慢性乙型肝炎

周明芳

乙型肝炎病毒（HBV）主要有三個傳播途徑，血液、母嬰和性傳播。我國對獻血員實施嚴格的HBsAg和HBV DNA篩查，經正規途徑輸血或血液制品引起的HBV感染目前已很少發生，多數血液傳播是由于使用未經嚴格消毒的醫療器械和不安全注射，特別是注射毒品等。修足、文身、扎耳孔、醫務人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可造成乙肝病毒傳播，也屬于血液傳播。母嬰傳播是指母體病毒進入子代，造成子代的感染。我國育齡期女性的乙肝病毒（HBV）感染率約為5%～6%，估計40%～50%的慢性乙型肝炎患者是通過母嬰傳播途徑感染。母嬰傳播主要發生在圍產期，多為在分娩時胎兒接觸母親HBV陽性血液和體液傳播的。孕婦HBeAg陽性，HBV DNA高水平者更容易發生母嬰傳播。性傳播是由于無防護的性接觸而感染HBV，夫妻一方為乙肝感染者，另一方就是HBV感染的高危人群。

HBV的傳播不通過呼吸道和消化道，因此日常學習、工作或生活接觸，如同一辦公工作 （包括共用計算機等辦公用品）、握手、擁抱、共同用餐，只要無血液暴露的接觸，都不會發生HBV傳染，目前研究也未發現HBV能經吸血昆蟲等傳播。

一? ?孕婦發現HBV感染后，丈阿夫應該怎么辦？

當孕婦查出有HBV感染，丈夫應及時進行乙肝五項檢測，如果丈夫存在乙肝保護性抗體，夫妻共同生活不會感染。如果丈夫沒有乙肝保護性抗體，建議需盡早接種乙肝疫苗，待體內產生保護性抗體后就不用擔心被感染了，在產生保護性抗體前，需要進行有防護的性生活。

二? HBV感染對孕婦及嬰幼兒的危害

女性妊娠后，為了胎兒能在母體內生長發育，機體處于免疫抑制狀態。HBV感染女性妊娠后存在著兩方面的風險，一方面孕婦免疫抑制可能導致病毒復制活躍，出現肝病加重，甚至轉為重型肝炎；另一方面可以引起HBV母嬰傳播，胎兒一旦感染HBV病毒，90%會成為慢性感染者，今后發生肝纖維化及肝癌的風險也相對較高。HBV母嬰傳播可發生在妊娠期 、分娩期和產后哺乳期，其中分娩期傳播是HBV母嬰傳播的最主要途徑。

三? 慢性乙型肝炎女性妊娠期管理

HBV感染女性妊娠后有病毒活躍、肝功能異常的風險，我們推薦所有HBV感染女性妊娠后定期監測肝功能及HBV病毒載量。一般來說，孕早期首次產檢檢測肝功能正常的孕婦可以每1～2月復查，一旦出現肝功能異常，根據肝功能異常的程度，醫師會將復查時間縮短至1～2周甚至3～5天。

妊娠期肝功能異常的治療方法包括休息、保肝降酶藥物和抗病毒藥物。一些肝功能輕度異常的孕婦，可能通過適當休息，肝功能就能恢復正常。如果肝功能明顯異常，就需要及時加用保肝降酶藥物和抗病毒藥物，絕大多數肝功能異常的孕婦通過以上治療病情就得以控制。孕婦一旦出現黃疸和凝血功能異常，我們要警惕重型肝炎的發生，需要及時進行多學科共同管理。

四? HBV母嬰傳播的預防

預防HBV母嬰傳播的干預措施包括：1、 對所有孕產婦進行免費的HBsAg篩查，掌握孕婦的感染狀態；2、高水平的HBV-DNA孕婦，妊娠期及時使用抗病毒藥物，所有HBsAg陽性母親所生的新生兒接種乙型肝炎疫苗（HepB）和乙肝免疫球蛋白（HBIG）；3、加強對 HBsAg 陽性女性所生新生兒的管理，隨訪感染及乙肝保護性抗體產生情況，必要時及時補種乙肝疫苗。

高水平的HBV-DNA和e抗原陽性是引起HBV母嬰傳播的重要危險因素，當妊娠期患者外周血HBV-DNA≥2ⅹ105 IU/mL，發生母嬰傳播的風險高達8％～30％。孕婦血清HBV-DNA含量越高，宮內感染率也越高，因此，降低孕婦血中HBV DNA含量可明顯降低嬰兒感染乙肝病毒的概率。在妊娠期間積極抗病毒治療可以顯著降低外周血HBV-DNA水平，從而降低母嬰傳播的風險。我國的指南建議孕婦HBV-DNA≥2ⅹ105 IU/mL，妊娠24周～28周進行抗病毒治療，如果患者出現肝功能異常，抗病毒治療就需要及時進行。妊娠期間的抗病毒治療藥物選擇需要兼顧母胎的安全性和抗病毒效果，目前國內外指南均推薦的藥物有：替諾福韋酯、替比夫定、拉米夫定。抗病毒藥物一方面可以顯著降低孕婦HBV DNA水平，減少母嬰垂直傳播率，另一方面可以控制乙型肝炎活動，改善肝功能異常的情況，增強患者對妊娠及分娩的耐受能力，減少母嬰并發癥發生。這些藥物在孕產婦的使用已經積累了較多的循證醫學證據，其療效和安全性都值得信賴。關于抗病毒治療后的母乳喂養問題，有專家觀點提出服用某種抗病毒藥同時可以母乳喂養，但是由于擔心乳汁中的藥物對嬰兒的影響，目前國內主要觀點仍集中支持停藥后母乳喂養。

新生兒出生后采用乙肝免疫球蛋白聯合乙肝疫苗是最有效預防乙肝母嬰傳播手段。HBsAg陽性女性所生新生兒在出生后12h內盡早（越早越好）注射 HBIG，劑量應≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。新生兒在出生12h內注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。在喂養的過程中，注意科學喂養，每次喂乳前將乳頭用溫水毛巾擦拭干凈，洗凈雙手，確保乳汁順利排出，對剩余的乳汁需及時排空，預防乳腺炎的發生。如果乳房皮膚黏膜有破損，特別是乳頭有出血，暫停母乳。

綜上所述，懷孕后發現自己是HBV感染者，不必過于緊張和焦慮，孕期在孕婦本人及醫師的共同努力下，完全可以分娩一個健康寶寶的。