中藥臨床藥學學術經驗述要*

劉金榮

中藥臨床藥學是研究臨床中藥使用規律的一門科學。其研究核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性,對提高中醫藥臨床療效、減少不良反應具有十分重要的意義。國家中醫藥管理局開展的全國中藥特色技術傳承人才培訓項目,目的是在全國培養一批能夠較全面的掌握中藥各方面知識的中藥特色技術傳承人才。筆者有幸成為2019級學員,參加了線下、線上二十余個基地的培訓學習,中藥臨床藥學是其內容之一。現將該項目對中藥臨床藥學方面的學習體會總結如下。

1 學有所得

1.1 中醫典籍解讀與經藥的學習中醫經典理論提出時辰服藥,可增強藥物療效。葉天士《臨證指南醫案》中有擇時給藥,足少陰腎經旺于酉時而衰于卯時(早晨5:00—7:00),早晨服藥可利用其氣血漸生漸旺之時以助藥勢,增強補益作用。葉天士運用時間醫學規律,基于“天人相應”之理,提出“早補腎、晚補脾”的擇時用藥特點。胡玉星等[1]總結了時辰給藥在腫瘤中醫治療中的意義:平旦之治,當益精填精以扶陽氣;日中之治,當補益脾胃以蓄氣血;日西之治,當溫陽解毒以攻邪實。肖勇洪等[2]運用中醫理論體系總結了糖皮質激素治療風濕性疾病的給藥時間,研究認為糖皮質激素治療風濕病,在上午8:00或睡前給藥能取得良好療效且降低不良反應,其晝夜分泌節律與中醫學認識的人體陽氣的消長規律基本一致,給藥時間規律可從陽氣消長規律及經絡循行規律佐證。

王德群老師講授了《神農本草經》藥物的特色。三品之藥效安全,即上品無毒、中品有毒或無毒、下品多毒;品外之藥不安全,如馬兜鈴科不良事件多、雷公藤屬毒性強、黃藥子消癭更傷肝。祝之友老師基于《神農本草經》對炙甘草湯進行解讀。《傷寒論》所有含甘草湯方中,有2種情況,即未加角注者為生甘草;角注炙者,為清炒甘草。張仲景時期原書中所用炙甘草為今天的炒甘草[3]。在湯方中之方解應為炙甘草(炒甘草)去其寒涼之性,助肉桂(方中桂枝應為肉桂)振奮心陽、益脾助氣。學好中醫,傳承中醫藥,是學習《神農本草經》的最終目的。炒甘草味甘,性燥,秉土性,又因炮制而兼有火熱之性,去其涼而得其燥,炒用僅去其寒涼之性,無礙胃留濕之患,故善于補中益氣、顧護胃氣[4]。最佳炒甘草的炮制工藝為將晾干后的飲片于炒藥機中150 ℃,炒制25 min,炒鍋轉速為20 r/min[5]。

1.2 用藥宜忌

1.2.1 中藥功效應用姜德友老師講授了中醫用藥技巧。煎法不同,用亦不同。如大黃,后下用于陽明腑實證,先煎用于結胸痰飲證。炙甘草,水煎益氣補中、調和諸藥;久煎,通行血脈。金傳山老師講授了中藥炮制與中藥臨床。如脾胃氣虛,濕阻中焦,腹瀉者用土炒白術;腹脹者用麩炒白術。倪青老師講授了甲狀腺功能亢進癥的中醫治療。含碘中藥的應用:含碘較多的中藥多為海產品,如海帶、海藻、昆布等;含碘較少的中藥主要為植物或者介殼類藥物,如香附、夏枯草、川貝母、浙貝母、玄參、牛蒡子、牡蠣、龍骨等。倪老提出了含碘中藥治療甲狀腺疾病的問題,呼吁大家思考含碘中藥應當怎樣合理應用。羅夏敏等[6]研究含碘中藥的使用因人而異,甲狀腺功能亢進癥應慎用富碘中藥;缺碘引起的甲狀腺結節、甲狀腺瘤、甲狀腺腫等疾病可適當選用富碘中藥;甲狀腺炎的患者,可選用含碘量低的中藥。

1.2.2 中藥煎煮賈天柱老師講到石膏60目以上時可以不必先煎,40目以下時須先煎。石膏在40 ℃溶解最多,50 ℃開始降低,100 ℃溶解最低,故不必先煎。孫婉等[7]研究證明附子可以通過延長煎煮時間達到減毒的目的,以60 min以上為安全煎煮時間,為附子規范化的煎煮工藝提供參考。在煎煮方法上,傳統方法煎煮與現代方法煎煮均可取得良好效果,且傳統煎煮水溶性成分煎出物質量和煎出率較現代方法高,但現代方法煎煮可縮短煎煮時間,節約人力與物力[8]。傳統煎煮與煎藥機煎煮各有其特色和不足,應理性對待并探尋更有效的方式[9]。

1.2.3 十八反的認識王麗霞老師講到1例因小青龍湯加白附片治療哮喘,服后致風團、瘙癢,疑為十八反中“半夏反附子”的不良反應。除去半夏后再服,未再出現不良反應。有研究表明基于藥物代謝酶角度,烏頭類藥材與白及配伍后,會產生比單藥更嚴重的毒性[10]。也有研究表明將半夏與附子同用,不僅療效好,毒性也沒有增加[11]。對反藥的應用還需要進一步的研究。

1.2.4 中藥不良反應及中藥藥源性疾病趙奎君老師講授了中藥藥物性肝損傷。何首烏肝損傷可能存在易感人群,同時與其質量不無關系,何首烏高壓清蒸3 h的炮制方法較佳,何首烏以茯苓為使的最適比例為1∶0.5。制何首烏的毒性小于生何首烏[12]。正確認識中藥的肝毒性,不能迷信中藥無不良反應,也不能夸大其不良反應,應理性對待。引起中藥不良反應及中藥藥源性疾病的原因有:藥物煎煮不當、中藥配伍不當、劑量使用過多、患者個體因素、藥物療程過長、辨證不準確[13]、藥材因素及其他。預防措施有:①指導患者合理煎煮使用中藥;②嚴格辨證論治;③嚴格控制用法用量,避免大劑量長時間使用中藥,特別是有毒中藥;④注意中西藥聯合應用;⑤嚴格管理中藥質量;⑥加強用藥過程中的監測與處理。

1.3 少數民族用藥理念張軍老師講授了少數民族(民間)用藥理念。“舉木中空,善于驅(祛)風”指木本或藤本藥材髓部中空者,多能祛風除濕之功效。如:木通、淮通、三角楓、八角楓、吊巖風等。“口嘗味辛,多能散寒” 指絕大多數辛味藥材,有散寒解表的作用。如:散寒草、紫蘇、荊芥、柴胡等。維、蒙古兩族治療骨傷科疾病用藥多辛、苦、甘并用,消、通、補并行,氣、血、髓并重,但也各具民族特色[14]。少數民族(民間)用藥理念對學員學習記憶中藥功效有觸類旁通的作用。

1.4 中藥學中的相對性覃文慧老師講方劑中君藥的相對性,銀翹散用于溫病初期,或外感風熱表證治療,溫病時金銀花、連翹為君藥,治療普通風熱表證時,薄荷、荊芥為君藥。如附子理中丸的干姜、人參之爭,臨證以寒為主,當以干姜為君;以虛為主,當以人參為君[15]。功效是一定歷史時期一定認識水平的總結,故其特點為記述的相對不完整性。如桔梗在《神農本草經》載:“主胸脅,痛如刀刺,腹滿,腸鳴幽幽,驚恐悸氣”,在《中藥學》中功效是宣肺利咽,祛痰,排膿。說明中藥功效、地位、主次的相對性要辨證看待。

1.5 中藥傳承創新朱承偉老師講授了歷代本草與中藥的傳承創新。浙貝母顆粒逆轉白血病多藥耐藥臨床研究治療組有效率75.8%。鉤藤治療中風后遺癥報道,有患者誤將7劑后下的鉤藤共210 g合為1劑煎煮服用,于睡前服完,次日晨頓覺精神爽快,行走較前穩當。鉤藤大劑量頓服,治中風后遺癥而獲意外效果。再如,白術內酯具有顯著的抗癌活性和巨大的開發潛力[16]。鄧家剛老師講授了中藥資源可持續發展,中藥非入藥部位的研究,人參葉提取人參皂苷,訶子樹皮提取強心苷,當歸鮮葉提取出治療面部黃褐斑成分。現代研究發現,枸杞葉富含黃酮類、酚酸類、多糖類,以及甜菜堿、精胺和亞精胺生物堿類等多種資源性化學成分,具有抗氧化、降血糖、調血脂、增強免疫、神經保護、抗腫瘤、延緩衰老、抗菌及美白等多種生物學活性[17]。

1.6 中藥處方點評劉力老師講授了上海市中醫臨床藥師在職規范化培訓情況介紹。2022年上海市中醫臨床藥師規范化培訓新改革-不脫產,其中有1條規定,原有門診抄方制度維持不變,以更學習中醫臨床思維特色,有學員在基地跟隨老中醫門診學習抄方,改為線上授課加學員在自己醫院完成跟師抄方,所有學員完成的作業均由各基地指定帶教老師評閱,值得中醫院校借鑒學習。

2 學以致用

2.1 中醫藥應用及文化推廣2020年新型冠狀病毒肺炎發生之初,筆者與院內中醫大夫擬定預防新型冠狀病毒肺炎口服方劑:黃芪15 g,太子參12 g,麩炒白術10 g,防風6 g,百合6 g,玄參12 g,金銀花12 g,桔梗10 g,廣藿香10 g,甘草6 g(成人水煎服每劑300～500 ml,日服2～3次,每日1劑,5～7 d為1個療程。兒童根據年齡、體質量酌減)。熏洗方劑:艾葉15 g,廣藿香30 g,佩蘭15 g,石菖蒲15 g,薄荷10 g(水煎熏洗,2～3 d熏洗1次)。預防新型冠狀病毒肺炎妊娠期婦女用方:黃芪15 g,麩炒白術9 g,黃芩9 g,紫蘇葉3 g,金銀花9 g,麥冬6 g。當時院內對密接人員及時應用了預防方劑,實現了院內零感染。筆者跟師德州市名中醫朱金慶主任時,在了解患者用藥情況前提下,運用自己所學,解答患者的疑問。如一位多汗患者,服藥期間,筆者推薦聯合使用馬玉俠老師講授的臍療法,取煅龍骨、煅牡蠣、五味子各30 g,研末,醋調貼臍,取得了較好的療效。一患者服用中藥后出現腹痛腹瀉癥狀,筆者和老師分析,處方中的瓜蔞有潤腸通便作用,將瓜蔞去掉后,患者腹瀉消失。筆者在德州晚報名醫養生專欄推出了《金匱要略》中經典名方當歸生姜羊肉湯,調理陽虛體質。筆者又在健康樂陵名醫古方專欄推出了玉屏風散調理表虛自汗、體虛易感冒等。

2.2 處方點評與審核處方點評與審核并不僅僅是針對中藥處方用法、用量、服用方法審查,還根據臨床診斷證型,分析用藥的合理性。如一處方臨床診斷為胃痞,證型為脾胃不和證,但是電子處方為“黃芪9 g,清半夏15 g,干姜9 g,人參9 g,炙甘草9 g,黃連3 g,大棗9 g”。根據臨床診斷和證型,筆者分析方劑應為半夏瀉心湯,可處方中沒有黃芩,而用了黃芪,筆者懷疑是醫師在電腦輸入藥名時選錯了,隨即與處方醫師核實,果真為誤選。還有兒科醫生只開了一味黃芩顆粒劑,筆者分析為小兒提高免疫力而開黃芪,聯系后也確認是誤選。還有將玉屏風散中的防風誤開成蜂房,麻黃湯中的麻黃誤開成麻黃根,厚樸溫中湯中的厚樸誤開成琥珀等,都及時和醫師聯系更正。遇到有十八反、十九畏的處方,筆者均再次與醫師確認是否誤用,并提出自己的見解。

2.3 炮制品的認知與運用如參苓白術散中的薏苡仁是麩炒薏苡仁,功效健脾止瀉;薏苡附子敗醬散中是生薏苡仁,功效是清熱排膿。小柴胡湯中是柴胡生用,功在疏散退熱;柴胡疏肝散中的柴胡是醋柴胡,功在疏肝解郁;補中益氣湯中的柴胡亦是生品,功在升舉陽氣。

2.4 中藥煎服法的認知以前石膏都是先煎,現在院內石膏能過60目篩,60目以上細粉沒必要先煎[18],告訴醫生和患者不用先煎,既保證藥效,又方便患者。關于附子煎煮問題,筆者均要囑咐患者水量一次加足[19],忌中途加冷水,以免影響附子的水解過程,增加附子毒性。最熟悉的中藥服法莫過于《傷寒論》中桂枝湯的煎服方法:“服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力,溫覆令一時許,遍身縶縶微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必盡劑”,筆者體會甚深,患者藥后喝熱稀粥一碗助發汗,使遍身微微有汗出為佳,忌汗出淋漓。因汗多傷正,正氣被傷,則邪氣不去,病必不得愈。服藥后汗出,就應當停止服藥,即中病即止,以防過劑傷正。

2.5 處理中藥咨詢服務

2.5.1 以方證測藥名有中醫大夫或患者咨詢外院的手寫處方藥名,筆者根據所掌握中藥藥理知識分析處方,確定中藥正名。曾一處方組成為:柴胡15 g,延胡索30 g,枳殼15 g,白芍30 g,麥冬15 g,黨參30 g,生地黃12 g,阿膠12 g,當歸15 g,茯苓30 g,白術15 g,陳皮15 g,五味子9 g,仙鶴草30 g,炙甘草9 g,阿膠后邊有一味藥像“什么江”,診療大夫無法辨識,經分析此方劑是加減復脈湯加減,處方上寫的應該是麻子仁,即火麻仁,分析即是此藥。

2.5.2 中藥換替代品如清半夏和水半夏,清半夏功效燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結;水半夏功效燥濕化痰止咳,沒有降逆止嘔、消痞散結作用。清半夏可代替水半夏使用,而水半夏不能代替清半夏。當出現濕痰,寒痰,咳嗽、痰多等癥時,二者皆可用。

2.5.3 中藥學基礎能力有患者咨詢白附片和制白附子是否為同一種藥,白附片是附子炮制規格的一種,來源為毛茛科烏頭的子根加工品,功效是回陽救逆、補火助陽、散寒止痛,用于亡陽虛脫、肢冷脈微、心陽不足、胸痹心痛、虛寒吐瀉、脘腹冷痛、腎陽虛衰、陽痿宮冷、陰寒水腫、陽虛外感、寒濕痹痛等癥。白附子來源為天南星科植物獨角蓮的干燥塊莖,功效是祛風痰、定驚搐、解毒散結、止痛,用于中風痰壅,口眼喎斜、驚風癲癇、破傷風、痰厥頭痛、偏正頭痛、瘰疬痰核。

2.5.4 指導合理服用中藥如復方丹參片和復方丹參滴丸因制備工藝、有效成分、給藥途徑、毒副作用不同,治療范圍亦有區別。復方丹參片只能口服,僅限于冠心病、心絞痛,對胃腸道刺激性較大;復方丹參滴丸可口服,也可舌下含服,作為冠心病急救用藥[20]。

3 結語

全國中藥特色技術傳承人才培訓項目,可充分發揮全國各地優秀的師資資源作用,學習各地名醫經驗和獨具特色的中藥特色技術。通過培訓學習,使學員拓展了視野、拓寬了思路,促進了中藥特色技術傳承和中醫藥的發展創新,在中藥臨床藥學方面,增強了中醫藥理論水平,提高了中藥臨床藥學的服務能力,也認識到臨床中藥師所需儲備知識之廣泛,和目前所掌握知識的不足,未來需要多研讀經典和多跟名師學習。