重視肝硬化盜血，讓肝硬化再代償

程冬瑀?程昌盛

肝硬化是在慢性肝炎的基礎上發展而來的，當前越來越多證據顯示病因治療后部分患者肝硬化逆轉，控制肝纖維化和管理并發癥，部分失代償肝硬化患者可以再代償。如何實現逆轉肝硬化這個目標？

1? ?首先要了解肝硬化是如何發展到失代償期的

代償期肝硬化可以沒有任何癥狀，失代償期肝硬化會出現多種并發癥，如上消化道出血、腹水、感染、肝性腦病和原發性肝癌等。并發癥發生不僅增加治療難度，甚至危及生命。肝硬化從代償期到失代償期進程中，除了損害肝病因持續存在和肝纖維化進一步加重外，還應關注門靜脈高壓癥產生一系列血流動力學改變。門靜脈高壓癥肝臟血流改變有門靜脈和肝動脈的變化，門靜脈高壓導致門脈側支的逆流，脾動脈擴張導致肝動脈分流，兩套入肝血流變成離肝血流，肝臟供血血管的失血狀態稱之為肝硬化盜血。肝硬化盜血是代償期到失代償期的重要推手，要逆轉失代償肝硬化，必須阻斷肝臟盜血。

2? ?什么是肝硬化盜血？

肝臟有肝動脈和門靜脈兩大供血系統，肝臟的主要氧氣有90%來源于肝動脈，而能量和營養有80%主要來源于門靜脈。失代償期肝硬化門靜脈高壓產生血流動力學的改變，供肝血管失血，也就是肝硬化盜血。肝硬化盜血有幾個主要表現在：（1）肝硬化門靜脈高壓形成后門靜脈閉合交通支開放，逆流匯入上腔靜脈，導致門靜脈血流繞過肝臟，稱之為門靜脈盜血；（2）門靜脈高壓導致脾大，脾動脈直徑擴大，腹腔干血流入脾增多，入肝動脈血流減少，稱為脾動脈盜血。（3）門體靜脈分流術（TIPS）是門靜脈血流通過支架隧道進入肝靜脈，匯入下腔靜脈，主要是屬于肝醫源性貧血。（4）異位盜血是比較少見的血管分流，如脾腎動脈分流、十二指腸動脈曲張，后腹膜靜脈曲張等。門靜脈高壓癥存在有盜血現象，這是臨床治療需要重視的。

3? ?提出肝硬化盜血學說有什么意義？

肝硬化盜血在概念上與門靜脈高壓區別，從時間關系看門靜脈高壓在前，早期尚未形成盜血，到了后期才產生血管返流和分流，這就是肝硬化盜血。從血流學關系上門靜脈高壓代指門靜脈系統壓力改變和側支血流改變；肝硬化盜血不僅包含門靜脈，還包含肝脾動脈和其他血管變化。從解剖關系上門靜脈高壓指門靜脈及其側支壓力改變，肝硬化貧血除門靜脈外，還涵蓋脾動脈、肝靜脈和其他血管血流變化。從器官損傷上看：門靜脈高壓對血管壓力形成的影響，包括曲張出血、腹水等；肝硬化盜血對肝臟器官整體的損害，有肝細胞缺氧損傷、肝細胞營養缺失和免疫功能下降等。提出肝硬化盜血概念更能了解失代償期肝臟狀況，有利于思考肝硬化逆轉處理方法。

4? ?肝硬化盜血發生后肝臟有哪些影響？

在討論肝硬化盜血中分別分析脾動脈和門靜脈血流改變，及其對肝臟的影響。脾動脈盜血造成肝動脈失血，肝組織缺氧，肝細胞無法分裂再生，形成肝萎縮，喪失肝臟功能；肝組織缺氧，肝細胞無法有氧代謝，發生糖酵解，肝臟免疫微環境改變，有利于癌細胞產生。門靜脈盜血主要造成腸肝軸功能喪失，來自腸道營養供給不足，蛋白質和凝血物質合成減少，發生低蛋白血癥；腸肝軸喪失后膽汁酸循環中斷，消化功能下降，膽汁酸對肝細胞免疫刺激減少；門脈血流減少，血氨和其他有毒物質無法入肝分解滅活，發生肝昏迷；腸源抗原丟失和慢性氨中毒有免疫麻痹作用，抑制T細胞功能，導致感染或腫瘤發生。肝硬化盜血不僅導致肝功能衰竭，加快門靜脈高壓并發癥（出血、肝昏迷等）出現，還會誘發肝癌發生。要讓肝硬化再代償必須解決肝硬化盜血！

5? ?為何失代償期肝硬化更容易發生肝癌？

首先是失代償期肝硬化免疫微環境改變，在肝組織內部庫普弗細胞，約占固有巨噬細胞總數的80%～90%。脾動脈盜血導致肝細胞缺血缺氧 ，促炎表型M1細胞數量減少，無法清除腫瘤細胞。肝臟缺氧導致抑炎表型M2細胞增加，M1/M2比例倒置，分泌多種細胞因子和炎癥抑制因子，呈現免疫過度抑制狀態，導致癌細胞免疫逃逸。第二是肝內缺氧，影響線粒體正常功能發揮，誘發糖酵解，組織代謝乳酸化，誘導腫瘤血管生成，構成適合生長、存活和轉移的腫瘤微環境。第三是門靜脈盜血還會造成腸肝軸功能喪失，缺少腸道菌群抗原免疫刺激，膽汁酸腸肝循環中斷，無法誘導抗原依賴性免疫細胞對癌細胞有效殺傷。第四是長期盜血使肝臟無法處理血氨，慢性血氨升高產生免疫功能麻痹。這些是失代償期肝硬化容易發生腫瘤的原因，也是這些原因肝癌發生會呈現出異質性和多中心性的特點，也就是說肝癌可能有多個病灶，各個病灶的病理特性不一致，免疫分型也不一致，因此造成免疫治療反應不一樣，因此肝硬化失代償期合并肝癌免疫治療應答率低。

6? ?針對肝硬化盜血臨床如何處理？

肝硬化盜血是門靜脈高壓基礎上發生，及早病因治療，慢性病毒性肝炎必須“雙抗”治療，也就是抗病毒和抗纖維化，阻斷肝纖維化形成肝硬化。對于慢性肝病患者及早逆轉肝硬化，防止門靜脈高壓發生，防患于未然，是肝硬化發生血管動力學改變前極為重要的預防措施。 一旦發生肝硬化盜血藥物治療是非常有限的，只有手術或介入治療干預。脾動脈盜血可以考慮脾切除術或脾動脈主干截流，恢復肝組織血氧濃度； 門靜脈盜血可以選擇胃底靜脈結扎或胃冠靜脈栓塞術，減少門靜脈盜血，恢復腸肝循環，保證腸道營養和抗原物質輸入。

當前抗病毒治療可以使得部分肝硬化逆轉，對于大部分失代償期肝硬化要實現再代償是很困難的事，主要的原因是門靜脈高壓后血流動力學產生根本的改變，因此提出肝硬化盜血概念，讓大家更加認識門靜脈高壓的嚴重性，重視肝硬化預防和治療。