從標本根結理論探析《黃帝內針》的取穴部位*

余春梅 蓋曉麗 王德強

《黃帝內針》[1](以下簡稱《內針》)是一門具備完整理論體系的特殊針法,其特殊性主要在:①理論構建于陰陽理論、三才(三焦)理論和同氣相求原則;②是取穴部位在四肢肘膝關節(jié)以下;③取穴定位重視揣穴;④針刺每穴必導引。對于《內針》初學者來說,最大的困惑莫過于《內針》的取穴部位在四肢肘膝關節(jié)以下,為何能治療全身各處的疾病?《內針》原書中提到療效:“因將三焦同氣之法則發(fā)揮到極致,而絲毫不損”[1],但對于取穴部位限制到肘膝關節(jié)以下是否以及如何對治療效果起到積極作用并未作確切的闡釋。既往研究鮮有針對其取穴部位的論述,本文試從目前更為確切的標本根結理論來論述《內針》取穴部位的優(yōu)效性,達到心中明理而療效更佳的目的,與同道互參。

1 《內針》取穴部位的概述

1.1 《內針》原書的規(guī)范《內針》用針禁忌有3條,其中第1條便是“肘膝以上及整個軀干、頭部禁針”(急救例外)[1],書中多次提到,要求學子務必牢記,其原因主要是安全和方便兩方面因素[1]。

安全是《內針》將取穴部位鎖定在肘膝關節(jié)以下的主要因素。《內針》傳講人楊真海以“誓愿普救含靈之苦”發(fā)心,試圖探索出天下人皆能學習、使用的針法,此種針法必須具備易學、易用、難忘且安全的特點,才能有廣傳天下的基礎,于是將本門針法在原有傳承法脈和大量臨床實踐基礎上進行調整和嘗試。將取穴部位鎖定在肘膝關節(jié)以下,從而“筑起安全層面的大堤”[1]。方便是《內針》得天獨厚的優(yōu)勢。肘膝關節(jié)以下的腧穴不僅易于暴露,而且能保護患者隱私,易于被人接受。

1.2 原書以外的思考古代哲學將世界概括為天、地、人,即三才,“人以天地之氣生,四時之法成”,人體亦含藏著完整的天地人,三才取象比類到三焦,即上焦應天,中焦應人,下焦應地。三才理論具象化地應用于針刺選穴,形成了《內針》關鍵的理論構建。因此,根據(jù)三才理論和同氣相求原則選穴治療疾病,應當適用于全身腧穴,為何《內針》只取肘膝關節(jié)以下腧穴,便能獲得猶如“拔刺”“雪污”“解結”的治療效果?

僅僅是方便和安全的因素,不足以使令人輕易放棄可能更準確、更高效的局部取穴法,但顯然,《內針》的治療效果并沒有因為取穴部位的限制而打折扣[2-7],《內針》不僅是在針灸的優(yōu)勢病種上顯現(xiàn)了良好的治療效果,還在其他各科疾病治療上有良好的效果[8]。同時,《內針》取肘膝關節(jié)以下的腧穴,并將“左病右治,右病左治”作為不可違背的治療總則,很好地避免了“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”的局部取穴弊端,是中醫(yī)陰陽平衡、整體觀念的應用模范。《內針》的理論精華在于“從陰引陽,從陽引陰”、三才、同氣相求的理論構建。因此,即便《內針》限定取穴部位的初心不在于提高療效,臨床大夫依然能夠大膽付諸實踐,并從現(xiàn)有更為確切的針灸學理論中把握其理論依據(jù)。

2 標本根結理論的概述

2.1 標本理論標本理論在《黃帝內經》中至少有兩種提法,《素問·標本病傳》載:“病有標本,刺有逆從”,此標本指根據(jù)病變主次先后、邪正盛衰、病因與癥狀等的相互關系而作出先后緩急的不同治療[9],與本文所述人體經絡之氣分布狀況的標本區(qū)分。經絡之“標、本”始見于《靈樞·衛(wèi)氣》,其《說文解字》解釋:“木之杪末為標,木下為本”,以樹木之標本類比人體上下的經氣關系,標引申為上部,與人體頭面、胸背的位置相應,本引申為下部,與人體四肢下端相應。經絡學說的標本理論主要反映十二經脈之經氣在四肢與軀干、上部與下部分布的相互關系[10],強調了人體經氣在四肢部的集中和在頭面、軀干的擴散。

2.2 根結理論“根、結”始見于《靈樞·根結》,張志聰《靈樞集注》云:“根者,經氣相合而始生;結者,經氣相將而歸結”,其中“根”指根本、開始,在四肢末端井穴;“結”指終結、歸結,在頭、胸、腹部,根、結分別為經氣起始、歸結之所。根結理論主要反映十二經脈經氣起始處和歸結處[10],強調了人體經氣在下部出發(fā)和在上部終結的兩極關系。

由于標本和根結大體內涵的方向一致,即標本和根結都強調四肢與頭面軀干的緊密聯(lián)系,都強調十二經脈的經氣由四肢向軀干呈向心性循行的規(guī)律[11],二者常并稱“標本根結”而結合使用。《靈樞·衛(wèi)氣》載“能知六經標本者,可以無惑于天下”。《標幽賦》云:“更窮四根三結,依標本刺而無不痊”。張從正云:“凡醫(yī)必明經絡根結始終”。馬蒔曰:“用針者,若不知穴之根結,則五臟六腑關折樞敗”。以上均說明掌握標本根結理論對認識和指導治療疾病具有重要意義,強調了經絡的標本理論在針灸學理論構建中舉足輕重的地位[12]。

3 標本根結理論與《內針》取穴部位理論相關性

3.1 特定穴與標本根結理論特定穴指十四經中具有特殊治療作用,并按特定稱號歸類的腧穴[10]。肘膝關節(jié)以下?lián)碛斜姸嗵囟ㄑ?由于特定穴有其特殊主治作用,在臨床上應用特定穴往往能收到一穴多用、事半功倍的效果,許多《內針》學子亦會用到特定穴的特殊主治作用,例如章潔珊等[13]治療急性腰扭傷左側腰部牽扯痛,涉及足太陽經、督脈、帶脈,取右側后溪、足臨泣附近壓痛點針刺,以后溪通督脈經氣、足臨泣通帶脈經氣之意而調暢督脈、帶脈氣血;并以后溪、足臨泣為本經輸穴,治療氣機不通、氣血痹阻所致的疼痛。

3.1.1 五輸穴理論源流與標本根結理論《靈樞·九針十二原》最早記載五輸穴名稱,曰:“經脈十二,絡脈十五,凡二十七氣,以上下,所出為井,所溜為滎,所注為輸,所行為經,所入為合,二十七氣所行,皆在五輸也”。《靈樞·九針十二原》將十二經脈和十五絡脈的經絡之氣運行分布規(guī)律比喻成河流由源頭向遠處流行的規(guī)律,由四肢末端向軀干流動,由淺小漸深大,這與標本根結理論所描述的經脈之氣運行規(guī)律相一致。

《黃帝內經》非一時一人之作,其中記載了另一種與標本根結理論截然不同的經脈運行體系,如《靈樞·逆順肥瘦》所載:“手之三陰,從臟走手;手之三陽,從手走頭;足之三陽,從頭走足;足之三陰,從足走腹”。《靈樞·經脈》詳細描述了十二經脈由肺手太陰之脈從胸走手,到連接大腸手陽明之脈從手走頭,最后回到肺手太陰之脈,如此如環(huán)無端的運行規(guī)律。《靈樞·營氣》曰:“營氣之道……終而復始,是謂天地之紀……故氣從太陰出,注手陽明,上行注足陽明,下行至跗上,注大指間,與太陰合”。此十二經脈如環(huán)無端的循行流注規(guī)律與營氣的運行規(guī)律相一致。

由此可知,十二經脈的2種循行規(guī)律大致分別與標本根結理論和營衛(wèi)理論一脈相承。2種經脈循行規(guī)律同時存在,但由于前者記載不詳,未能形成一個完整的體系而為后世所忽視[14],標本根結理論應當被放到一個更加重要的位置上,被針灸學子挖掘探討。

3.1.2 原穴的分布與標本理論原穴是臟腑原氣經過和留止的特殊部位[10],大多分布在腕、踝關節(jié)附近。《難經·八難》云:“諸十二經脈者皆系于生氣之原。所謂生氣之原者,謂十二經之根本也,謂腎間動氣也”。提出原氣為十二經之根本。《難經·六十六難》又云:“三焦者,原氣之別使也。主通行三氣,經歷于五臟六腑,原者,三焦之尊號也,故所止輒為原。五臟六腑之有病者皆取其原也”。說明原氣即“腎間動氣”,從“腎間”發(fā)出,通過三焦運行于五臟六腑、十二經脈之中,于四肢原穴處“止輒”。

《靈樞·衛(wèi)氣》詳細描述了手足三陰三陽經的“本”穴所在,其中手三陰、足三陰、足太陽、手太陽的“本”穴均在腕、踝附近,足少陽、足陽明、手少陽的“本”穴在手足部,手陽明在“肘至上臂”。

根據(jù)《難經》所述原氣為十二經脈之根本,而原穴為十二經脈原氣所止之處的理論與標本根結以四肢為“本”的理論一致,且《內針》治療總則四為陰陽倒換求,即將肩部、髖部等下焦病癥的取穴放在了腕踝部、手足部等上焦部位,因此腕踝部、手足部取穴的頻率最高,這與十二經脈的“本”穴和原穴位置接近,為《內針》取穴治療十二經脈及臟腑疾病增添了更多的合理性。

3.1.3 特定穴小結人體的10種特定穴有5種位于肘膝關節(jié)以下,郄穴位于肘膝關節(jié)上下附近,八會穴和交會穴部分位于肘膝關節(jié)以下,這也佐證了肘膝關節(jié)以下的腧穴在人體的重要地位。同時,特定穴也是從已有的針灸學基礎理論和臨床中探索中得來的,針灸學基礎理論之間應該是互通的,往往是掌握了一個基本規(guī)律便可以一通百,中醫(yī)學理論的最終走向是一個圓形,各個相對獨立的理論之間應是可以互參互用的,本文以目前更確切的經絡標本根結理論探析《內針》的體系,亦是依據(jù)此邏輯。由此認為,特定穴的分布范圍為《內針》取肘膝部以下腧穴增加了可信度。

3.2 《內針》的四肢三焦理論與標本根結理論中醫(yī)的三焦概念內涵豐富,臟腑名相的“三焦”、溫病的“三焦辨證”與《內針》的“四肢三焦”不屬同一范疇,“四肢三焦”屬于部位三焦。就目前所掌握的文獻來看,“四肢三焦”是沿用了中國古代哲學中的“天地人”三才思想,即“天地人三才”對應“上中下三焦”,四肢與軀干的部位三焦共同應用于《內針》辨證定位,形成了《內針》獨特的“三焦同氣辨證”[15]。《素問·陰陽離合論》言:“陰陽者,數(shù)之可十,推之可百,數(shù)之可千,推之可萬”。《素問·金匱真言論》中“陰中有陽,陽中有陰”。《內針》的四肢三焦的理論依據(jù)為陰陽的無限可分性,由陰陽的無限可分性推演出三焦的無限可分性,從整體到局部處處皆可再分陰陽,處處皆可再分三焦,因此,四肢亦有三焦,手足亦有三焦。四肢三焦大的歸屬劃分為:腕、踝附近屬上焦,肘、膝附近屬中焦,肩、髖附近屬下焦。然而四肢三焦的上中下順序從何而來,為何能將靠近四肢末端的部位歸屬為上焦?對于這一問題原書中并未提及,而從標本根結理論中尚能窺探一二。

《足臂十一脈灸經》和《陰陽十一脈灸經》記載的十一經脈的循行,大多是起于四肢向軀干走行的。《黃帝內經》中數(shù)次提到十二經脈之氣由四肢向軀干的走行,如《素問·厥論》曰:“陽氣起于足五指之表,陰氣起于足五指之里”,其中五輸穴是脈氣從四肢末端向軀干深處、由分散到集中、由強變弱的典型應用,標本根結是與之相應的基礎理論。因此,筆者猜測《內針》的四肢三焦順序或與此有關。另外,四肢三焦的提出源自取象比類的思想,筆者認為或可以四肢末端同整個軀體的上焦在“象”上的共同點來找到解釋。

3.3 治病求本的思想與標本根結理論《素問·陰陽應象大論》言“治病必求于本”,指治病必須深入到陰陽層面,把握住病變過程中各種矛盾的主次關系,治病求本是中醫(yī)辨證論治的必然結果,貫穿中醫(yī)治病的整個過程。《針灸學》[10]以“治病求本”作為針灸治療原則之一,概括其概念為“治療疾病時抓住其發(fā)生的根本原因,采取針對性的治療”,與中醫(yī)基礎理論的“治病求本”基本內涵相一致。《素問·五常政大論》曰:“氣反者,病在上,取之下”。明代張介賓解釋:“氣反者,本在此而標在彼也”。張介賓所示“氣反”指病氣相反,即病氣相反的病證,需在辨其病標和病本(此處為病傳之標本)的基礎上,從病本治療,此時所治病本往往不在其病標所在部位,需上病下取,下病上取,其內核為治病求本,對“治病求本”原則做了具體描述。

經絡的標本根結理論對針灸學的“治病求本”原則有所發(fā)揮,即針刺選穴時,可以考慮從經絡的“根”和“本”來解決經絡內屬外連的疾病,以期獲得從源頭和根本治療疾病的效果。《內針》在肘膝關節(jié)以下取穴蘊含著“治病求本”的智慧。

4 臨床驗案

患者陜西安康人,男,50歲。2022年5月2日初診。主訴:右后側腰脅部疼痛半天。患者半天前于山坡摔倒后出現(xiàn)右后側腰脅部疼痛,刻下疼痛尚可忍受,仍背負重物行走,回家后疼痛加劇。查體:患者右背側第十一肋游離端內側約2 cm處壓痛,咳嗽痛陽性,骨擦音不明顯,無皮膚損傷,無明顯高突、凹陷。刻下癥:右后側腰脅部疼痛進行性加重,疼痛劇烈,難以轉側、起臥,站立或體位改變時疼痛加劇,動則痛苦呻吟貌,行走受限,深呼吸時疼痛略有加重,無胸悶、氣短、咳嗽、惡心等癥狀,納可,寐差,舌淡暗苔薄白,脈弦緊。中醫(yī)診斷:脅痛(氣滯血瘀證),西醫(yī)診斷:肋骨骨折。囑患者平臥休息,禁劇烈咳嗽、用力大便、活動等,受條件限制,無法以繃帶固定,且因患者不愿去醫(yī)院就診,遂以針刺止痛,取左側內關、支溝、陽陵泉、蠡溝、足三里,普通毫針針刺得氣后留針45 min,患者疼痛明顯減輕,改變體位、行動時痛苦呻吟貌消失。約12 h后,疼痛反復,前穴再次針刺,收效如前,后由于假期返校無法繼續(xù)實施治療,囑患者繼續(xù)平臥休息,靜待骨折損傷愈合。5 d后隨訪,疼痛漸消,活動如常。

按語:患者因摔傷致右后側腰脅部筋骨損傷,后負重行走加重損傷,致血瘀氣滯,經絡不通,治宜活血化瘀,通絡止痛。損傷部位正在季脅處,《靈樞·經脈》載:“膽足少陽之脈……循脅里……從缺盆下腋,循胸,過季脅”“肝足厥陰之脈……布脅肋”,根據(jù)《內針》“六三二一”的取穴法則,經絡辨證病在足少陽經和足厥陰經,腰脅部屬于中焦范疇,故取下肢陽陵泉、蠡溝,手少陽經與足少陽經同名經同氣,手厥陰經與足厥陰經同名經同氣,同氣相求,故取上肢支溝、內關,疼痛部位在右側,故取左側穴位。且患者平素氣虛脈弱,恐經氣虛弱、不足以自調,故取足三里以調補氣血,促進經絡之氣的充沛運行。此外筆者認為,患者筋骨損傷于局部,相較于局部取穴而言,在遠離病灶局部的四肢取穴針刺避免了患處的“二次損傷”,從而減輕病變組織局部的壓力,同時在距離病變部位較遠的四肢取穴有利于調動更多的經氣抵達病所,使經絡疏通經絡、調整陰陽的作用更強、更持久。

5 討論

《內針》以四肢的三焦經穴調節(jié)全身的三焦,將人體“陰陽自和”而病自愈的效果發(fā)揮到最大,這其中應當蘊含著四肢經絡腧穴與人體其他部位相比而更為特殊且重要的作用。人體的活動主要由四肢關節(jié)和筋肉來完成,四肢承擔著人體最多的活動,相較于軀干更靈敏,針刺更易得氣。從標本根結理論來講,十二經脈的“根”和“本”在四肢,經氣由四肢末端向軀干漸行漸深,逐漸擴散,突出了四肢腧穴對頭面、軀干以及全身的重要作用,取四肢腧穴治療疾病,猶如澆灌大樹之根,取穴少而效良。

《內針》將肘膝關節(jié)以上列為禁針區(qū),重視肘膝關節(jié)以下的腧穴對全身疾病的治療作用,這與標本根結理論的思想不謀而合,從某種程度上講,標本根結理論為《內針》取四肢腧穴治療全身疾病提供了有力的理論依據(jù)。