病率逐年升高,患者人群也越來越呈現年輕化,除對生理和形象上的影響外,也給患者心理健康帶來了負面影響,大大增加了患者焦慮及抑郁癥狀的發生概率[2,3]。中醫藥治療脫發累積了豐富的經驗,筆者試分析脫發的不同病位及相應病機,探討其證治,以冀明晰脫發的中醫診療思路,細化選方用藥,提高臨床療效。

1 病因 病位 病機 癥狀

脫發的病因有外來和內生之分。外來病因主要是六淫邪氣的直接侵襲或外傷皮損,改變了頭皮毛竅的正常生理狀態,導致脫發。內生病因則更為復雜和廣泛,如飲食不節及怠惰懶動等不良生活習慣,使痰濕內生停滯,阻礙經氣運行,頭皮毛竅失榮而脫發;房勞多產,耗傷肝腎精血而脫發;五志過極,擾動經脈正常節律而脫發;或先天不足,臟腑質弱累及經絡氣血,使其布達調節功能低下而脫發[4]。

《諸病源候論》述:“血盛則榮于須發,故須發美。若氣血衰弱,經絡虛竭,不能榮潤,故須發禿落”。暗含了脫發環節——氣血、經絡和毛竅。由于現代人脫發的病因錯綜復雜,單純以氣血精津的虧虛和痰飲瘀血的阻滯討論其病機較為籠統,不利于臨床精準辨證用藥,故筆者以病位分類,探討脫發發生機制及相應癥狀表現。

1.1 五臟《素問·五臟別論》云:“五藏者,藏精氣而不瀉”,五臟是氣血津液等精微物質的化生、貯藏之源,亦即發絲營養的源頭。而頭皮毛竅失于榮養,是脫發的根本病機[5]。五臟作為人體的中心,其病機也最容易通過患者癥狀進行判斷。

1.1.1 腎之精氣匱乏《素問·上古天真論》云:“腎氣盛,齒更發長”“天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極,則齒發去”。說明腎氣可直接影響頭發生長。腎受五臟六腑之精而貯藏,是封藏精氣的根本,腎精腎氣匱乏,影響氣血化源和輸布,頭發失養而不榮。《素問·六節臟象論》云:“腎者主蟄……其華在發”,頭發是腎之外候,腎虛脫發常見脫發日久,發絲枯槁或須發早白,并伴有腰膝酸軟,遺精盜汗,頭暈耳鳴,舌紅少苔,脈細無力的癥狀。

1.1.2 肝之陰血不足 疏泄失常 肝經濕熱肝主藏血,與腎同源,肝經循行直達巔頂,肝血可隨之上行,榮養頭發。發為血之余,肝血虛是導致脫發的重要原因。肝體陰用陽,若肝之陰血虧虛無法涵養肝體而使肝陽偏亢,招致肝風,血虛風燥,內熱由生,表現為頭發干細脫落,頭皮紅癢屑多,伴見失眠多夢、心煩急躁、舌紅脈數等癥狀。此外,肝主情志,情志不遂誘發肝氣疏泄功能失常,氣血運行失度,導致脫發。此類患者多有精神焦慮壓抑,胸脅脹滿,善太息等表現。其病進,則肝氣郁而化熱,克制脾土,脾濕漸生,濕熱互結累及肝經,表現為脫發進展較快,急躁易怒、口苦口干、便秘尿赤、舌紅苔黃膩、脈弦數或滑數[6]。

1.1.3 脾之化源不足 濕熱困遏脾為氣血生化之源,脾氣散精,能輸布水谷精微以營養全身。若脾運不及而氣血不足或傳輸不及而精微不達,則頭皮失養、毛竅枯竭導致脫發,患者常伴倦怠乏力,納差食少。脾為濕困,水濕不化,蘊久生熱,循經上蒸巔頂,濁邪害清,阻滯毛竅時,表現為脫發均勻,發根黏膩,伴有脘腹痞悶、大便黏滯、舌苔黃膩、脈滑數的癥狀。

1.1.4 肺之宣降失常 衛外力弱《靈樞·決氣》曰:“上焦開發,宣五谷味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉”。《素問·經脈別論》曰:“肺朝百脈,輸精于皮毛”,肺通過上焦開發,宣散精微,灌溉皮毛,并偕同衛氣抵御外邪侵襲。另外,肺氣宣降可調節全身氣機運行,《靈樞·經脈》云:“手太陰氣絕,則皮毛焦。太陰者,行氣溫于皮毛者也。故氣不榮,則皮毛焦”。說明肺氣不足,皮毛肌腠不充,衛氣不能固護毛竅,腠理開泄,須發不固可致發落[7]。患者常表現為毛發脫落,發根淺薄,少氣乏力,氣喘汗出,舌淡脈虛。

1.1.5 心之氣血虧虛 陰虛火旺心主全身血脈,心氣充足,能推動血液在脈管內正常流動,濡養全身,頭發亦能得心血之養、心陽之助而為生。若心氣虛弱,則血脈遲緩,易生瘀阻,全身失養。《證治準繩》云:“夫心生血,血生氣,氣生精,精盛則須發不白,容貌不衰”。心血虛損,發失濡養,則枯焦脫落,心神不足,則心悸健旺、失眠多夢,舌質淡或紫、脈細弱或細澀[8]。

1.2 經絡經絡分為經脈和絡脈,經脈內連臟腑,外輸精血津液到細末的絡脈,以榮養毛竅肌腠,《靈樞·本臟》曰:“經脈者所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節者也”。表明經絡是脫發發生的中間病位。總病機是經絡功能失常,無法輸送營養、感傳信息、調節毛竅以致脫發[9]。直接病機即經脈的阻滯不通和頭皮局部絡脈的失養。經絡郁滯的原因諸多,如氣虛推動乏力而使經氣循行緩慢;血瘀、痰濕等有形實邪的阻滯;或本身經絡結構失養,功能減退,布達調節功能受限導致脫發。經絡局部氣滯或血瘀表現為肌腠局限性麻木癢痛腫脹,皮膚晦暗不澤,甚至可見皮下瘀絡、筋結。經絡氣血虧虛表現為肢倦乏力,懶怠沉重,局部感覺減退。就舌脈而言,經絡瘀滯不通則有舌紫暗質干或水滑,脈澀甚至結代;經絡氣血不榮者多見舌質淡白,失于紅活,脈細軟無力。具體應根據患者體質和局部表現綜合判斷。

1.3 毛竅毛竅位于體表,是毛發生發之所,最易受到外邪擾動而引發脫發。其內接絡脈肌腠,外通毛發天氣,由經絡輸送而來的營養物質榮養和敷布在體表的衛氣固護。毛竅蓄積的氣血充足則新發易生,發質優良;衛氣衛外的功能正常則發絲堅韌,不易脫落[10]。除問診外,對頭皮形色的直接觀察可以提示毛竅的病機、反饋治療的效果。因精血虧虛,毛竅失養主要表現為局部皮膚干澀粗糙或頭皮脫發廣泛、頭發焦黃枯燥[11]。毛竅受風邪侵襲表現為頭皮局部脫屑、干澀瘙癢。受火熱或暑邪及蟲毒擾動則有皮膚紅熱油潤,毛孔粗顯,甚至并發腫脹灼痛的癥狀[12]。寒邪外束則表現為頭皮局部色轉淡白,感覺麻木遲鈍,甚至緊皺箍痛。受濕邪困遏則表現為頭皮潮濕、易于汗出或油亮浮腫、生丘皰疹等。在頭皮毛竅局限性的病理改變不顯著時,常難以從舌脈等反映整體病機的診法途徑收集到特異性信息,故觀察局部皮膚狀態的改變,著重詢問患者頭皮部的感受更有助于探求病機,準確辨證。

2 治則治法

脫發的療程往往較長,難以固守單一治法,畢其功于一役。復診調方的關鍵在于確定當下病程階段的主要病位病機,有的放矢,擇樞機施治。在治療中不斷回顧整體病程,根據患者體質,調整治法方藥,以期持續收效,盡量縮短病程。

2.1 和五臟 通經絡 養毛竅——以平為期在頭發生發過程中,五臟、經絡、毛竅呈鏈性關系共同催生、固養發絲,治療時須明確發病部位,根據其不同生理特點和病理狀態,順勢而為,重點治療其關鍵或首發病位,并兼顧其他環節,防生它變。使五臟、經絡、毛竅相互間協調配合,以生發養發。《素問·調經論》言:“五臟者故得六腑與為表里,經絡支節,各生虛實,其病所居,隨而謂之”。病在臟者,需歸根于五臟精氣津血的化生貯藏情況,實則瀉之,虛則補之。或通過其臟腑間母子、生克關系,將大而全的“虛實”細化到不同病位和物質層次,協調五臟及精氣血津液間關系,即“和五臟”[13]。病在經絡者,應以恢復經絡的正常傳輸功能為治,主以行氣通經、養血和絡,使經絡和暢通達。經絡作為連接臟腑和毛竅的中間環節,通經養絡應貫穿治療全程。《素問·陰陽應象大論》云:“因其輕而揚之”“其高者,因而越之”“其有邪者,漬形以為汗;其在皮者,汗而發之”。提示因毛竅位置較高,邪氣客此,需向上向外透發為主:驅逐停留在肌表之寒熱,宣散滲停于肌腠之濕濁,可取辛散汗法。《靈樞·上膈》云:“衛氣不營,邪氣居之”。是以養護毛竅還應培育衛氣,助其宣發,以抵御外邪來犯[14]。五臟調和,氣血充實,經絡暢達,毛竅固密,衛氣衛外則毛發充盛,也是治療的最終目標。

2.2 扶正與祛邪——因勢利導病邪來源、性質和稽留部位的不同以及患者素體特異性,使得脫發的治療策略各異,臨床常見多種邪氣兼夾致病,由于邪氣傷正和患者體質偏頗,常在人體呈現虛實夾雜,本虛標實等病理狀態,宜分清治療主次,有序分步遣方[15]。祛邪求徹、求速,要點在于因勢利導,給邪以出路,并通過扶助正氣,斡旋邪正關系。以濕熱、痰瘀、風燥病邪為例探討如下[16]。

2.2.1 濕熱濕熱多由飲食不節,水谷郁積不化所生。喜食肥甘,過食寒涼則生濕,濕郁不達或素體陽盛則內熱由來。濕熱初起流連臟腑,治在脾腎,以健脾滲濕為主;待濕流熱散于經絡,除溫腎扶脾阻遏濕邪再生以治本外,還當化濕通絡,或外宣內利,分消走泄水濕,使濕去熱孤,再行清瀉余熱,調養經絡;若濕熱已彌漫毛竅,則芳香溫透,宣散水濕為佳,并補肺運脾,通調水道,益其氣以推動水液運行、布散而祛邪[17]。若一味燥利,罔顧人體自身氣化水液的能力,不僅邪難盡除,反易耗氣傷陰。

2.2.2 痰瘀痰飲、瘀血作為有形實邪,多阻礙于臟腑、經絡而致脫發。《血證論·瘀血》中云:“凡離經之血,與養榮周身之血已睽絕而不合……瘀血在上焦,或發脫不生”。通常其積聚時日長,阻滯作用強,相較濕邪更膠著頑固,是以祛除時切忌貪多求速,罔顧人身之正氣而大力攻伐,應在滌痰逐瘀中輔以理氣助運和柔潤滑利之法。《濟陰綱目》云:“治痰先治氣,氣順則痰利”。順應痰瘀的形成過程、聚集特點,推動重著停滯之氣結濁阻,濡潤燥化膠結之痰團瘀血,使痰瘀松散便于排出,防止痰瘀久積損傷經絡,恢復經絡氣血和暢狀態,促進功能復舊[18]。

2.2.3 風燥素體津血不足,陽熱過剩之時,內燥由生,甚者招致風動,反耗氣陰。治以濡潤育陰,此時雖有燥象,然其燥生于內,當以清補為主。《素問·異法方宜論》曰:“西方者……其民陵居而多風”,若久居風燥主行的西北等地,人易感邪。《靈樞·百病始生》云:“虛邪之中人也,始于皮膚,皮膚緩則腠理開,開則邪從毛發入”。外燥襲表,首當辛涼開表,通行宣散。升津潤燥的同時還應滋陰護液,固衛和營收尾,避免邪去津虧,余熱難清[19]。

2.3 斬斷病因——氣從以順 藥情相得脫發患者有作息不規律、精神壓力大者,或因身體現況而催生焦慮憂愁等負面情緒者,除治療當下病理狀態外,還應囑其放松心態,安神定志,避免過度憂慮及勞累,做到食飲有節,起居有常,氣從以順,以斬斷病因,阻止病進。若病患心情和緩,心態積極,情緒與藥劑兩相得宜,既有助于藥物起效,也是防止脫發復作,構建科學生活方式,康養保健的關鍵舉措[20]。若患者焦慮憂思難解,可適量施用解郁安神寧心之品輔助治療[21]。

2.4 用藥

2.4.1 治在五臟首先應根據藥物臟腑歸經擇之。或去疴除弊,考據病邪進退盛衰選擇攻伐之劑;或扶正補虛,揣度精氣津血情況選擇補養之劑;或中正糾偏,選擇使臟腑恢復正常氣化功能的調和之劑,以平為期[22]。還可少佐味厚沉降、藥性偏于收斂之品類,以取其沉降內收以內歸臟腑的效力[23]。《景岳全書》載:“氣全則神旺,血勝則形強”。提示可稍加溫養氣血藥,氣血是維持臟腑功能、經絡循行的動力,也是化生精微、頭發生發的基礎。但為防助邪戀邪,應先削邪大半之后,再著重滋填補養。若求先行獲效而一味投以補益,反而有縱邪和延長病程之弊。

2.4.2 治在經絡根據經絡以通為用的特性,選用藤類。藤類多連續而蜿蜒狹長,形似經絡之走行,如忍冬藤、首烏藤、雞血藤、野葛根等。且藤類往往具有祛風養血、舒筋通絡的功效,既利經絡之用,又榮經絡之質;枝莖類藥物,如桑枝、桂枝、獨活等,亦取其抽條形似經絡而兼有通利之性;蟲類藥,取其爬行走竄,既能活血通絡,又兼搜風剔邪,如土鱉蟲、地龍、水蛭等[24],對于頑痰久瘀、膠結阻滯于經絡者,尤為適宜。還可選辛味潤質之藥,如當歸、懷牛膝,辛能通行,潤以養絡,恰適經絡之功能[25]。對于絡脈瘀阻者,藥形密,氣清疏之伸筋草、絲瓜絡、威靈仙等類尤佳,可引藥力深入,通行細小絡脈,改善絡脈循環,促進發絲新生。

2.4.3 治在毛竅酌情選用升降藥物組合,因頭皮毛竅位置最高,濁邪上乘之時,選升浮趨表如薄荷、廣藿香、荊芥穗之類,以及淡滲利下如浮萍、荷梗、澤瀉等,如此清濁自分,升降相因,能滌蕩毛竅濁邪,疏導氣化常態[26];此外,風藥如防風、升麻、羌活、白芷等,善行宣發,既能祛風止癢以治標,亦可通行開暢一身之氣機,促氣血周行[27];皮類藥物如桑白皮、白鮮皮、牡丹皮、蟬蛻亦可擇用,取其以皮治皮,走至人體藩籬的作用[28]。

2.5 外治法脫發的癥狀表現和療效評價皆在頭皮毛發,從外而治的方法和經皮膚的給藥途徑有直達病所、方便操作的優勢,尤適用于脫發初起不甚嚴重者。病在內之臟腑經絡,辨證選用針灸、拔罐、穴位貼敷等方法,藥力內滲較快,不僅能通經活絡,還可改善患者整體狀態。病在毛竅時,選用涂搽、熏洗、濕敷等療法,藥物直接經皮滲透吸收,往往可獲佳效。中醫治療脫發的藥酒方、熏洗方和涂敷藥粉、酊劑等制備經驗良多,劑型豐富,辨證選用,可很好的輔助湯劑內服治療[29]。

3 驗案舉隅

趙某,男,38歲。2016年3月2日初診。主訴:斑禿伴頭皮紅疹2個月余。現病史:巔頂及側頭皮呈片狀脫發,脫發部位頭皮變薄,裸露頭皮可見油光及粟米樣細小紅疹,痛癢。自行外涂10%碘液,紅疹略有好轉。手足汗多,素性急躁。近日覺口干、眼澀。夜眠多夢、盜汗。時有少腹作痛。飲酒10年。小便黃,大便粘,不盡感。舌紅苔白干,脈沉細弦弱。診斷:脫發(油風);辨證:濕熱內擾,腎虛肝郁。處方:柴胡12 g,炒黃芩10 g,清半夏10 g,黨參15 g,蒼術12 g,白術12 g,炒雞內金9 g,厚樸9 g,薏苡仁12 g,首烏藤9 g,炒黃柏6 g,砂仁(后下)6 g,甘草3 g,忍冬藤12 g,炒梔子9 g,炒山楂12 g,龍骨15 g,牡蠣15 g。6劑,日1劑,水煎400 ml,分早晚2次飯后溫服。囑患者戒酒,忌口辛辣、油膩、刺激性食物,放松心態,慎避風寒,適量運動,避免熬夜。

2016年3月9日二診:患者未至門診,電話來診,訴諸證減輕而未能根除,可原方繼服6劑。煎服法及生活調攝同前。

3月16日三診:少腹痛未作。脫發減少,頭部紅疹消減,盜汗減輕,仍眠時多夢,不解乏,勞累后覺頭痛目脹。近日過敏性鼻炎復發,鼻癢流清涕。小便可,大便成形,日1～2次。舌紅苔白厚微黃,脈細弦弱;辨證:痰阻氣逆,肝腎不足,太少合病。處方:柴胡12 g,酒黃芩9 g,清半夏9 g,黨參15 g,陳皮9 g,蒲公英9 g,桂枝9 g,炒白芍9 g,黃芪25 g,山萸肉9 g,制遠志9 g,茯苓12 g,辛夷(包煎)9 g,蟬蛻9 g,炒僵蠶6 g,懷牛膝12 g,蘆根12 g,砂仁(后下)6 g,甘草3 g。6劑,煎服法及生活調攝同前。囑其用以側柏葉、制何首烏、女貞子等配制成的生發酊外擦頭皮,日1～3次,以促進生發。

3月30日四診:藥后頭皮紅疹已消,脫發不甚,原頭皮脫發處有新生淡黑色毳毛,質細軟。夜晚眠轉安定,二便調。舌邊尖紅苔白微厚,脈細弦。上方去辛夷、僵蠶、桂枝、炒白芍,加制何首烏12 g,知母9 g,熟地黃12 g,炒山藥12 g。6劑,煎服法及生活調攝同前,藥渣可三煎,于睡前泡腳。繼續使用酊劑外涂。

于1年、2年后隨訪2次,患者脫發未曾復發,療效滿意。

按語:本案患者初診時一派濕熱之象,故首次處方以清利膽胃濕熱的柴平湯和健脾燥濕的二妙散為主;加味山楂、雞內金、砂仁內運脾胃,以除酒積,化濁通絡;忍冬藤、梔子清濕熱通經絡;龍骨、牡蠣潛陽安神收濕。待到其濕熱漸除,頭皮紅疹及脫發程度均見減輕。方顯露肝腎不足之征象,但此時仍有濕熱邪氣內留,又有在表風濕邪氣稽留,故不能峻補,仍須清利殘余濕熱及外透風寒邪氣,以柴胡桂枝湯合升降散加減,透散風寒,清解郁火,調暢氣機,加茯苓、蘆根淡滲利濕。待到內外邪氣盡除,才主以滋補,促進生發,且補益時仍助以理氣開運之清半夏、陳皮、砂仁,防止滋膩礙胃。回顧每程治療,雖各有側重,然患者酒濕之體,理氣清熱祛濕之法貫穿始終,根據每次復診癥狀兼顧養血、通絡、解表、祛痰等。對方藥靈活的加減化裁和謹守病機,效不更方的治療特色,體現了清晰的辨證思路。內服與外治并用的療法體現了中醫診療的多樣性。囑病人調整生活方式,注意日常生活中的康養保健,則是醫患合作的延續及中醫治未病的體現。

7 結語

中醫藥治療脫發雖法各有宗,辨證各異,然從“五臟-經絡-毛竅”視角拆解其病機,能清晰梳理其致病的矛盾所在,進而抓住重點施治。并根據中醫學整體觀念,內服外治兩相結合,通過有效的醫患溝通,幫助患者調節情志,糾正不良生活習慣,以達到人體內外、心身形神的統一,從而斬斷病因,取得更好的臨床療效。