超聲血流參數、D-二聚體手術前后變化及復合模型在創傷骨折患者下肢DVT預警中的應用價值

王 蕾,路鑫銘

深靜脈血栓形成(DVT)為臨床常見創傷骨折術后并發癥,研究表明下肢DVT主要與血流緩慢、血液高凝狀態、靜脈壁損傷等多種因素有關,可導致深靜脈管腔內血液異常凝集,致使靜脈血液循環障礙,若未及時采取有效措施干預,可誘發血栓后綜合征,嚴重者甚至可能導致患者死亡,是創傷骨折術后致殘及致死主要原因之一[1-4]。50%～80%的下肢DVT患者無典型臨床表現,臨床診療難度較大[5],文獻指出,下肢DVT早期血栓脫落引發肺栓塞后病死率>15%[6],因此早期準確預測創傷骨折術后下肢DVT發生并采取有效防治措施對于改善預后具有重要意義。D-二聚體屬于凝血功能指標,其陰性結果可排除DVT,現階段作為預測患者下肢DVT及預后的參考指標[7],備受臨床醫師關注。隨著臨床研究的深入,發現對于創傷骨折手術患者而言,大多數患者術后D-二聚體水平會升高[8]。因此,難以將其作為DVT篩查指標,通常需與其他檢查方式聯合評估DVT發生風險。超聲檢查可明確下肢血流情況,為臨床診斷下肢DVT提供初步血流信息[9]。基于此,本研究分析超聲血流參數、D-二聚體及復合模型在創傷骨折患者術后下肢DVT預警中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年7月華北醫療健康集團邢臺總醫院收治的200例創傷骨折的臨床資料。納入標準:因急性創傷入院,創傷嚴重程度評分(ISS)≤16分;經CT、MRI等影像學檢查明確骨折部位并行相應的手術治療,且術前超聲檢查無血栓栓塞情況;年齡>18歲,且無凝血功能障礙;患者臨床資料詳細完整。排除標準:合并惡性腫瘤、凝血酶C或凝血酶S缺乏等其他DVT高危因素;伴有自身免疫性或全身感染性疾病;有下肢DVT病史;伴有腦梗死、急性心肌梗死等可引起凝血功能異常的疾病;妊娠期或哺乳期婦女;臨床資料不全者。200例根據術后1個月內是否發生下肢DVT分為發生組25例與未發生組175例。本研究經華北醫療健康集團邢臺總醫院醫學倫理委員會審批(ZCKT-2020-0003),患者均知情同意。

1.2 研究方法

通過文獻查閱、專家討論,自行設計調查問卷,內容包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、致傷原因、受傷至入院時間、ISS、手術類型、麻醉方式、手術時間、術中是否使用止血帶、手術前后超聲血流參數[收縮期峰值血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)、阻力指數(RI)]及D-二聚體檢測結果等資料。術前、術后3 d采用Philips IE33彩色多普勒超聲儀測定Vs、Vd、RI,并采集外周血3 mL,離心取血漿,以免疫比濁法測定血漿D-二聚體水平。對調查人員進行調查問卷填寫方式、注意事項等培訓,采用住院信息化系統收集資料,問卷有效填寫率為100%。

創傷骨折患者術后下肢DVT發生影響因素采用多因素Logistic回歸分析,并根據相關因素建立預測創傷骨折患者術后下肢DVT發生的復合模型。以敏感度為縱坐標,1-特異度為橫坐標,繪制受試者工作特征(ROC)曲線評價超聲血流參數、D-二聚體檢測與復合模型對創傷骨折患者術后下肢DVT發生的預測價值。以凈獲益率、高風險閾值分別為縱坐標、橫坐標,繪制決策曲線分析(DCA),分析超聲血流參數、D-二聚體與復合模型預測創傷骨折患者術后下肢DVT發生的獲益情況。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 2組基線資料比較

發生組與未發生組在性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、致傷原因、受傷至入院時間、ISS、手術類型、麻醉方式方面比較無差異(P>0.05);發生組手術時間長于未發生組,術中使用止血帶比例高于未發生組(P<0.01)。見表1。

表1 2組創傷骨折手術患者基線資料比較

2.2 2組超聲血流參數、D-二聚體比較

發生組與未發生組術前Vs、Vd、RI及D-二聚體無差異(P>0.05);術后3 d發生組Vs、Vd低于未發生組,RI、D-二聚體高于未發生組(P<0.01);發生組Vs、Vd、RI及D-二聚體手術前后差值均大于未發生組(P<0.01)。見表2。

表2 2組創傷骨折患者手術前后超聲血流參數、D-二聚體比較

2.3 創傷骨折患者術后下肢DVT發生的影響因素分析

以創傷骨折患者術后是否發生下肢DVT為因變量,手術時間、術中使用止血帶及Vs、Vd、RI、D-二聚體手術前后差值為自變量(賦值見表3),多因素Logistic回歸分析顯示:手術時間、術中使用止血帶及Vs、Vd、RI、D-二聚體手術前后差值為創傷骨折患者術后下肢DVT發生的獨立危險因素(P<0.01)。見表4。

表3 創傷骨折患者術后下肢DVT發生影響因素分析變量賦值

表4 創傷骨折患者術后下肢DVT發生影響因素多因素Logistic回歸分析

2.4 超聲血流參數聯合D-二聚體與復合模型對創傷骨折患者術后下肢DVT發生的預測價值

以Vs、Vd、RI、D-二聚體手術前后差值聯合預測下肢DVT發生的曲線下面積(AUC)為0.882(95%CI:0.829,0.923),其敏感度、特異度分別為0.88、0.76,見圖1a;構建下肢DVT發生預測方程為Logit(P)=1.011×受傷至入院時間+1.450×手術時間+1.247×術中使用止血帶+1.491×Vs手術前后差值+1.371×Vd手術前后差值+1.744×RI手術前后差值+1.619×D-二聚體手術前后差值-6.441,該模型在建模樣本中AUC為0.920(95%CI:0.873,0.954),其預測下肢DVT發生的敏感度、特異度均為0.88,見圖1b。

1a.超聲血流參數聯合D-二聚體預測ROC曲線;1b.復合模型預測ROC曲線;Vs為收縮期峰值血流速度,Vd為舒張末期血流速,RI為阻力指數度,DVT為深靜脈血栓形成,ROC為受試者工作特征。

2.5 超聲血流參數、D-二聚體與復合模型的決策曲線分析

以創傷骨折患者術后凈獲益率、高風險閾值分別為縱坐標、橫坐標繪制決策曲線。當高風險閾值為0.10～0.90時,復合模型曲線高于超聲血流參數、D-二聚體曲線。當高風險閾值為0.10～0.75時,超聲血流參數、D-二聚體曲線凈獲益率大于0。當高風險閾值為0.90～0.98時,復合模型曲線隨著閾值概率升高,凈獲益率較超聲血流參數、D-二聚體曲線高;當高風險閾值為0.10～0.87時,復合模型曲線高風險閾值越小,凈獲益率越高。見圖2。

圖2 超聲血流參數、D-二聚體與復合模型預測創傷骨折患者術后下肢深靜脈血栓形成發生的決策曲線

3 討論

下肢DVT主要是指下肢血管功能障礙,致深靜脈腔血液異常凝集、血栓形成,阻塞靜脈腔,下肢血流減緩,從而誘發一系列臨床表現[10-11]。本研究200例中,25例發生下肢DVT,占12.50%,低于2014年國外研究報道[12],與耿倩等[13]研究結果基本一致,臨床需加以重視,早期預警下肢DVT發生。

D-二聚體是機體繼發性纖溶的重要指征,機體血液高凝及纖溶亢進時,其水平升高,DVT發生風險隨之增加[14-16]。本研究中術后3 d,發生組D-二聚體高于未發生組,D-二聚體手術前后差值大于未發生組,提示D-二聚體手術前后差值增大為創傷骨折手術患者術后DVT發生的危險因素。分析可能原因為,由于創傷刺激可一定程度損傷血管內膜,致炎性因子大量釋放,外源性凝血途徑被激活,誘導D-二聚體水平異常升高,引起凝血功能亢進,血小板大量聚集,血液流速減緩,使得其與血管內膜接觸率明顯增加,從而引發下肢DVT[17-18]。現階段,臨床通常將D-二聚體作為DVT早期篩查首選實驗室指標[19],但對于創傷骨折手術患者,創傷、手術的多重影響致使機體因應激反應大量釋放炎性因子,影響D-二聚體水平變化[20],單純采用D-二聚體預測創傷骨折術后下肢DVT發生風險的價值不高。

研究表明,對于下肢DVT而言,影像學聯合血清學檢查可發現早期異常,提高診斷率[21-22]。多普勒超聲具有操作簡便、價格低廉、可重復性高等優勢,可顯示血栓特征,幫助醫師評估靜脈管壁、管腔,檢查期間還可通過調節探頭評估血流動力學,既往多用于DVT診斷中[23-24],但關于其在下肢DVT預警中的應用研究較少。本研究觀察創傷骨折手術患者超聲血流參數發現,發生組術后3 d超聲血流參數Vs、Vd低于未發生組,RI高于未發生組,提示下肢DVT患者超聲血流參數Vs、Vd下降,RI升高。發生組Vs、Vd、RI手術前后差值均大于未發生組,且多因素Logistic回歸分析顯示,Vs、Vd、RI手術前后差值為創傷骨折患者術后下肢DVT發生的獨立危險因素。提示血液流速減慢可增加創傷骨折患者術后DVT發生風險,與既往研究結論基本一致[25]。

本研究還顯示,手術時間、術中使用止血帶均為創傷骨折患者術后下肢DVT發生危險因素,分析原因:1)手術時間與患者病情及治療難易密切相關,患者病情越嚴重,手術時間越長,增加術中創傷可能,致使術后恢復時間延長,而長時間臥床,限制患肢活動,造成下肢血液流速緩慢,從而增加DVT發生風險;2)術中止血帶的使用可致使患者血液流速減慢,并導致機體遠端靜脈血淤滯,引起組織缺血缺氧,血管內皮損傷,加之止血帶松開后,加劇組織再灌注損傷,血管內皮損傷進一步加重,致使下肢DVT發生風險增加。本研究繪制依據超聲血流參數、D-二聚體、手術時間、術中使用止血帶預測下肢DVT發生風險的復合模型,結果顯示該模型在建模樣本中AUC明顯高于Vs、Vd、RI、D-二聚體手術前后差值聯合預測的AUC,且DCA顯示,閾值在0.10～0.87時該復合模型預測創傷骨折手術患者術后下肢DVT發生風險的凈獲益率更高。但本研究病例局限于華北醫療健康集團邢臺總醫院創傷骨科,樣本量有限,日后有待擴大樣本量、開展多部門聯合研究,驗證當前建立的復合模型,從而得出更為準確結果,為下肢DVT早期預警提供參考依據。

綜上,手術時間、術中使用止血帶及Vs、Vd、RI、D-二聚體手術前后差值為創傷骨折患者術后下肢DVT發生的獨立危險因素;與Vs、Vd、RI、D-二聚體手術前后差值相比,聯合多指標建立的復合模型在創傷骨折患者術后下肢DVT早期預警中應用價值更高。對于早期有可能發生下肢DVT患者,應于術后采取相應防治措施,有助于改善患者預后。