肝硬化伴胃食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療方法選擇及隨訪

張美玲

專家簡(jiǎn)介

陳世耀? ??主任醫(yī)師? 博士生導(dǎo)師

復(fù)旦大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院常務(wù)副院長(zhǎng)，復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心副主任

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)科教研室主任，臨床技能培訓(xùn)中心主任，消化科副主任，內(nèi)鏡中心副主任

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院消化科主任

中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆主任委品，上海醫(yī)學(xué)會(huì)理事

內(nèi)科分會(huì)第九屆副主任委員

食管和胃鏡脈曲張醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆主任委員

臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì)第四/五屆主任委員

教育部高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)類專家教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)臨床實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)分委員會(huì)副主任委員

記者問(wèn)：急性出血期能做內(nèi)鏡下治療嗎？

陳世耀教授：可以！在食管胃靜脈曲張破裂出血急性出血期，我們首先應(yīng)該通過(guò)降門靜脈壓力藥物，補(bǔ)液擴(kuò)容，申請(qǐng)輸血等搶救措施，積極地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在生命體征平穩(wěn)的情況下，準(zhǔn)備好氣管插管、吸引器、各類治療儀器和配件，排除手術(shù)禁忌后，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查明確出血原因及出血部位，并同時(shí)開(kāi)展內(nèi)鏡下治療。

記者提問(wèn)：肝硬化伴食管胃靜脈曲張的內(nèi)鏡治療方法有哪些？

陳世耀教授：食管胃靜脈曲張的內(nèi)鏡治療方法主要包括食管靜脈曲張的套扎、硬化和胃靜脈曲張的栓塞治療。我們?cè)趦?nèi)鏡下利用組織粘合劑、彈簧圈或金屬夾等聯(lián)合硬化劑對(duì)胃靜脈曲張進(jìn)行栓塞，同時(shí)通過(guò)結(jié)扎食管靜脈曲張，起到斷流作用，使食管和胃中容易出血的曲張血管栓塞、機(jī)化，減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

記者提問(wèn)：肝硬化伴食管胃靜脈曲張的內(nèi)鏡治療的選擇有什么依據(jù)嗎？

陳世耀教授：首先需要全面評(píng)估包括病因、壓力、影像特征并發(fā)癥情況。在內(nèi)鏡檢查和治療前需要完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血功能、血氨、心肌標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查，若血小板明顯降低、凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)的患者內(nèi)鏡治療出血風(fēng)險(xiǎn)極大，應(yīng)充分權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)利弊后進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)盡可能完善門脈血管CT或上腹部增強(qiáng)MRI了解內(nèi)臟靜脈曲張血管情況，明確是否合并腫瘤、門靜脈血栓等。對(duì)于食管和胃壁外存在明顯曲張靜脈團(tuán)的患者，內(nèi)鏡治療后再出血率高，這部分患者應(yīng)充分評(píng)估后謹(jǐn)慎進(jìn)行治療選擇。對(duì)于存在門體分流道的患者，可選擇金屬夾夾閉部分阻斷血管后再行組織粘合劑治療，減少異位栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)結(jié)合門靜脈血管壓力測(cè)定結(jié)果，評(píng)估是否適合內(nèi)鏡治療以及內(nèi)鏡治療后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)不同情況聯(lián)合降門脈壓力藥物如心得安或者卡維地洛等藥物治療。

記者提問(wèn)：那我做了內(nèi)鏡下治療，食管胃靜脈曲張可以完全治愈嗎？

陳世耀教授：很多病人通過(guò)內(nèi)鏡下的組織粘合劑和套扎治療后，可以達(dá)到鏡下靜脈曲張根除。但是，由于內(nèi)鏡下的靜脈曲張治療只是減少胃和食管腔內(nèi)血管的出血，并不能解決門靜脈高壓的問(wèn)題，由于門靜脈高壓的持續(xù)存在，食管胃靜脈曲張仍然有可能復(fù)發(fā)。在靜脈曲張治療的同時(shí)，需要進(jìn)行抗病毒、戒酒等針對(duì)肝硬化病因的治療，同時(shí)可以聯(lián)用降門靜脈壓力治療減少靜脈曲張的復(fù)發(fā)，治療后的規(guī)律隨訪，及時(shí)對(duì)新發(fā)的食管胃曲張靜脈進(jìn)行治療，可以顯著降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

記者提問(wèn)：做了治療后，飲食有什么注意的呢？

陳世耀教授：做了內(nèi)鏡治療后，一般根據(jù)手術(shù)的情況，需要禁食12至24小時(shí)，然后開(kāi)始進(jìn)食冷流質(zhì)，后逐漸過(guò)渡為半流質(zhì)飲食與軟食。在術(shù)后2周，可以把所有吃的東西都打成汁或者打成糊狀，少食多餐，這樣既可以保證營(yíng)養(yǎng)，又不會(huì)因?yàn)轱嬍巢划?dāng)造成再出血。術(shù)后的2周是比較關(guān)鍵的時(shí)間，可能會(huì)出現(xiàn)脫環(huán)出血等，一定要注意不要吃硬的東西。

記者提問(wèn)：做了治療后，多長(zhǎng)時(shí)間需要復(fù)查呢？

陳世耀教授：一般根據(jù)做的手術(shù)內(nèi)容不同，復(fù)查的時(shí)間不同。對(duì)于首次同時(shí)接受了內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合胃靜脈曲張組織粘合劑治療的病人，需要在治療后1～2月再次入院復(fù)查，可能需要再次序貫治療并對(duì)殘留靜脈曲張血管進(jìn)行處理。單純食管靜脈曲張?zhí)自委煹牟∪耍瑥?fù)查時(shí)間可以縮短至2周到1月內(nèi)，并完成再次套扎。對(duì)于多次內(nèi)鏡治療后穩(wěn)定的病人，需要每6個(gè)月入院查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血功能、腫瘤標(biāo)志物和腹部影像學(xué)，如果內(nèi)鏡下曲張靜脈已經(jīng)完全消失且肝病穩(wěn)定的病人，可以每年復(fù)查一次胃鏡。