基于霍恩-米特模型的醫防融合執行影響因素分析

來慶玲　徐川川　馮園園　梁沛楓　李銀山

【摘要】 醫防融合作為我國醫藥衛生體制改革的重要方向，對于滿足人民群眾全方位的健康需求具有重要意義，如何建立科學、有效的醫防融合模式是當務之急。本研究運用文獻分析等方式收集資料，綜述我國醫防融合政策的實施現狀及困境，并基于霍恩-米特模型的6個維度，對醫防融合政策執行影響因素進行分析。在此基礎上提出應細化政策目標，明確政策執行標準，加大資源供給力度，豐富政策執行方式，探索醫防機構利益共同點、完善“協同機制”，積極引導政策執行者開展醫防融合服務等舉措，旨在為今后醫防融合服務得到高質量提升提供借鑒意義。

【關鍵詞】 衛生服務管理；醫防融合；霍恩-米特模型；政策執行；影響因素；政策

【中圖分類號】 R 135 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0780

Analysis of Factors Influencing the Implementation of Medical Defense Integration Based on the Horn-mitte Model

LAI Qingling1，XU Chuanchuan1，FENG Yuanyuan2，LIANG Peifeng3，LI Yinshan3*

1.School of Public Health and Management，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

2.Guyuan People's Hospital，Guyuan 756000，China

3.People's Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Yinchuan 750001，China

*Corresponding author：LI Yinshan，Chief physician；E-mail：yinshan9929@163.com

【Abstract】 As an important direction of China's medical and health system reform，medical and prevention integration is of great significance to meet the all-round health needs of the people，and how to establish a scientific and effective medical and prevention integration model is a top priority. Using literature analysis and other methods to collect data，the implementation status and dilemma of China's medical and prevention integration policy were reviewed，and the influencing factors of medical and prevention integration policy implementation were analyzed based on the six dimensions of the Horn-mitte model. On this basis，it is proposed to refine policy objectives，clarify policy implementation standards，increase resource supply，enrich policy implementation methods，explore common interests of medical and defense institutions，improve "coordination mechanisms"，and actively guide policy implementers to carry out medical and prevention integration services. It aims to provide reference significance for the high-quality improvement of medical and prevention integration services in the future.

【Key words】 Health services administration；Medical defense integration；Horn-mitte model；Policy implementation；Influencing factors；Policy

為了深化醫改，滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求，提高人們的健康水平，“醫防融合”的概念應運而生。醫防融合是指“治病”與“防病”相結合，將以臨床治療為特點的醫療服務和以預防為特點的公共衛生服務相互銜接、相互協調，實現醫療與預防一體化［1］。2016年《“健康中國2030”規劃綱要》中提出“完善醫療衛生服務體系，優化疾病預防控制機制，努力實現醫防結合”的工作目標，自此，醫防融合上升到戰略層面，國家相繼出臺了一系列政策文件確保醫防融合的順利推進，各地也開展各具特色的醫防融合實踐探索，如安徽界首模式、重慶沙坪壩區醫防“五融合”模式、福建三明模式。各種模式的探索雖取得一定成效，但是從全國范圍來看，仍然存在醫防融合體系不健全、隊伍不穩定、疾病預防力量薄弱、政策落實力度欠缺、信息系統不完善等問題［2-4］。醫防融合政策是由中央下達指令，地方負責執行的過程，這與霍恩-米特模型自上而下的執行要求相契合，成為本研究利用該模型分析醫防融合執行影響因素的主要依據。目前對于醫防融合的研究仍處于實踐階段，政策在執行過程中存在一定的阻力，本研究利用霍恩-米特模型分析醫防融合政策執行過程中的影響因素，發現醫防融合執行過程中的盲點，為構建更加有效的醫防融合機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于兩部分，一部分來源于文獻資料，另一部分來源于二手數據資料。文獻綜述部分的文獻資料來源于中國知網、萬方數據知識服務平臺和維普中文期刊服務平臺，政策類文獻來源于國家官方網站。醫防融合是基本醫療服務和公共衛生服務在人才隊伍、信息、管理等多方面的融合，公共衛生人員和全科醫生是關鍵要素，基于此，在二手數據分析部分，本研究從2015—2022年國家衛生統計年鑒中提取公共衛生人員和全科醫生人員等數據資料作為主要指標進行解釋。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索：以“醫防融合”“執行現狀/障礙/影響因素/困境/問題”等為關鍵詞，在中國知網、萬方數據知識服務平臺和維普中文期刊服務平臺進行主題檢索，文獻類型為學術期刊，檢索時間設置為2016年10月—2023年6月。

1.2.2 文獻篩選。文獻納入標準：（1）與本研究主題/內容相關的文獻；（2）中文文獻。排除標準：（1）各數據庫獲取的重復文獻；（2）題錄不全的文獻；（3）無全文的文獻。共檢索到文獻770篇，以EndNote格式導入題錄，最終納入178篇文獻形成文獻庫。文獻庫主要由三部分組成：（1）文獻題錄信息；（2）政策執行過程中的影響因素：搜集納入文獻中涉及醫防融合執行中的問題、障礙、困境等因素；（3）影響因素整理：對納入的影響因素按照霍恩-米特模型的6個維度進行歸納。

1.2.3 二手數據分析：采用描述性分析方法分析全科醫生基本情況中的全科醫生總數、每萬人口全科醫生數等指標以及公共衛生人員情況中的公共衛生人員總數、衛生技術人員數、每萬人口專業公共衛生人員數等指標。

1.3 分析框架

霍恩-米特模型是由美國學者霍恩和米特提出的，將影響政策執行的因素歸結為以下6個維度：（1）政策目標和標準。政策目標是政策所要達到的最終效果，是政策的價值訴求［5］，政策標準則是國家相關部門的文件規定和運行標準，主要評估政策執行效果［6］。（2）政策資源。政策資源是指政策執行過程中所需要人力資源、財政資源、信息資源等，資源越豐富，執行者的執行意愿越強烈。（3）政策執行方式。政策執行方式是政策執行者之間、政策執行者與目標群體之間的溝通、協調等互動方式，執行方式的合理性將影響政策執行者的執行意愿。（4）執行機構的特性。政策執行機構的特性是指執行機構的固有屬性。（5）系統環境。系統環境是指政策所處的政治、經濟和社會文化環境的各個方面。（6）政策執行人員的價值取向。執行者的價值取向是指執行人員對政策的認同感。這6個因素相互作用，相互影響，貫穿于政策執行的始終［2］，詳見圖1。相較于其他模型，霍恩-米特模型能夠較為全面地厘清政策執行過程中的各類因素，明確各影響因素之間的相互關系，為梳理復雜的政策執行影響因素提供思路。鑒于此，運用霍恩-米特模型能夠從政策執行的視角出發，更加全面地詮釋醫防融合政策執行過程中的影響因素，提出促進我國醫防融合、提升衛生服務水平的政策建議，從而為優化醫防融合政策、構建“大衛生、大健康”體系提供決策參考，也為學者們研究醫防融合政策提供新的分析框架。

2 結果

2.1 政策目標與標準

2.1.1 政策目標不具體：總結2016—2022年相關政策文件發現，我國的醫防融合政策框架正在不斷完善，2022年國務院發布的《“十四五”國民健康規劃》中明確了我國醫防融合要達到的目標是形成“病前主動防，病后科學管，跟蹤服務不間斷”的一體化健康管理服務。但是該目標只是一個定性的總體目標，并未制訂定量的細化目標，比如《“十四五”國民健康規劃》中，沒有具體說明醫防融合要達到何種定量指標，因此各地區相關部門在政策執行過程中并無具體目標和參照，對工作目標不夠理解，導致政策實施效果不理想。

2.1.2 缺乏明確的政策標準：目前我國醫防融合工作主要以基層為突破口，以高血壓和糖尿病為切入點。在國家層面，大力推動醫防融合的政策文件相繼出臺，但縱觀相關文件，醫防融合過程效果的評價機制并沒有完全建立，《“十四五”國民健康規劃》中提到，醫防融合考核體系正處于探索階段，目前，對醫防融合工作沒有規范化、可考核的運行和評價標準，導致醫防融合推進的廣度和深度無法評判［7］。

2.2 政策資源

2.2.1 全科醫生、公共衛生人才缺口大：全科醫生、公共衛生人員是醫防融合的關鍵要素，當前全科醫生存在較大缺口，由表1可見，我國全科醫生總數從2014年至2021年增加了262 271人，每萬人口全科醫生數從1.28人增長至3.08人，但與發達國家普遍要求的“每萬人口配備至少5名全科醫生”的標準差距較大，全科醫生人才的缺乏，成為基層衛生與健康事業發展的“瓶頸”，極大影響了家庭醫生的簽約服務，進一步影響醫防融合工作的進行［8-9］。

表2中，我國公共衛生人員總數和衛生技術人員數量不斷上升，每萬人口專業公共衛生人員數2017年降至最低值，2018年至2021年呈上升趨勢，但公共衛生人力資源數量仍然不足。《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011—2020年）》（衛人發［2011］15號）指出，到2020年，專業公共衛生機構人員數量達到118萬人，每萬人口公共衛生人員應達到8.3人［10］。本研究結果中，2021年數據顯示，公共衛生人員總數與目標尚有22.2萬人差距，每萬人口專業公共衛生人員差距為1.51人，公共衛生人員缺口較大。

2.2.2 信息系統封閉：信息系統條塊分割、相對封閉，實時溝通信息平臺尚未建立，難以滿足醫防融合全環節、全周期管理服務需求［11］。于亞航等［12］研究結果顯示，西部地區基層醫療衛生機構電子健康檔案、電子病歷互通共享率低于10%，由于缺乏全程管理，醫療健康數據難以實時掌握，導致存在“信息孤島”現象，進一步造成信息重疊和資源浪費［13］。此外，醫療體系和公共衛生體系信息融合程度不足，二者溝通主要依靠網絡直報系統，且難以獲得實時數據，當突發公共衛生事件時，無法充分發揮醫療機構與公共衛生機構之間的協同作用。

2.2.3 公共衛生服務補償機制不健全：財政對“醫”“防”機構公共衛生服務的補償水平偏低，有研究顯示，2019年醫院開展公共衛生服務的費用中有17%左右需要自籌資金開展活動，公共衛生機構則有19%左右需要自籌資金開展相關公共衛生服務［14］。這就容易造成醫療機構得到的財政補償難以彌補公共衛生服務成本，公共衛生機構衛生服務工作得不到足額補償，最終導致政策執行機構實施醫防融合動力不足［15］。

2.2.4 相關配套機制亟待完善：一方面，缺乏有效的激勵機制。激勵機制是助推醫療機構承擔公共衛生服務，調動臨床衛生技術人員參與到公共衛生工作之中的關鍵，當前國家層面尚未建立明確的醫防融合考核評價標準，各地區對于醫療機構的考核以及醫療機構內部的考核激勵都存在較大的自主性，由于提供臨床診療服務能夠給醫療機構和醫務人員帶來經濟收益，各機構較少將公共衛生服務納入績效激勵的范疇，醫務人員參與公共衛生服務的積極性受到影響。另一方面，我國基本醫療保險的“三大目錄”均強調醫療費用方面的報銷，鮮有體檢、預防保健等疾病預防方面的報銷項目，現行的幾種醫保支付方式均存在各自的問題，阻礙了醫防融合的順利進行［16］。

2.3 政策執行方式

2.3.1 執行方式以行政命令為主：整理我國醫防融合政策文件發現，醫防融合政策主要以通知的形式分散在相關文件中，通過行政命令推動自上而下落實，系統性的意見和指導方案并未形成，國務院發文多以宏觀規劃為主，且相關發文較少，多由國家衛生健康部門發布通知，見表3。雖然這種行政手段能夠在一定程度上推動醫防融合政策的執行，但醫防融合相關“工作通知”常缺乏強有力的醫防融合督導機制，致使具體執行過程中缺乏約束力，醫防融合工作流于形式，執行效果不佳。

2.3.2 政府管控“越位”，疾控機構發展受限：醫防融合服務由各地方政府具體實施，在執行過程中極容易陷入誤區。以福建三明市醫防融合改革為例，在醫防融合執行過程中大到體系規劃，小到人事任免大都受政府行政體制的制約，由于疾控機構地位邊緣化的特點，業務上分層級指導，行政上受當地政府領導，缺乏協調專業公共衛生機構和醫療機構的行政權力，過多的政府干預容易出現“外行管內行”現象，使醫防融合工作陷入行政僵化和效率過低等局面［17］。

2.4 政策執行機構的特性和執行者的價值取向

2.4.1 “醫”“防”機構之間存在任務沖突：醫防融合需要醫療機構和公共衛生機構“合力”發揮作用，由于服務屬性不同，導致“醫”“防”機構之間存在任務沖突。疾病的成功預防意味著治療的減少，使治療業務的收入降低；但醫療機構業務量增加，就代表患病人數增多，則需要減少預防資源的投入。任務沖突的悖論使醫療機構和公共衛生機構處于競爭排斥的尷尬局面，造成醫防融合的結果與初衷背道而馳［17］。

2.4.2 缺乏協同模式：一方面，表現為組織協同機制的不健全，不同部門對醫防融合的概念理解程度不同，“以健康為中心”只停留在理念層面，各專業機構存在領地化意識，互相獨立，逐漸造成公共衛生體系和醫療服務體系之間責任權力、人員隊伍、服務范圍未能厘清［18］。另一方面，表現為管理機制斷裂，醫療與預防之間尚未完全建立整合型工作機制，慢性病的防控未能與治療康復環節接軌，針對傳染病的流行，存在協調不通、疫情監測、報告、預警延誤等問題［19］。

2.4.3 政策執行者醫防融合意識不強：長期以來，我國“重醫輕防”現象普遍存在，上到政府和醫療機構，下到醫務人員，對醫防融合的認識存在明顯不足。全國性抽樣調查結果顯示，醫護人員大部分時間花費在日常診療和常規護理，公共衛生工作成為額外的純累加工作量，受管理機構重醫輕防的理念影響，提供預防性公共衛生服務得不到有效的經濟激勵［20］。由于醫療服務可以帶來經濟收益，公共衛生服務并不能表現出顯著影響和結果，醫療服務常處于核心位置，導致部分公共衛生服務只是形式，逐漸形成“重醫輕防”的工作態度［21］。

2.5 系統環境

政治環境方面，自2016年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上提出防治結合以來，國家陸續出臺了許多有關醫防融合的政策文件，為醫防融合工作的推進提供了有力的政治環境。但是我國醫防融合政策呈現出碎片化特點，大多以間接形式出現在其他政策中，缺少專門化、系統化的政策文件對醫防融合工作的開展進行監督和指導［22］。經濟環

3.3 豐富政策執行方式

采取多元化政策執行方式，以行政手段為主，探索制定系統化、專門化的醫防融合工作的指導意見，借助相應的經濟和法律手段，強化監督檢查。政府適當放權和賦權，明確疾控機構的職能定位，探索建立垂直管理的疾控體系，賦予疾控機構在一定范圍內能夠組織、協調醫療機構和公共衛生機構的權利，保障醫防融合工作的順利推進。

3.4 探索醫防機構利益共同點，完善“協同機制”

醫療衛生體系和公共衛生體系合作不夠緊密，最主要的原因是雙方都在追求各自利益最大化，合作動機不足。首先，要合理把握醫防融合的緊密程度，通過“激勵相融”理論，將各級代理人和委托人進行利益“捆

綁”［15］，探索政策執行機構間的利益共同點。其次，政府應該發揮醫療保障的杠桿調節作用，促進機構間的協調運作［24］，完善醫保支付方式的配套改革，使醫防機構以“為居民提供一體化健康管理服務”為目標而共同努力。最后，完善醫防“協同機制”，厘清公共衛生機構和醫療機構的功能定位，建立目標一致、權責明確的組織體系，構建慢病防治和傳染病防控的管理機制，提供全方位、全生命周期的醫防融合服務。

3.5 積極引導政策執行者開展醫防融合服務

第一，要發揮衛生健康行政部門的統籌協調作用，制定醫療機構開展醫防融合服務的工作責任和服務內容，并爭取財政、醫保、人力資源和社會保障等部門的更多政策支持［1］。第二，明確醫療機構在疾病預防方面的責任，通過下發文件等方式，貫徹醫防融合理念，并考核醫防融合工作是否具體落實。第三，針對醫務人員醫防融合意識不強的問題，要加強職業培訓，增強公共衛生專業知識的學習，改變“重醫輕防”的工作態度。第四，加強政策宣傳，利用新聞媒介，塑造積極的公共衛生輿論環境，改善公眾對疾病治療和預防的認知態度，不斷提升居民健康素養。

4 小結

醫防融合作為實現健康中國戰略的重要舉措，對于滿足人民群眾的健康需求具有重要意義，當前我國醫防融合正處于實踐探索階段，政策執行過程受多種因素影響。本研究基于霍恩-米特模型的6個維度，分析發現我國醫防融合存在政策目標不具體、政策標準不明確，政策執行資源不足，執行方式亟須完善，“醫”“防”機構之間存在任務沖突、缺乏協同模式，政策執行者醫防融合意識不強，系統環境有待改善等問題。因此，要從各維度建立健全醫防融合的服務體系，將醫療與預防服務緊密結合，為人民群眾提供全生命周期的健康管理。

作者貢獻：來慶玲負責文章的設計與構思及文章的撰寫；徐川川負責文章整理及校對；馮園園負責文獻歸納和政策歸納；梁沛楓選定研究主題；李銀山承擔論文的修改和審核工作，對論文整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-12-14；修回日期：2024-03-15）

（本文編輯：崔莎）

*通信作者：李銀山，主任醫師；E-mail：yinshan9929@163.com

基金項目：2022年寧夏哲學社會科學年度規劃項目（22NXBGL15）

引用本文：來慶玲，徐川川，馮園園，等.基于霍恩-米特模型的醫防融合執行影響因素分析［J］. 中國全科醫學，2024，27（22）：2700-2705. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0780.［www.chinagp.net］

LAI Q L，XU C C，FENG Y Y，et al. Analysis of factors influencing the implementation of medical defense integration based on the Horn-mitte model［J］. Chinese General Practice，2024，27（22）：2700-2705.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.