激素、抗腫瘤治療需警惕乙肝再激活

黃嬌鳳?姚麗熙

需要使用免疫抑制劑（例如糖皮質激素等）及抗腫瘤治療患者逐年增多。使用免疫抑制劑及抗腫瘤藥物期間可出現乙肝再激活，一旦發生具有難以逆轉及致命性。

乙肝再激活的定義：對于HBsAg陽性或陰性/抗-HBc陽性在接受激素免疫抑制劑或者抗腫瘤期間出現HBVDNA定量升高，HBsAg復陽等情況即可以考慮乙肝再激活。

乙肝再激活的機制：乙肝感染者即使僅有抗-HBc陽性，不代表乙肝感染的完全清除，乙肝病毒共價閉合環狀DNA可長期存在于人體內。當這類人群使用激素等免疫抑制劑或者抗腫瘤治療時，體內的免疫細胞例如淋巴細胞、細胞因子會受到抑制，活性降低。因此，HBV失去體內免疫細胞的抑制出現大量復制，待停用免疫抑制劑或者抗腫瘤藥物時，免疫細胞功能恢復，免疫系統恢復，開始大量清除病毒，體內出現嚴重的炎癥反應，出現肝細胞迅速大量壞死，進而出現肝衰竭、肝性腦病等嚴重難以控制的情況。

哪些藥物可引起乙肝再激活：引起乙肝再激活的藥物根據其發生風險的高低分為：高風險藥物（乙肝再激活率>10%），中風險藥物（乙肝再激活率為1%～10%）及低風險藥物（乙肝再激活率<1%）。

乙肝再激活的預防：使用免疫抑制劑及抗腫瘤治療前，須作HBV標志物的篩查，對于HBsAg或者HBV DNA陽性者，在免疫抑制劑或者抗腫瘤治療前1周開始予恩替卡韋、替諾福韋等抗病毒治療。對于HBsAg陰性/抗-HBc陽性患者，如果需要使用中高風險藥物時需給予抗病毒治療，若不予抗病毒治療，需要嚴密監測乙肝病原學標志物的變化趨勢。停藥指征：對于預防性使用抗病毒藥物患者，需要在停用免疫抑制或者抗腫瘤藥物后至少再口服抗病毒藥物12個月，停藥后也需隨訪相關乙肝病原學標志物。

乙肝再激活后的治療：應該立即停止相關免疫抑制劑及抗腫瘤治療，開始予抗病毒治療，可選擇高耐藥屏障的藥物如恩替卡韋、替諾福韋等。出現肝功能衰竭等嚴重情況，在加強保肝等治療的基礎上，可考慮人工肝，甚至肝移植。但由于該類患者往往合并相關基礎病，肝移植往往效果不明確。