重慶市基層全科醫師兒童支氣管哮喘防治服務評價研究

楊巧　劉玉琳　王崇杰　劉恩梅　符州　陳菲

【摘要】 背景 支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童期最為常見的慢性氣道疾病，其因病程長、反復發作，從而嚴重影響兒童的生長發育和生活質量。全科醫師作為基層醫療健康服務的主要提供者，在兒童哮喘早期篩查和分級管理過程中發揮著重要作用，了解全科醫生對該病的防治服務水平，可為基層兒童哮喘防治服務質量提升提供建議。目的 調查基層全科醫師對兒童哮喘的防治服務水平及其影響因素。方法 2022年4—7月，從重慶市38個區（縣）中隨機抽取22個區（縣），并對樣本區（縣）的基層全科醫師進行問卷調查。調查問卷由課題組查閱相關指南及文獻自行設計，并經過兩輪專家函詢和預調查形成，包括知識、態度、行為和自評4個維度。調查基層全科醫師對兒童哮喘防治的認知、態度、行為及自評情況并分析其影響因素。結果 共有234名基層全科醫師參與問卷調查。全科醫師對兒童哮喘防治的知識得分為（6.03±2.04）分，合格率為44.9%；態度得分為（49.42±4.94）分，合格率為100.0%；行為得分為（30.55±6.66）分，合格率為87.2%；自評得分為（21.57±5.30）分，合格率為85.0%。在轉診指征的選擇上，有98.7%（231/234）的全科醫師認為中度以上急性哮喘發作，經過緊急處理后仍無明顯緩解的患兒需要轉診，有94.0%（220/234）的全科醫師認為規范化治療哮喘后仍得不到有效控制的患兒需要轉診。在遇到癥狀控制不佳的患兒就診時，33.8%（79/234）的全科醫師會仔細分析控制不佳的原因，17.5%（41/234）的全科醫師會告誡其謹遵醫囑、暫時觀察并約好下次復查時間。33.8%（79/234）的全科醫師對在基層進行兒童哮喘診療活動持有不確定或者反對的態度，影響因素主要為醫護人員缺乏疾病相關知識儲備和學習機會、家長不愿來基層就診、兒科醫患關系較成人緊張、該病種患兒較少、相關設施設備缺乏。多元線性回歸分析顯示：職稱和兒童哮喘知識培訓經歷是知識得分的影響因素（P<0.05）；學歷和基層工作年限是態度得分的影響因素（P<0.05）；兒科工作經驗和兒童哮喘知識培訓經歷是行為和自評得分的影響因素（P<0.05）。結論 重慶市基層全科醫師對哮喘患兒的防治有一定信心，但防治理論知識水平欠佳；態度較積極，行為積極性也尚可，但兩者之間存在一定差距。提示在做好基層兒科設施設備優化配置和提高居民信任度的同時，知識與實踐培訓仍是提升全科醫師知識儲備、防治自信和自身能力方面的重要因素，應加強全科醫師的學歷教育和繼續教育培訓，有效激勵全科醫師學習和自我提升的能力。

【關鍵詞】 哮喘；基層；全科醫生；分級診療；兒童

【中圖分類號】 R 562.25 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0758

Evaluation Study of Childhood Bronchial Asthma Prevention and Treatment Services by Primary Care General Practitioners in Chongqing

YANG Qiao1，2，LIU Yulin1，WANG Chongjie1，LIU Enmei1，FU Zhou1，CHEN Fei2*

1.Department of Respiratory Medicine，Children's Hospital of Chongqing Medical University/National Clinical Research Center for Child Health and Disorders/Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders/Chongqing Key Laboratory of Pediatrics，Chongqing 400014，China

2.Research Center for Medicine and Social Development/School of Public Health，Chongqing Medical University，Chongqing 401331，China

*Corresponding author：CHEN Fei，Professor；E-mail： chenfei@cqmu.edu.cn

【Abstract】 Background Bronchial asthma （asthma） is the most common chronic respiratory disease in childhood，with long disease course and repeated attacks，which affecting the development and life quality of children. As the main providers of primary healthcare，general practitioners play important role in the early diagnosis and grading management of childhood asthma. Understanding their level of prevention and treatment services for this disease can provide suggestions for improving the quality of primary care childhood asthma prevention and treatment services. Objective To investigate the service level of primary general practitioners in the prevention and treatment of childhood asthma，and the influencing factors on the service level. Methods From April to July 2022，22 districts （counties） were randomly selected from the 38 districts （counties） in Chongqing Municipality，and conducted a questionnaire survey on primary general practitioners in the sampling. The questionnaire was designed by the research team based on relevant guidelines and literatures，and formed through two rounds of expert consultation and pre-investigation，including four dimensions of knowledge，attitude，behavior and self-evaluation. We investigated the knowledge，attitude，behavior and self-evaluation of primary general practitioners regarding the prevention and treatment of childhood asthma and analyzed the influencing factors. Results A total of 234 general practitioners participated in the questionnaire survey. The knowledge score of general practitioners on the prevention and treatment of childhood asthma was （6.03±2.04），with a pass rate of 44.9%；the attitude score was （49.42±4.94），with a pass rate of 100.0%；the behavior score was （30.55±6.66），with a pass rate of 87.2%；and the self-evaluation score was （21.57±5.30），with a pass rate of 85.0%. Regarding the selection of referral indications，98.7% （231/234） of the general practitioners believed that children with moderate or severe acute asthma attack that was not significantly relieved after emergency treatment needed to be referred，and 94.0% （220/234） of the general practitioners believed that children with asthma that could not be controlled effectively after standardized treatment needed to be referred. For children with poorly controlled symptoms，33.8%（79/234） of the general practitioners would carefully analyze the cause of poor control，and 17.5%（41/234） of the general practitioners would advise patients to follow the doctor's advice，temporarily observe the condition and make an appointment for next reexamination. 33.8%（79/234） of the general practitioners held an uncertain or opposed attitude towards the diagnosis and treatment of childhood asthma in primary medical institutions. The main influencing factors of this attitude was the lack of disease-related knowledge and learning opportunities for general practitioners，reluctance of parents to visit primary medical institutions，strained pediatric doctor-patient relationship，the small number of children suffering from asthma，and the lack of related facilities and equipment. Multiple linear regression analysis showed that professional title and training experience on childhood asthma were the influencing factors of knowledge score （P<0.05）；academic qualification and years of service in primary medical institutions were the influencing factors of attitude score （P<0.05）；and pediatric work experience and training experience on childhood asthma were the influencing factors of behavior and self-evaluation scores （P<0.05）.? Conclusion The general practitioners in Chongqing have some confidence in the management of children with asthma，but their knowledge of asthma prevention and treatment is poor. Their attitude and behavior were both positive，but there is a gap between the two. It is suggested that while optimizing the allocation of pediatric facilities and equipment in primary medical institutions and improving the trust of patients，knowledge and practical training is important to improve the knowledge，confidence and abilities of general practitioners. Academic education and continuing education training of general practitioners should be strengthened to effectively improve their learning and self-improvement ability.

【Key words】 Asthma；Primary care；General practitioners；Herarchical diagnosis and treatment；Children

2015年國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出以強基層為重點完善分級診療服務體系。隨著2016年我國全面二孩政策正式實施，我國兒童的就醫需求不斷增大，各地加緊加快推進兒童疾病分級診療工作。隨著此項工作的逐步推進，大部分患兒可能會在基層醫療衛生機構就診，基層醫師掌握兒童常見病、多發病的診治勢在必行。但因兒童疾病的特殊性、老百姓對基層醫師的不信任以及醫師服務技能欠缺等因素，基層兒科疾病服務能力依舊薄弱［1-4］。全科醫師是基層健康服務“守門人”，是兒童醫療保健的關鍵人物，如何提高全科醫生對兒童的服務能力對推進兒童疾病分級診療至關重要。

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童最常見的慢性呼吸道疾病，也是發病率最高的兒童慢性病之一，因病程長、反復發作，影響兒童生長發育和生活質量。相關數據顯示，20余年來我國兒童哮喘患病率仍有上升趨勢［5-11］。可見，我國兒童哮喘的整體防治水平仍不理想。眾多研究證明，兒童哮喘的早期干預和規范化管理有利于控制疾病，改善預后［8］。但目前，僅依靠三級醫院及?？漆t院的力量不能真正實現達到并維持哮喘控制的目標［12］。

目前國內外已有研究證實分級診療有利于兒童哮喘的治療管理，這表明基層醫療衛生機構在分級診療模式下是可以進行兒童哮喘防治工作的［13-20］。全科醫師作為基層提供醫療衛生服務的主力，在基層兒童哮喘防治工作中起著較好的助推作用。國外近年來對全科醫師的知信行問卷調查研究較多，但主要為基層醫師和?？漆t師的對比研究。國內關于基層醫師對兒童哮喘的調查主要集中于認知方面，缺少對態度、行為和自我評價的綜合研究。本研究以兒童哮喘為例，通過自制問卷調查了解重慶市基層全科醫師對該病的防治服務水平，以期為基層兒童哮喘防治服務質量的提升提供建議。

1 資料與方法

1.1 調查對象

2022年4—7月，采用分層隨機抽樣法，將重慶市38個區（縣）按城市功能劃分為三大區（主城區、渝東南、渝東北），隨機抽取22個樣本區縣，將錄入問卷星后的電子問卷由微信轉發給當地任意一家區縣級公立醫院兒科負責人或當地基層全科醫師聯系群負責人，由其在微信群或點對點邀請基層全科醫師填寫。調查對象的納入標準：（1）從事全科醫療工作（服務對象包括兒童）的基層全科醫師；（2）同意參加此次調查的全科醫師。根據樣本量是問卷中條目數的5～10倍計算［21］，

并考慮10%～20%的樣本流失率，最終樣本量估計為234～468名。本研究共收回問卷278份，其中符合調查對象的有效問卷234份，有效回收率為84.2%，樣本量滿足需求。

1.2 研究工具與研究方法

本研究所涉及的基層全科醫師對兒童哮喘防治服務水平調查問卷由課題組查閱相關指南及文獻自行設計，并經過兩輪專家函詢與預調查形成。本問卷包含以下2個方面內容：（1）一般資料，包括性別、年齡、學歷、職稱、聘用形式、月收入、基層工作年限、轉崗培訓經歷、臨床工作年限（包括基層）、兒科工作經驗、工作單位地區和名稱、現門診工作情況、門診期間診療哮喘患兒情況、兒童哮喘知識培訓經歷、上級醫院呼吸科進修經歷。（2）防治服務水平，4個維度，共39個條目，總分136分。知識維度11個條目，為單選或多選題，答對計1分，答錯計0分，總分11分，內容包括哮喘的定義、觸發因素、診斷與鑒別診斷、急性發作的異常體征、肺通氣功能檢查時機、癥狀控制水平判斷和藥物使用等。態度、行為和自評3個維度共28個條目，其中25個單選題均采用Likert 5級評分法。態度維度13個條目，其中單選題11個，共55分，內容包括對知識學習、理論與實踐培訓、肺功能檢查、藥物和儲霧罐的使用、全程管理和基層開展診療的態度；另有多選題1個，不計分，為轉診指征選擇，列出所有選項選擇率；跳題1個，不參與計分，為基層開展診療受限因素選擇，列出選擇率最多的前6位選項。行為維度9個條目，其中計分單選題8個，共40分，內容包括主動學習、根據標準進行診療和全程管理的行為；另有1個單選題，不計分，為遇到癥狀控制不佳患兒的行為選擇，列出所有選項選擇率。自評維度6個條目，共30分，內容為對疾病診斷、鑒別診斷、急性發作的處理、吸入藥物技術和轉診指征掌握程度的自我評價。將知識、態度、行為和自評得分按公式（標準得分=平均分/總分×100％）換算成標準得分，并將各維度標準得分結果分別按<60分為較差（消極），60～<80分為合格（一般），≥80分為良好（積極）進行分類。預調查20名沙坪壩區基層全科醫師，測得問卷中量表題項總的Cronbach's α系數為0.864，其中態度維度Cronbach's α系數為0.820，行為維度Cronbach's α系數為0.763，自評維度Cronbach's α系數為0.870。有20名專家經過2輪專家函詢對問卷內容效度進行評定，問卷總體內容效度指數為0.960。問卷信效度良好。

1.3 質量控制

問卷收集者將問卷錄入問卷星平臺生成電子問卷鏈接。問卷發放者在相關微信群或點對點向調查對象發放問卷鏈接，并解釋本次調查的目的和意義，從而控制質量，提高問卷有效率。調查結束后從問卷星中導出 Excel 數據進行雙人審核并剔除無效問卷。無效問卷判定標準：（1）無法辨認工作單位類別；（2）工作單位非基層醫療衛生機構；（3）調查對象非全科醫師；（4）問卷所有條目選擇同一選項。

1.4 統計學方法

電子問卷回收、檢查、整理后，采用SPSSAU在線數據軟件進行數據統計分析。計數資料采用相對數描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用（x-±s）描述，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；影響因素采用多重線性回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

234名全科醫師中，女性占58.1%；年齡31～40歲者占41.5%；學歷本科及以上者占55.6%（碩士只有1名，因此與本科合并為本科及以上）；初級職稱者占52.1%；事業編制者占67.5%；月收入3 001～5 000元者占38.4%；基層工作11～20年者占31.2%；有轉崗培訓經歷者占60.3%；臨床工作11～20年者占35.0%；無兒科工作經驗者占55.1%；在衛生院工作者占38.5%；現平時上門診者占85.5%，其中門診期間接診過哮喘患兒者占現上門診者78.5%；有兒童哮喘知識培訓經歷者占64.5%；無上級醫院呼吸?？七M修經歷者占74.8%，具體見表1。

2.2 不同職稱全科醫師有無兒童哮喘知識培訓經歷比較

64.5%（151/234）的全科醫師有過兒童哮喘知識培訓經歷。不同職稱全科醫師有無兒童哮喘知識培訓經歷比例比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 不同基層工作年限全科醫師學歷比較

55.6%（130/234）的全科醫師為本科及以上學歷。不同基層工作年限全科醫師學歷比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 基層全科醫師兒童哮喘防治知識、態度、行為和自評維度得分水平

知識維度得分為（6.03±2.04）分，標準得分為（54.82±18.54）分；態度維度得分為（49.42±4.94）分，標準得分為（89.85±8.99）分；行為維度得分為（30.55±6.66）分，標準得分為（76.38±16.65）分；自評維度得分為（21.57±5.30）分，標準得分為（71.91±17.67）分。將各維度的標準得分按既定標準進行分類，結果見表4。

2.5 不同特征基層全科醫師兒童哮喘防治知識、態度、行為和自評維度得分比較

不同特征基層全科醫師兒童哮喘防治知識、態度、行為和自評得分差異結果見表5。不同性別、年齡、學歷、職稱、聘用形式、月收入、基層和臨床工作年限、單位類別、兒童哮喘知識培訓經歷的知識維度得分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同年齡、學歷、職稱、聘用形式、月收入、基層和臨床工作年限、兒科工作經驗、單位類別、兒童哮喘知識培訓經歷、上級醫院呼吸?？七M修經歷的態度維度得分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同年齡、臨床工作年限、兒科工作經驗、兒童哮喘知識培訓經歷的行為維度得分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同學歷、職稱、聘用形式、月收入、轉崗培訓經歷、兒科工作經驗、單位類別、兒童哮喘知識培訓經歷、上級醫院呼吸專科進修經歷的自評維度得分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.6 基層全科醫師兒童哮喘防治知識、態度、行為和自評維度得分影響因素分析

以知識、態度、行為和自評各維度得分作為因變量，以不同特征基層全科醫師知識、態度、行為和自評得分比較中有統計學意義的變量作為自變量（賦值見表6），進行多重線性回歸分析，結果顯示，職稱和兒童哮喘知識培訓經歷是知識得分的影響因素（P<0.05），學歷和基層工作年限是態度得分的影響因素（P<0.05），兒科工作經驗和兒童哮喘知識培訓經歷是行為和自評得分的影響因素（P<0.05），見表7。

2.7 全科醫師遇到癥狀控制不佳患兒就診時行為選擇情況與轉診指征選擇情況

遇到癥狀控制不佳的哮喘患兒就診時全科醫師的行為按選擇比例從高到低依次是：直接推薦到上級綜合醫院或兒童專科醫院［48.7%（114/234）］、分析控制不佳的原因并試著當面得到患兒或家屬確認［33.8%（79/234）］、告誡其謹遵醫囑，暫時觀察，約好下次復查時間［17.5%（41/234）］。對需向上級醫院轉診的情況按選擇比例從高到低依次是：中度以上急性哮喘發作，經過緊急處理后仍無明顯緩解［98.7%（231/234）］，規范化治療哮喘后仍得不到有效控制［94.0%（220/234）］，為明確過敏原而需要做過敏原皮膚試驗或血清學檢查［86.3%（202/234）］，因確診或隨訪需求需要做肺功能檢查［80.3%（188/234）］。

2.8 全科醫師對基層進行兒童哮喘診療活動持有的態度

33.8%（79/234）的全科醫師對在基層進行兒童哮喘診療活動持有不確定或者反對的態度，談及其認為的受限因素，主要為：醫護人員缺乏疾病相關知識儲備［89.9%（71/79）］、醫護人員缺乏疾病相關學習機會［86.1%（68/79）］、家長不愿來基層就診［62.0%（49/79）］、兒科醫患關系較成人緊張［59.5%（47/79）］、該病種患兒較少［49.4%（39/79）］、相關設施設備缺乏［40.5%（32/79）］。

3 討論

本研究結果顯示，全科醫師對兒童哮喘防治知識得分為（6.03±2.04）分，合格率僅為44.9%（105/234），提示全科醫師對兒童哮喘認知程度不高，低于國內其他兩項關于全科醫師哮喘認知調查的結果［22-23］?；鶎舆M行兒童哮喘防治，需要把握好急慢分治［24］，這就要求全科醫師在兒童哮喘的預防、診斷和治療等方面的知識要盡量全面。本研究結果顯示，兒童哮喘知識培訓經歷是知識得分的影響因素，提示有過知識培訓經歷的全科醫師認知程度更高，與聶小蒙等［23］的研究結果一致，原因可能為知識培訓加強了基層全科醫師的認知。本研究結果顯示，職稱是知識得分的影響因素，提示中級以上職稱的全科醫師認知程度更高，且中級職稱者平均得分略大于高級職稱者，原因可能為中級職稱的全科醫師中有75.0%有過兒童哮喘知識培訓經歷，為所有不同職稱全科醫師中比例最高，且明顯高于64.5%的平均水平（P<0.05）?；鶎俞t院的哮喘防控工作，可以為患兒及家屬帶來積極影響；加強基層醫師對兒童哮喘診斷和用藥知識培訓，提高他們對兒童哮喘的認知程度，是提升我國兒童哮喘控制水平的一個重要環節［25］。指南和專家共識學習、學術會議和繼續教育培訓等都可以提高全科醫師的理論知識水平。

本研究結果顯示，全科醫師防治態度得分為（49.42±4.94）分，積極率為83.3%，防治行為得分為（30.55±6.66）分，積極率為47.9%，提示全科醫師對兒童哮喘防治態度較積極，行為積極性也尚可，但兩者之間存在一定差距，與ROYDHOUSE等［26］的研究結果相一致。國內一項調查研究顯示，全科醫師對兒童普通感冒的診療態度較積極，本研究結果與之相似［27］；另一項對全科醫師接診兒童的調查研究發現，逾70%的被調查者不贊同接診兒童，高于本研究33.8%（79/234）的全科醫師不確定或反對基層進行兒童哮喘診療活動的結果，但在原因選擇上，卻有相似之處，主要為缺乏知識與培訓等［28］。在轉診指征的選擇上，98.7%（231/234）的全科醫師認為中度以上急性哮喘發作，經過緊急處理后仍無明顯緩解的患兒需要轉診，有94.0%（220/234）的全科醫師認為規范化治療哮喘后仍得不到有效控制的患兒需要轉診，表明他們對兒童哮喘的轉診指征還是有較好的把握。本研究結果顯示，學歷和基層工作年限是態度得分的影響因素，提示學歷越高的全科醫師防治態度越積極，與范立萍［27］的研究結果一致，原因可能為學歷越高的全科醫師其臨床決策思維能力更完善，遇到相對復雜情況的解決能力更強，從而對提供防治服務的積極性越強。另外，不同基層工作年限的全科醫師對兒童哮喘防治態度得分呈倒“V”形趨勢，在基層工作6～10年的全科醫師態度更積極，原因可能為基層工作年限6～10年的全科醫師中本科及以上學歷者的比例為81.3%，為所有不同基層工作年限全科醫師中比例最高，且明顯高于55.6%的平均水平（P<0.05）。本研究結果還顯示，兒科工作經驗和兒童哮喘知識培訓經歷是行為維度得分的影響因素，提示有過兒科工作經驗和兒童哮喘知識培訓經歷的全科醫師，行為更積極，原因可能為有兒科工作經驗，意味著全科醫師在兒童疾病診療方面的經歷更加豐富，隨之行為的積極性就越高；而有過兒童哮喘知識培訓經歷，則可以提高他們的認知度，且隨著對該疾病了解程度的加深，同樣可以促使他們在防治行為方面更加積極。在我國最早實行兒童疾病分級診療地區的一項近郊街道調查顯示，居民對社區醫院兒科就診意愿正在升高［29］；另一項該地區對社區居民的調查研究也顯示，絕大多數家長愿意選擇社區兒科就診［30］。因此，隨著兒童疾病分級診療的進一步推進，基層醫療衛生機構就診人次可能增加，會促使全科醫師在行為上更加積極。

本研究結果顯示，基層全科醫師對兒童哮喘防治自評得分為（21.57±5.30）分，良好率為42.3%，合格率為85.0%，表明他們對接診哮喘患兒還是有一定信心的。在遇到癥狀控制不佳的患兒就診時，有33.8%（79/234）的全科醫師會當面仔細分析原因，有17.5%（41/234）的全科醫師會在問診后告誡其謹遵醫囑和暫時觀察并約好下次復查時間，也側面說明部分全科醫師還是具備診療自信的。國內一項對郊區全科醫師接診兒童現況的質性研究發現，全科醫師接診兒童的自信心普遍不高，本研究結果與之不同，但影響因素卻有相似之處，主要為家長信任度低、自身診療能力不足和設施設備缺乏等因素［2］。本研究結果顯示，兒科工作經驗和兒童哮喘知識培訓經歷是自評得分的影響因素，提示有過兒科工作經驗和兒童哮喘知識培訓經歷的全科醫師，自評得分越高。YEH等［31］對臺灣呼吸?？漆t師和全科醫師的對比研究發現，全科醫師對哮喘患者的處理信心不如專科醫師，應普及適合全科醫師的指南，并加強他們的繼續教育培訓，本研究結果與之相似，原因可能為對疾病知識認知的強化能加深全科醫師對該病的診療自信。而有兒科工作經驗的全科醫師，接觸哮喘患兒的機會大，診療經驗也會越豐富，在促使他們行為上更加積極的同時也可提升他們的自信。

4 建議

4.1 改善和優化配置與兒童疾病診療相關的設施設備，提升基層綜合實力

在本研究中，雖然僅有32名全科醫師認為基層開展兒童哮喘診療活動受限的原因包括相關設施設備缺乏的因素，占持有不確定或者反對態度者中的40.5%（32/79），占全部受訪者的13.7%（32/234），但這個問題依然不能被忽視。近年國內多項關于家長對基層兒科的就診意愿調查顯示，基層設施設備缺乏是影響他們去基層就診的因素之一［30，32-33］。分級診療政策背景下居民到基層就診的可能性越來越大，但相關研究顯示目前基層兒童基本醫療設施、設備配置還是存在缺乏現

象［3，34］。一則，通過加大相關財政投入，改善和優化配置與兒童疾病診療相關的設施設備，提升基層綜合實力［35-36］；再則，可以聯合兒童專科醫院或大型綜合醫院兒科專家開展“兒童疾病日”（如世界哮喘日）公益服務并利用社交網絡進行宣傳，在普及疾病科普知識的同時提高居民對基層兒童疾病診療服務的認知和信任程度，可更好地引導兒童前來就診。

4.2 優化培訓方式，重視全科醫師的亞專長能力提升，激發全科醫師對兒科亞專長的興趣偏好

亞專長全科醫師培養有利于提升全科醫師的崗位勝任力，增強核心競爭力，緩解綜合性醫院專科醫療負

荷［37］。國內一項對全科醫師兒科臨床適應能力培訓效果評價研究顯示，參培全科醫師在參加培訓后認為開展服務的能力有所提高［38］；另一項研究發現，基層全科醫師糖尿病亞專長發展可有效控制糖尿病進展，提高患者的認知率和依從性，同時方便了基層居民治療［39］。因此，可以從開設兒科亞專長培訓班入手，課程內容以圍繞兒童常見病、慢性病最新指南和專家共識為參考，并讓全科醫師在通過理論學習和實踐考核后獲得認證證書，增加其崗位競爭力；然后則可根據辦學經驗不斷優化課程設置與臨床實踐方式，激發全科醫師對兒科亞?？疲ㄈ鐑和粑到y疾?。┑呐d趣偏好，繼而進行更深層次的臨床理論與實踐培養，亦可采取線上線下混合式教學模式進行［40］。最后再通過不斷教學實踐經驗總結，建立一套具有兒童呼吸專科特色的全科教學方法，從而增強全科醫師對兒科呼吸亞專長的興趣。

4.3 健全全科醫師持續職業發展的有效體系，不斷持續激勵全科醫師自主學習能力，引導全科醫師終身學習

一方面，提高居民對基層和全科醫師信任度，增加全科醫師對職業認知的價值；另一方面，不斷優化激勵機制，刺激全科醫師自我提升能力，讓全科醫師薪資待遇、發展晉升和獎勵政策等與繼續教育學習有一定關聯。除學歷提升外，還可充分結合可驗證的自學模式引導全科醫師自主學習［41］。

5 小結

本研究對重慶市基層全科醫師兒童哮喘防治知識、態度、行為和自信進行評價，同時也初步了解了他們認為阻礙基層進行兒童哮喘診療活動的原因，結果顯示重慶市基層全科醫師對哮喘患兒的處理有一定信心，但知識水平欠佳；態度較積極，行為積極性也尚可，但兩者之間有一定差距；醫護人員缺乏知識、缺乏學習機會、家長不愿來基層就診、兒科醫患關系較成人緊張、該病種患兒較少、相關設施設備缺乏是他們認為阻礙基層開展兒童哮喘診療活動最大的6個原因。應以理論和實踐培訓為重點，輔以激勵政策刺激全科醫師的自我提升，同時改善和優化配置基層與兒童疾病診療相關的設施設備和增加居民的信任度，可有望提高基層全科醫師兒童哮喘防治服務水平，繼而促進基層兒童哮喘防治服務質量提升。

本研究局限性：一方面，僅納入重慶市部分基層全科醫師，樣本量較??；另一方面，納入了在村衛生室工作的全科醫師。村衛生室屬于村委會或政府舉辦的鄉鎮衛生院管理，他們的設施建設及人員培訓等方面很可能不及衛生院，因此可能會造成研究結果的偏差。在今后的研究中，可以擴大樣本量或進行普查，亦可通過干預研究等措施，進行培訓后效果評價，進一步探索適用于基層全科醫師兒童哮喘防治服務水平提升的培訓方案，從而不斷提升基層兒童哮喘防治服務質量。

作者貢獻：楊巧負責研究選題、數據收集與整理、論文撰寫；劉玉琳負責研究的實施與可行性分析；王崇杰負責論文寫作指導和專科知識指導；劉恩梅、符州負責課題協調；陳菲負責論文的修訂、質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

楊巧：https：//orcid.org/0009-0002-4530-2005

參考文獻

徐碧霞，林小丹，姚衛光. 基于安德森模型的兒童基層就醫意愿及影響因素研究［J］. 中國全科醫學，2022，25（22）： 2766-2772. DOI： 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0174.

祁禎楠，張家瑋，白薇，等. 北京市郊區全科醫生接診兒童現況及其影響因素的質性研究［J］. 中國全科醫學，2022，25（22）： 2758-2765，2772. DOI： 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0015.

王晰，殷濤，楊慧敏，等. 城市社區衛生服務中心兒童健康服務能力現狀研究［J］. 中國全科醫學，2021，24（28）： 3571-3577. DOI： 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.250.

蔡利強，袁姝華. 上海市遠郊農村兒童衛生服務需求與全科醫生醫療能力匹配度調查［J］. 中國衛生資源，2020，23（2）： 152-157. DOI： 10.13688/j.cnki.chr.2020.19507.

全國兒科哮喘協作組.全國90萬0～14歲兒童中支氣管哮喘患病情況調查［J］.中華結核病科雜志，1993，16（Z1）：64-68.

全國兒童哮喘防治協作組. 中國城區兒童哮喘患病率調查［J］. 中華兒科雜志，2003，41（2）： 123-127.

全國兒科哮喘協作組，中國疾病預防控制中心環境與健康相關產品安全所. 第三次中國城市兒童哮喘流行病學調查［J］. 中華兒科雜志，2013，51（10）： 729-735.

中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）［J］. 中華兒科雜志，2016，54（3）： 167-181.

LI X，SONG P G，ZHU Y J，et al. The disease burden of childhood asthma in China： a systematic review and meta-analysis［J］. J Glob Health，2020，10（1）： 010801. .

肖惠迪，書文，李夢龍，等. 中國2011—2018年兒童哮喘患病率Meta分析［J］. 中國學校衛生，2020，41（8）： 1208-1211. DOI： 10.16835/j.cnki.1000-9817.2020.08.023.

書文，李夢龍，李子昂，等. 中國哮喘監測城市0～14歲兒童哮喘患病率Meta分析［J］. 中華預防醫學雜志，2020，54（8）： 875-883. DOI： 10.3760/cma.j.cn112150-20191015-00788.

王超，董曉艷. 全科醫師兒童支氣管哮喘診治策略［J］. 上海醫藥，2022，43（12）： 3-8.

YAWN B P，WOLLAN P C，RANK M A，et al. Use of asthma APGAR tools in primary care practices： a cluster-randomized controlled trial［J］. Ann Fam Med，2018，16（2）： 100-110.

董斌，趙列賓，李明，等. 基于兒科常見疾病的分級診療策略初探： 上海東部模式［J］. 中國衛生資源，2018，21（4）： 333-336，350. DOI： 10.13688/j.cnki.chr.2018.17990.

孟玨，花迎雪，翟豐，等. 分級診療體系下兒童哮喘與過敏性鼻炎社區聯合診治研究［J］. 上海醫藥，2019，40（2）： 10-12.

張偉，陳春娟，曹凱峰，等. 醫聯體“專全結合” 模式下兒童哮喘合并過敏性鼻炎分級管理與療效評價［J］. 中國兒童保健雜志，2020，28（6）： 710-713.

劉世英，殷勇，張芬，等. 上海市浦東新區兒童支氣管哮喘分級診療模式效果評價［J］. 中華實用兒科臨床雜志，2021，36（16）： 1235-1239.

FEDELE D A，HOLLENBACH J，SINISTERRA M，et al. Implementation of a pediatric asthma management program in rural primary care clinics［J］. J Asthma，2023，60（6）： 1080-1087. DOI： 10.1080/02770903.2022.2132954.

GILCHRIST F J，CARROLL W D，CLAYTON S，et al. Implementation of a primary care asthma management quality improvement programme across 68 general practice sites［J］. NPJ Prim Care Respir Med，2023，33（1）： 21.

LONG H M，COBB K A，LEISENRING P A，et al. Implementation of a respiratory therapist-driven protocol for spirometry and asthma education in a pediatric out-patient primary care setting［J］. Respir Care，2023，68（9）： 1195-1201.

李文禎. 社區首診制可行性研究——基于醫患雙方的認知與體驗［D］. 武漢： 華中科技大學，2016.

鄧雯予，陳良，余榮環，等. 上海市社區全科醫師支氣管哮喘認知度的相關影響因素分析［J］. 上海醫藥，2021，42（18）： 17-19，36.

聶小蒙，揭志軍，潘喆敏，等. 上海市社區全科醫生支氣管哮喘診治認知情況調查及其影響因素分析［J］. 中華全科醫師雜志，2023，22（6）： 580-585.

殷勇，盧燕鳴，喬荊，等. 基層兒童支氣管哮喘臨床診治策略——上海市浦東新區/奉賢區專家建議（附同行評議）［J］. 中國全科醫學，2020，23（6）： 633-643，648.

中國醫藥教育協會兒科專業委員會，中華醫學會兒科學分會呼吸學組哮喘協作組，中國醫師協會呼吸醫師分會兒科呼吸工作委員會，等. 中國兒童支氣管哮喘診治現狀及發展策略（2022）［J］. 中華實用兒科臨床雜志，2023，38（9）： 647-680.

ROYDHOUSE J K，SHAH S，TOELLE B G，et al. A snapshot of general practitioner attitudes，levels of confidence and self-reported paediatric asthma management practice［J］. Aust J Prim Health，2011，17（3）： 288-293. DOI： 10.1071/PY11009.

范立萍. 西安市全科醫生關于兒童普通感冒的知識態度及其影響因素［D］. 西安： 西安醫學院，2017.

姚彌，齊建光，遲春花，等. 北京市社區衛生服務中心全科醫生接診兒童情況及其相關培訓調查研究［J］. 中國全科醫學，2016，19（3）： 313-316.

劉濤，吳窮，王燕，等. 上海市近郊某街道居民社區兒科就診意愿調查及原因分析［J］. 中國臨床醫學，2023，30（4）： 709-713. DOI： 10.12025/j.issn.1008-6358.2023.20230199.

肖峰，王雯雯，于愛華. 上海中心城區某社區衛生服務中心兒科需求分析［J］. 中國衛生產業，2020，17（6）： 178-180，183.

YEH K W，CHEN S H，CHIANG L C，et al. Survey of asthma care in Taiwan： a comparison of asthma specialists and general practitioners［J］. Ann Allergy Asthma Immunol，2006，96（4）： 593-599. DOI： 10.1016/S1081-1206（10）63555-7.

顧杰，張繼學，陳海英，等. 上海市某郊區社區衛生服務中心兒科就診意愿調查與分析［J］. 中華全科醫師雜志，2018，17（7）： 519-523.

余立成，花迎雪，樓勤，等. 浦東新區合慶鎮0～6歲兒童社區兒科門診就診相關情況調查分析［J］. 上海醫藥，2021，42（8）： 15-18，22.

陶友飛. 重慶市分級診療存在的問題及對策研究［D］. 重慶： 重慶大學，2020.

秦江梅，林春梅，張麗芳，等. 我國基層醫療衛生機構兒科資源及醫療服務能力現狀研究［J］. 中國全科醫學，2019，22（13）： 1511-1515. DOI： 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.214.

郭麗莉.兒童首診機構選擇的影響因素研究［D］.上海：上海交通大學，2020.

殷培，任菁菁. 國內外亞專長全科醫師培養對比分析［J］. 江蘇預防醫學，2023，34（2）： 231-234.

婁蓉蓉，陳亮，李強，等. 社區全科醫生兒科臨床適任能力培訓效果評價及其對社區兒科門診運行的影響研究［J］. 中國全科醫學，2021，24（19）： 2484-2488.

王喜文. 全科醫生糖尿病亞專長在基層發展的成效探討［J］. 全科醫學臨床與教育，2019，17（3）： 203-205.

張超，李昂，陳麗芬，等. 線上線下混合互動式教學在胃腸外科住院醫師規范化培訓中的效果分析［J］. 中國畢業后醫學教育，2022，6（2）： 170-174.

國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見［J］. 中華人民共和國國務院公報，2020（28）： 27-31.

（收稿日期：2023-12-11；修回日期：2024-02-19）

（本文編輯：崔莎）

基金項目：兒童疾病分級診療試點實踐效果評價性研究項目；重慶市衛生適宜技術推廣項目（2015jstg004，2017jstg033，2018jstg039，2019jstg026，2020jstg010）

引用本文：楊巧，劉玉琳，王崇杰，等.重慶市基層全科醫師兒童支氣管哮喘防治服務評價研究［J］. 中國全科醫學，2024，27（22）：2780-2788. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0758.［www.chinagp.net］

YANG Q，LIU Y L，WANG C J，et al. Evaluation study of childhood bronchial asthma prevention and treatment services by primary care general practitioners in Chongqing［J］. Chinese General Practice，2024，27（22）：2780-2788.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：陳菲，教授；E-mail：chenfei@cqmu.edu.cn