基于供方感知視角的家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量評價及影響因素研究

歐晏辰　謝月英　王振邦　趙越　張鑫　左延莉

【摘要】 背景 家庭醫(yī)生簽約服務是基層衛(wèi)生服務改革工作的重點，當前我國簽約服務的覆蓋率穩(wěn)步提升，但履約服務的提供仍存在諸多問題，家庭醫(yī)生團隊對簽約服務質(zhì)量的評價尚不明晰。目的 研究家庭醫(yī)生團隊的履約服務現(xiàn)狀及影響因素。方法 于2022年10月，通過立意抽樣和分層整群抽樣，選取廣西壯族自治區(qū)南部、中部、北部和東部的780例家庭醫(yī)生團隊成員進行問卷調(diào)查。采用初級衛(wèi)生保健質(zhì)量評價工具-供方簡化版（PCAT-PS）量表對納入對象展開調(diào)查，涵蓋首診、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性等8個維度、43個條目。采用多元線性回歸分析家庭醫(yī)生團隊成員PCAT-PS得分的影響因素。結果 共回收有效問卷775份，問卷有效回收率為99.36%。家庭醫(yī)生團隊成員PCAT-PS量表平均得分為（32.55±3.90）分。其中，得分較高的2個維度分別為以病人及家庭為中心、綜合性（提供的服務），得分較低的2個維度分別為首診（可及性）、連續(xù)性。多元線性回歸分析結果顯示，機構類別、年齡、職稱、團隊職責分工和工作方式的變化情況是家庭醫(yī)生團隊PCAT-PS量表得分的影響因素（P<0.05）。結論 廣西壯族自治區(qū)家庭醫(yī)生團隊成員對簽約服務質(zhì)量的評價整體良好，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的感知質(zhì)量評分存在差異，以團隊為形式開展的家庭醫(yī)生工作模式有利于簽約服務質(zhì)量的提升。建議加快推進“質(zhì)”“量”并重的家庭醫(yī)生團隊建設，探索薪職一體化協(xié)同發(fā)展路徑，打造“政府-社區(qū)-家庭”共同治理、資源共享的整合型家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)絡。

【關鍵詞】 家庭醫(yī)生團隊；家庭醫(yī)生簽約服務；衛(wèi)生保健質(zhì)量；初級保健評估工具；影響因素分析

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0501

Family Doctor Teams' Evaluation for Contracted Family Doctor Services and Influencing Factors

OU Yanchen1，XIE Yueying1，WANG Zhenbang1，ZHAO Yue2，ZHANG Xin3，ZUO Yanli4*

1.School of Information and Management of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

2.Medical Insurance Management Office，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

3.Academic Affairs Office of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

4.General Medical College of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

*Corresponding author：ZUO Yanli，Professor；E-mail：53367690@qq.com

【Abstract】 Background Contracted family doctor services were implemented as a key action to reform primary care services in China. At present，the coverage of contracting has expanded stably. But the family doctor teams' evaluation of contracted family doctor services is not clear，which also highlights a number of issues that require further improvement in the provision of the services. Objective To study the contracted family doctor services for family doctor teams and associated factors. Methods In October 2022，a combination of purposive sampling and stratified cluster sampling was used for selecting family doctor team members from southern，central，northern and eastern Guangxi to participate in a questionnaire survey. The survey was conducted on the included subjects by using the provider version of the Primary Care Assessment Tools（PCAT-PS）， which contains 8 dimensions and 43 items. Multivariate Logistic regression analysis was used to research the influencing factors of family doctor teams' perception of PACT-PS of the services. Results A total of 775 valid questionnaires were collected，with a valid response rate of 99.36%. The average score of the PCAT-PS of the family doctor team members was（32.55±3.90）. The dimensions with the relatively high score were family-centeredness and comprehensiveness， but the dimensions of first contact-access and ongoing care of the services had a relatively low-level perception. Multiple linear regression analysis showed that the type of organization，age，professional title，division of team responsibilities and working patterns were the factors that influence the PCAT-PS score of family doctor team members（P<0.05）. Conclusion The family doctor team members had an overall good evaluation on contracted family doctor services while differences in the quality of the services among primary health care institutions in urban and rural areas. The working mode of family doctor team has a positive effect on the improvement of contracted family doctor services quality. To further improve the family doctor teams' evaluation of contracted family doctor services，we need to accelerate the construction of family doctor teams with equal emphasis on "quality" and "quantity"，explore the path of integrated salary and job development，and create a "government-community-family" shared governance and resource sharing network.

【Key words】 Family doctor team；Contracted family doctor services；Quality of health care；Primary care assessment tool；Root cause analysis

家庭醫(yī)生簽約服務是推進我國新醫(yī)改工作的重要抓手，是形成有序就醫(yī)分級診療格局、優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略的重要途徑。2016年，國務院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)

〔2016〕1號），家庭醫(yī)生團隊成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基底網(wǎng)絡以來，簽約服務已取得階段性成效，2020年基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。但切實優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約形式、加強服務供給能力、提升服務質(zhì)量和水平仍是保障我國簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的重點和難點［1］。了解簽約服務的質(zhì)量及影響因素，對提高服務供給效率和質(zhì)量具有重要意義。目前已有的評價研究多以需方感知質(zhì)量評估為主，對于供給側的質(zhì)量評價研究有限。而簽約服務質(zhì)量較大程度上取決于供方的行為，家庭醫(yī)生團隊作為服務的直接提供者，與居民接觸后的主觀感知使其能夠更為客觀、準確地進行質(zhì)量評估。

國際上用于家庭醫(yī)生簽約服務的質(zhì)量評價工具主要包括WHO初級衛(wèi)生保健評估工具（the WHO Primary Care Evaluation Tool，PCET）、初級衛(wèi)生保健提供者ADHD問卷（the ADHD Question-naire for Primary Care Providers，AQ-PCP）、全科評估問卷（the General Practice Assessment Questionnaire，GPAQ）、初級衛(wèi)生保健評估工具（Primary Care Assessment Tools，PCAT）等［2］。鑒于此，本研究基于JOHNS HOPKINS大學研發(fā)的初級衛(wèi)生保健質(zhì)量評價工具-供方簡化版（PCAT-PS）［3］，以廣西壯族自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的家庭醫(yī)生團隊為對象，聚焦首診（可及性）、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性（轉診）、協(xié)調(diào)性（信息系統(tǒng)）、綜合性（服務可及性）、綜合性（提供的服務）、以病人及家庭為中心、面向社區(qū)8個維度，評價、分析廣西壯族自治區(qū)5個地市家庭醫(yī)生團隊對簽約服務質(zhì)量的感知情況及影響因素，以期從新的視角尋求適用于家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量評價的研究方法，為大力推進分級診療制度落地、強化基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設、優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量提供理論參考和研究基礎。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究于2022年10月，采用立意抽樣和分層整群抽樣方法，按照廣西壯族自治區(qū)各市的地理、經(jīng)濟發(fā)展水平和家庭醫(yī)生簽約服務工作進展情況，選擇廣西壯族自治區(qū)范圍內(nèi)具有代表性的城市作為樣本地市，分別在南部、中部、北部和東部選取南寧市、柳州市、桂林市、梧州市和貴港市，共5個地市，每個城市隨機抽取所轄區(qū)（縣）5個，每個區(qū)（縣）隨機抽取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構1所，把選取的社區(qū)衛(wèi)生服務機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中全部的家庭醫(yī)生團隊成員作為研究對象。本次調(diào)查共納入25所社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的家庭醫(yī)生團隊成員780例，發(fā)放問卷780份，回收有效問卷775份，有效問卷回收率為99.36%，在收集樣本數(shù)據(jù)前，已獲得調(diào)查對象的知情同意。

1.2 調(diào)查工具

本研究采用JOHNS HOPKINS大學研發(fā)的PCAT-PS進行調(diào)查，基于WHO提出的初級衛(wèi)生保健服務特征，從基層醫(yī)療供方感知角度出發(fā)，選取能夠客觀評價家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量的8個維度、43個條目，分別為首診（可及性）（A）、連續(xù)性（B）、協(xié)調(diào)性（轉診）（C）、協(xié)調(diào)性（信息系統(tǒng)）（D）、綜合性（服務可及性）（E）、綜合性（提供的服務）（F）、以病人及家庭為中心（G）、面向社區(qū)（H）。該問卷已在美國、加拿大、日本、韓國等多個國家得到廣泛的應用和驗證，其中文版本經(jīng)漢化和信效度檢驗，已被證實在國內(nèi)使用具有良好的信度和效度［4-5］，量表的使用已獲得編者同意。

PCAT賦分標準：采用Likert 5級計分法（非常符合=5分，符合=4分，不確定=3分，不符合=2分，非常不符合=1分）。家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量總分為各個維度所有條目得分的均值，各維度得分為該維度內(nèi)所有條目的平均得分，分值越高，表明家庭醫(yī)生團隊感知的簽約服務質(zhì)量越好。

1.3 調(diào)查過程與質(zhì)量控制

研究設計階段，基于文獻研究、專家咨詢和小組討論，確定調(diào)查問卷內(nèi)容。正式調(diào)查前，抽取南寧市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的家庭醫(yī)生團隊工作人員開展預調(diào)查，并對問卷進行修訂、完善。正式調(diào)查通過“問卷星”平臺開展，并向各機構的家庭醫(yī)生團隊成員發(fā)放調(diào)查目的和內(nèi)容、答題規(guī)范、注意事項，問卷須填寫完整后才可提交，相同賬號或設備僅允許作答1次。調(diào)查結束后，由課題組內(nèi)3名研究生導出問卷信息進行同步核查、邏輯檢錯，剔除無效問卷，同時確保數(shù)據(jù)的真實有效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料相對數(shù)描述；正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；家庭醫(yī)生對簽約服務質(zhì)量評價的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在本次調(diào)查的775名家庭醫(yī)生團隊成員中，所在機構為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生團隊成員188名（24.26%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院587名（75.74%）；女533名（68.77%）；年齡30～39歲289名（37.29%），40～49歲236名（30.45%）；受教育程度為大專/中專492名（63.48%）、本科259名（33.42%）；已婚634名（81.81%）；基層工作年限≥10年451名（58.19%）；所在機構工作年限≥10年354名（45.68%）；初級職稱309名（39.87%）；全科醫(yī)生94名（12.13%），執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生257名（33.16%），護士231名（29.81%）；個人月收入2 000～4 000元380名（49.03%）；在家庭醫(yī)生團隊成員工作情況方面，693名（89.42%）家庭醫(yī)生團隊成員工作內(nèi)容有所增加，624名（80.52%）工作方式發(fā)生改變，654名（84.39%）工作時長增加。

2.2 家庭醫(yī)生團隊成員的PCAT-PS量表得分情況

廣西壯族自治區(qū)家庭醫(yī)生團隊成員的PCAT-PS量表平均得分為（32.55±3.90）分，其中，標準化得分后排名前三的維度是以病人及家庭為中心、綜合性（提供的服務）、面向社區(qū)，得分分別為8.36分、8.26分、8.26分，得分最低的兩個維度是連續(xù)性、首診（可及性），維度平均得分為（3.95±0.56）分、（3.96±0.69）分，見表1。

2.3 不同特征家庭醫(yī)生團隊成員PCAT-PS量表各維度得分比較

不同機構類別、性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、所在機構工作年限、職稱、家庭醫(yī)生團隊的職責分工、個人月收入的家庭醫(yī)生團隊成員的PCAT-PS量表8個維度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 家庭醫(yī)生團隊成員的PCAT-PS量表得分影響因素的多元線性回歸分析

以總量表得分為因變量（賦值：以原值進入），通過方差膨脹因子（VIF）等方法進行共線性診斷，剔除存在多重共線性的自變量（VIF>5），以機構類別、性別、年齡、婚姻狀況、職稱、家庭醫(yī)生團隊的職責分工、個人月收入、工作內(nèi)容、工作方式及工作時間的變化情況為自變量，進行多元線性回歸分析結果顯示，機構類別、年齡、職稱、家庭醫(yī)生團隊的職責分工和工作方式的變化情況是家庭醫(yī)生團隊成員PCAT-PS量表得分的影響因素（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量總體水平及維度分析

根據(jù)Likert 5級量表評分（得分范圍為1～5分），家庭醫(yī)生團隊成員的PCAT-PS量表平均得分為（32.55±3.90）分（>32分），表明廣西壯族自治區(qū)家庭醫(yī)生團隊成員對簽約服務質(zhì)量評價整體處于良好水平。同時，最高得分維度為以病人及家庭為中心、綜合性，最低得分維度為首診、連續(xù)性，這與馬天嬌等［4］對吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員開展的衛(wèi)生服務質(zhì)量研究結果相一致。

對量表的8個維度進行分析：（1）首診（可及性）維度的感知質(zhì)量得分較低，“A1工作時間內(nèi)，有患者生病了，您工作的醫(yī)療機構能提供上門服務”“A4在夜間，有患者生病了，您工作的醫(yī)療機構能提供上門服務”以上條目得分較低，探求其原因，廣西壯族自治區(qū)家庭醫(yī)生上門服務的安全保障和收費標準等配套政策不到位，上門服務成本過高，醫(yī)療機構動力不足。相較于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，農(nóng)村地區(qū)的基層醫(yī)療機構在首診方面的感知表現(xiàn)更好（P<0.001），與以往研究結果一致［6］。

（2）連續(xù)性維度得分最低，為（3.95±0.56）分。根據(jù)具體條目分析，“B1在您工作的醫(yī)療機構，當病人多次問診時，為其診療的是同一位醫(yī)師”落實情況不到位是該維度得分較低的主要原因，這一得分與柳松藝等［7］基于患者視角的簽約服務連續(xù)性評價結果相一致。（3）協(xié)調(diào)性（轉診）與協(xié)調(diào)性（信息系統(tǒng)）兩個維度得分均為4.06分，也相對較低，與以往研究結果一致［8-9］。（4）綜合性（服務可及性）得分為（4.09±0.69）分，在不同年齡、學歷、職稱、團隊職責、個人月收入之間的簽約服務可及性存在差異（P≤0.001），表現(xiàn)為服務質(zhì)量隨文化程度、職稱及個人收入的提高總體呈上升趨勢，這說明高水平的醫(yī)學理論及專業(yè)素養(yǎng)是家庭醫(yī)生團隊開展綜合性服務的基本前提［10］，合理的薪酬激勵是簽約服務可及性的重要保障。（5）綜合性（提供的服務）得分較高，推測原因可能是該維度條目與我國規(guī)定的《國家基本公共服務標準（2021年版）》（發(fā)改社會〔2021〕443號）高度吻合，基本公共衛(wèi)生服務均等化自新醫(yī)改實施以來取得一定成效［11］。（6）以病人及家庭為中心維度得分最高，與以往調(diào)查結果一致［12-13］。（7）面向社區(qū)維度得分為（4.13±0.53）分，“H4您所在的基層衛(wèi)生機構能從居委會/村委會得到反饋，來評估和督導提供的衛(wèi)生服務效果”“H8會讓相關管理機構（如市衛(wèi)生健康委）/社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)領導等參與，共同解決居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務問題”以上條目得分最低，這提示在現(xiàn)階段的家庭醫(yī)生簽約服務制度中，未能建立有效的健康協(xié)同治理體系［14］，如何形成多層次、多維度、功能互補的家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)絡是未來亟待開展的課題。

3.2 家庭醫(yī)生團隊成員對簽約服務質(zhì)量評價的影響? ? 因素

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的家庭醫(yī)生團隊成員PCAT-PS量表得分高于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，這與FENG等［15］對廣東省城鄉(xiāng)患者的調(diào)查結果一致。推測與以下因素有關：一是我國未實行強制首診制度，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中分布于城市地區(qū)，居民更愿意越過社區(qū)衛(wèi)生服務中心到三級醫(yī)院就醫(yī)；二是廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)地區(qū)簽約服務的醫(yī)保付費機制及簽約手續(xù)存在差異，城鄉(xiāng)居民的簽約費用分別從醫(yī)保個人、統(tǒng)籌賬戶等不同渠道支出，與農(nóng)村地區(qū)相比，城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構因簽約標準、手續(xù)更為繁雜選擇放棄醫(yī)保部分費用，影響了供需雙方的積極性；三是廣西壯族自治區(qū)建檔立卡貧困人口的簽約情況與硬性考核指標掛鉤，同時農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設滯后［16］，核心競爭力和服務質(zhì)量不高，家庭醫(yī)生團隊更愿意主動與居民保持長期、密切的簽約服務關系。（2）職責間的差異可能與團隊中不同任務角色和工作定位有關。一方面，全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生團隊的核心、簽約服務的主要提供者，與非全科醫(yī)生相比其醫(yī)防融合程度更高［17］，且提供綜合性醫(yī)療保健服務的工作理念是全科醫(yī)生獨有的崗位勝任力［18］，因此其綜合性服務質(zhì)量方面表現(xiàn)更好，與以往研究結果相同［19］；另一方面，后勤及管理人員等非團隊核心成員PCAT-PS量表感知得分明顯較高，這可能是由此類人員未直接參與臨床工作，對實際簽約服務的提供存在一定主觀差異導致。（3）以18～39歲、本科及以上、初/中級職稱、公共衛(wèi)生人員組成為主的家庭醫(yī)生團隊成員重合度較高，研究結果顯示，此類家庭醫(yī)生成員的PCAT-PS量表感知得分表現(xiàn)更好。分析原因，可能與其教育背景、專業(yè)素養(yǎng)和職責定位有關，家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容包含公共衛(wèi)生、健康管理和醫(yī)療服務三大部分，而公共衛(wèi)生人員作為承擔健康管理和公共衛(wèi)生服務的主力，其良好的服務能力在連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性、以家庭為中心及面向社區(qū)等5個維度得到體現(xiàn)。（4）研究發(fā)現(xiàn)在加入家庭醫(yī)生團隊后，工作方式發(fā)生改變的團隊成員感知得分較高（P=0.036），側面印證了以團隊形式開展家庭醫(yī)生工作有利于簽約服務質(zhì)量的提高。

3.3 對提升家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量的建議

基于研究結果，廣西壯族自治區(qū)家庭醫(yī)生團隊應在4個領域加強簽約服務的提供，包括首診、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性（轉診）、協(xié)調(diào)性（信息系統(tǒng)）等維度。（1）建立健全上門收費標準及配套政策，保“質(zhì)”保“量”建設家庭醫(yī)生隊伍，為簽約服務的首診（可及性）、服務連續(xù)性提供政策支持及人力保障。（2）探索薪職一體化協(xié)同發(fā)展路徑，打造簽約服務高質(zhì)量發(fā)展格局。拓寬各類崗位的職業(yè)發(fā)展路徑，完善復合型人才培養(yǎng)體系，考核機制應充分體現(xiàn)以病人為中心、醫(yī)防融合理念，考核指標與崗位勝任力水平緊密掛鉤，并輔以用人編制、職稱晉升等激勵措施，實現(xiàn)政府、機構、家庭醫(yī)生團隊的激勵協(xié)同。（3）建立政府、社區(qū)、家庭、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及家庭醫(yī)生等多元主體的健康協(xié)同治理體系，實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務的共同治理、資源共享、合理調(diào)配，構建功能互補的整合型家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)絡。（4）規(guī)范雙向轉診流程、標準，將轉診后的全程化、追蹤性服務和患者體驗評價納入考核范圍，重視簽約居民的電子化建檔和醫(yī)療記錄共享，優(yōu)化簽約服務在轉診、信息維度的協(xié)調(diào)質(zhì)量。

作者貢獻：歐晏辰、左延莉負責文章的構思與設計、可行性分析、統(tǒng)計學處理、撰寫文章；趙越、張鑫負責文獻檢索、數(shù)據(jù)收集；謝月英、王振邦負責數(shù)據(jù)核對與整理、表格繪制；左延莉?qū)ξ恼抡w負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

歐晏辰：https：//orcid.org/0009-0002-7827-950X

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（收稿日期：2023-09-08；修回日期：2024-01-30）

（本文編輯：李婷婷）

基金項目：國家自然科學基金資助項目（71864006）；廣西自然科學基金資助項目（2021GXNSFAA196075，2018GXNSFAA138102）；廣西高等教育本科教學改革工程一般項目A類（2022JGA155）；廣西醫(yī)科大學特色新型智庫調(diào)研課題項目（GXMUZX16）

引用本文：歐晏辰，謝月英，王振邦，等.基于供方感知視角的家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量評價及影響因素研究［J］.中國全科醫(yī)學，2024，27（22）：2773-2779. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0501.［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：左延莉，教授；E-mail：53367690@qq.com