唐紅：哪些人群需要擴大乙肝抗病毒治療適應癥呢

張美玲

專家簡介

唐紅? ??博士生導師? ?國家杰出青年基金獲得者

四川大學華西醫院感染性疾病中心學科主任

生物治療國家重點實驗室感染性疾病研究室主任

中華醫學會感染病學分會副主任委員

中國醫師協會感染科醫師分會副會長

四川省醫學會感染病學專委會主任委員

四川省國際醫學交流促進會感染病分會會長

四川省醫師協會感染科醫師分會會長

四川省醫學會感染病專委會艾滋病學組組長

先后承擔國家杰出青年科學、“863” 、 “973” 、“十一五”“十二五” ”“十三五”傳染病重大專項和自然科學基金課題共30余項

發表論文及綜述200余篇，其中SCI論文150余篇

曾先后獲四川省科技進步一、二、三等獎各1項

2013年獲中華醫學三等獎1項，四川省科技進步二等獎1項

任Virology J，中華肝臟病雜志等多種雜志的編委

記者問：為什么要擴大乙型肝炎抗病毒治療的適應癥呢？

唐紅教授：慢性乙肝患者通過抗病毒治療，可以最大限度地抑制乙肝病毒的復制，從而減少肝硬化、肝癌的發生，降低終末期肝病的發生率，延長患者的生命，提高生活質量。對于部分適合條件的患者，還可以追求臨床治愈（又稱功能性治愈），以進一步減少肝癌的發生，它是慢乙肝治療的關鍵措施。

在過去的指南中，是將慢性乙肝的自然史分為四個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動期和再活動期。通常在免疫清除期和再活動期進行抗病毒治療。近年研究也發現，根據原來的分期來進行抗病毒治療，有一部分患者沒有納入這個治療范圍，但乙肝病毒仍然在復制，疾病還是在進展的，甚至有的發生了肝癌。提示有更多的人群需要進行抗病毒治療。

記者：新版的指南中，對一般人群的抗病毒治療指征主要做了哪些更改？

唐紅教授：在新的2022版指南中，對于幾個人群的抗病毒治療做了一些更新。

首先，對于一般的人群，如果患者HBV DNA陽性，轉氨酶異常，排除了其他原因，就應該抗病毒治療。特別強調的是此處HBV DNA陽性是指高精度的HBV DNA檢測結果為陽性，檢測下限是10～20 IU/ml作為檢測標準，而不是以前常用的普通檢測100～1000IU/ml作為下限。

第二，應強調對有疾病進展風險的患者應盡早抗病毒治療。若患者HBV DNA陽性，雖然轉氨酶正常，但有乙型肝炎肝硬化、肝癌的家族史，就需要進行抗病毒治療。

同樣，年齡也是一個考量因素。如果患者的年齡大于30歲，也建議進行抗病毒治療。在2019版指南中，要求患者同時滿足“乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史”和年齡大于30歲的轉氨酶持續正常的HBV感染者才啟動抗病毒治療。而這次指南更新將“有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史”和“年齡＞30歲”作為兩個獨立的危險因素，也就是說，即使轉氨酶正常，如果有家族史或年齡大于30歲的HBV陽性患者只需滿足其一，即建議進行抗病毒治療。

另外，對于一般的慢性乙肝患者，如果他們的肝穿刺活檢提示炎癥程度在2級以上，纖維化程度在2級以上，也建議進行抗病毒治療。

對于乙肝肝硬化患者，新版指南建議對HBsAg陽性HBV DNA陰性的代償期肝硬化患者也進行抗病毒治療，也就是說確診乙肝肝硬化患者，只要HBsAg陽性，無論DNA是否陽性，無論肝硬化是否失代償，均需要抗病毒治療。

此外，如果患者有肝外表現，如乙肝相關性腎小球腎炎等，也需要抗病毒治療。

記者：在新版指南中，對于一些特殊人群的抗病毒治療也有所更新，請談談您的理解嗎？

唐紅教授：首先是對低病毒血癥患者新版指南的處理更為積極。慢乙肝患者抗病毒治療48周及以上，乙肝肝硬化患者抗病毒治療24周及以上，排除依從性和檢測誤差，若高精度HBV? DNA檢測陽性且2000IU/mL則定義為低病毒血癥。多項研究結果提示，低病毒血癥與肝纖維進展、肝硬化失代償和肝癌發生風險增加有關，甚至于降低患者長期生存率。因此新版指南對于低病毒血癥患者需要采用加藥或換藥的方式來優化抗病毒治療方案。

其次，對于接受化學治療、免疫抑制劑治療的患者除常規篩查HBsAg和抗-HBc外，2022版指南還強調篩查HBV? DNA以發現隱匿性HBV感染。靶向藥物有引起HBV再激活發生的風險，因此，除接受化學治療和免疫抑制劑治療外，新版指南新增推薦接受靶向藥物的患者起始治療前也應常規篩查上述項目。HBsAg 和/或 HBV DNA 陽性者應在開始接受化學治療、靶向藥物及免疫抑制劑前進行抗病毒治療至少1周以上，急需治療者可同時抗病毒治療。對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，若使用B淋巴細胞單克隆抗體或進行造血干細胞移植，或伴進展期肝纖維化/肝硬化，建議抗病毒治療。

另外，對于乙肝和丙肝合并感染的患者，應用DAA藥物進行抗丙肝病毒治療時，若 HBsAg 陽性，需給予抗乙肝病毒治療以預防 HBV再激活。若HBsAg 陰性、單純抗-HBc陽性者應用 DAA 治療丙型肝炎過程中也有 HBV 再激活的風險，應每月監測血清 HBV DNA 定量和 HBsAg，若 HBsAg 出現陽轉，建議抗病毒治療。

此外，2022版指南強調對于育齡期及備孕期女性應篩查HBsAg并對妊娠患者的推薦藥物進行了調整。對于妊娠中晚期HBV? DNA定量仍高于2×105IU/mL的孕婦，推薦妊娠24～28周開始抗病毒治療。

對于兒童慢乙肝治療，以前，我們總是認為兒童的免疫系統處于耐受狀態，不建議進行抗病毒治療。近年來，我國的研究發現接受抗病毒治療后，1～7歲患兒HBeAg血清學轉化率和HBsAg清除率更高。因此，新版指南新增推薦對HBV? DNA陽性且轉氨酶正常且無進展期肝病或肝硬化的患兒，應根據肝臟組織學分級考慮，若肝臟組織學分級炎癥≥1級，應抗病毒治療；而對于年齡1～7歲的患兒，即使缺少肝臟病理學結果，也可直接抗病毒治療。目前，越來越多研究提示，盡早進行抗病毒治療，可以減少DNA整合，這可能對長遠防止肝癌的發生更有好處。不過還需要更多的研究數據來支持，還需考慮長期治療的安全性及耐藥性問題。