肺部超聲指引下護士主導的胸肺物理治療在機械通氣病人中的應用

楊娜娜 曾慧 周靜 萬潔 高飛 陳芳 陳德友

Application of nurse?led chest physiotherapy guided by lung ultrasound in mechanically ventilated patients

YANG Na'na， ZENG Hui， ZHOU Jing， WAN Jie， GAO Fei， CHEN Fang， CHEN Deyou

Zunyi Medical University， Guizhou 563000 China

Corresponding Author ?ZENG Hui， E?mail： zenghui.1221@163.com

Abstract ?Objective： To analyze the application effect of nurse?led chest?lung physiotherapy （CPT） guided by lung ultrasound in patients with invasive mechanical ventilation.Method：A total of 70 adult critically ill patients with invasive mechanical ventilation time ≥ 48 h admitted to the intensive care unit （ICU） of a tertiary grade A hospital in Zunyi from June to December 2021 were selected and divided into study group （ 29 cases ） and control group （ 31 cases ） according to the random number table method.The control group was treated with conventional CPT，the study group implemented target?oriented CPT according to the results of lung ultrasound exploration. The lung ultrasound score，respiratory function，daily sputum volume，oxygenation index（PaO2/FiO2），invasive mechanical ventilation?related complications（VAP，atelectasis，DVT） and the incidence of adverse transport events were observed before and after intervention in the two groups.The time of invasive mechanical ventilation and the total length of stay in ICU after intervention were recorded in the two groups.Results： After excluding 10 patients，29 patients were included in the study group and 31 patients were included in the control group.The lung ultrasound scores of the two groups showed a downward trend after intervention， and the study group was lower than the control group at 3?7 days of intervention （P<0.05）.The tidal volume of the two groups increased after intervention， and the tidal volume of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）.The peak airway pressure of the two groups after intervention was lower than that before intervention （P<0.05）.The daily sputum volume of the study group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The oxygenation index of the two groups after intervention was improved compared with that before intervention，and the study group was higher than the control group at 3-7days after intervention （P<0.05）.The time of invasive mechanical ventilation，the total length of ICU stay， the total incidence of invasive mechanical ventilation?related complications and transport adverse events in the study group were better than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：The implementation of nurse?led CPT treatment under the guidance of lung ultrasound can help patients with invasive mechanical ventilation to clear lower respiratory tract secretions，promote airway sputum excretion， improve lung ventilation function，reduce the incidence of complications related to invasive mechanical ventilation and adverse transport events， and shorten the time of invasive mechanical ventilation and ICU stay.

Keywords ? ?lung ultrasound； chest physiotherapy； mechanical ventilation； nurse?led； complications； nursing

摘要 ?目的：分析肺部超聲指引下護士主導的胸肺物理治療（CPT）在有創機械通氣病人中的應用效果。方法：選取2021年6月—12月遵義市某三級醫院重癥醫學科（ICU）收治的70例有創機械通氣時間≥48 h的成人重癥病人，按隨機數字表法分為研究組和對照組。對照組采取常規CPT治療；研究組根據肺部超聲探查結果實施目標導向性CPT。觀察兩組干預前后肺部超聲評分、呼吸功能、日排痰量、氧合指數（PaO2/FiO2）、有創機械通氣相關并發癥［呼吸機相關性肺炎（VAP）、肺不張、深靜脈血栓（DVT）等］、轉運不良事件發生率，記錄兩組干預后有創機械通氣時間和ICU總住院時間。結果：剔除10例病人后，研究組納入29例，對照組31例。兩組干預后肺部超聲評分都呈下降趨勢，研究組在干預3～7 d較對照組更低（P<0.05）。兩組干預后潮氣量均升高，且研究組較對照組潮氣量更高（P<0.05）；兩組干預后氣道峰壓較干預前均降低（P<0.05）。研究組日排痰量較對照組明顯增多（P<0.05）。兩組干預后氧合指數較干預前均有改善，且研究組在干預3～7 d較對照組升高（P<0.05）。研究組有創機械通氣時間、ICU總住院時間、有創機械通氣相關并發癥和轉運不良事件總發生率均低于對照組（P<0.05）。結論：實施肺部超聲指引下護士主導的CPT治療有助于有創機械通氣病人清除下呼吸道分泌物，促進氣道痰液排出，改善肺通氣功能，減少有創機械通氣相關并發癥和轉運不良事件的發生，縮短有創機械通氣時間及入住ICU時間。

關鍵詞 ?肺部超聲；胸肺物理治療；機械通氣；護士主導；并發癥；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.010

有創機械通氣（mechanical ventilation，MV）是重癥病人呼吸衰竭必不可少的生命支持技術之一。據統計，每年行有創機械通氣的病人高達2 000萬例[1]，長時間的機械通氣易導致呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、肺不張、呼吸機依賴等潛在并發癥[2]。胸肺物理治療（chest physiotherapy，CPT）可使小氣道分泌物清除，增加肺順應性，促進肺再復張，并能預防有創機械通氣相關并發癥的發生[3?4]。目前，CPT主要通過聽診、X線、CT等來指導并評價治療效果，上述檢查存在輻射大、操作步驟復雜且轉運期間增加病人發生意外等風險[5?7]。近年來，肺部超聲因無創、便攜、動態、無輻射且可視化等優勢[8]，被廣泛應用于重癥監護室（ICU）病人疾病管理中，目前已逐漸采取量化的方法來評估肺部病變情況[9]。但在國內開展超聲指導CPT并不廣泛，且多數醫院的CPT由護士協助醫生完成，隨著多學科團隊協作的不斷推進，以護士為主導的康復管理對疾病治療與并發癥的預防的積極影響越發凸顯[10]。鑒于此，本研究在肺部超聲指引下對有創機械通氣病人實施以護士為主導的CPT治療，旨在改善有創機械通氣病人的臨床結局。現報告如下。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選取2021年6月—12月遵義市某三級甲等醫院ICU收治的70例有創機械通氣時間≥48 h的病人作為研究對象。 納入標準：經口氣管插管；無CPT禁忌證（無肺大皰、肋骨骨折、胸骨骨折、嚴重凝血障礙、特殊體位要求以及心功能良好）；有創機械通氣時間≥48 h；年齡≥18歲；血流動力學穩定[血壓>90/60 mmHg，氧分壓（PaO2）>60 mmHg，經皮脈搏血氧飽和度（SpO2）≥90%]。排除標準：有創機械通氣不足48 h即拔管、撤機、放棄治療；胸腹部有皮膚不完整、傷口、引流管和敷料覆蓋；住院期間預期可能死亡；病人或家屬拒絕加入。剔除標準：中途轉院治療；研究過程中因病情變化而死亡。將病人隨機分為研究組和對照組，兩組病人有創機械通氣均選用同步間歇指令（SIMV） +壓力支持通氣（PSV）模式，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～20/min，吸氣時間0.8～1.2 s，通氣壓力12～18 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），吸氧濃度（FiO2） 30%～80%，呼氣末正壓通氣（PEEP） 3～5 cmH2O。醫生根據病人實際情況進行各通氣參數的調整，兩組參數設置無明顯差異。本研究已取得所有受試者及其家屬知情同意并簽署同意書，通過醫院倫理委員會批準，且在研究過程中并未給病人增加額外的經濟負擔。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

醫生在病人入住ICU行有創機械通氣治療24 h內通過胸部X線、CT檢查或聽診，評估病人肺部病變位置及情況，指導護士實施CPT治療。具體措施遵循研究前科室常規CPT治療直至病人轉出ICU為止。

1.2.2 研究組

病人入住ICU行有創機械通氣治療24 h內開始在常規治療的基礎上根據肺部超聲探查結果實施目標導向性CPT治療直至病人轉出ICU為止。

1.2.2.1 組建研究團隊

團隊成員由2名重癥專科護士、2名重癥專科醫生、1名超聲科專業人員、1名呼吸治療師以及1名康復治療師組成，所有成員均取得相應的資格證書。其中1名重癥專科醫生負責病人的肺部超聲掃描，另1名負責監測病人病情及處理應急情況，2名重癥專科護士負責實施CPT、收集基線資料以及評價指標等，呼吸治療師及康復治療師協助護士完成CPT。

1.2.2.2 構建超聲指導CPT方案

團隊成員在參考文獻[11?14]的基礎上根據超聲征象構建目標導向性CPT治療方案，超聲征象為正常通氣（A）表明肺通氣功能良好，予以左、右臥位每隔2 h交替1次，做好腸內營養和呼吸機管道的護理，促進病人呼吸肌功能恢復，防止VAP的發生。超聲征象為微量通氣（B）或中度通氣（C）表明肺泡內氣體與液體比例減少，此時重點加強該區痰液的排出，每天予以該區肺葉叩擊3次，將手屈成弓形，五指并攏，利用腕部的力量自下而上、由外向內叩擊病人背部，每次5～15 min；每天使用震動排痰儀（型號：珠海黑馬G2000；頻率20～35 Hz）3次，每次2～4 min；并動態調整吸痰的次數及深度。超聲征象為嚴重通氣損失（D）表明肺部出現肺實變或肺不張，每天叩擊該區肺葉3次，每次5～15 min；每天使用震動排痰儀3次，每次6 min，在叩擊、震動排痰后根據肺不張出現部位調整體位引流，遵循抬高病變部位原則，引流支氣管開口端向下，先引流上葉，再引流下葉，每天3次，每次15～30 min；以上措施使痰液松動，加強氣道吸引，同時和呼吸治療師溝通動態調節呼氣末正壓參數，更快促進肺復張。結合早期功能鍛煉增強病人運動能力，改善肺功能情況，功能鍛煉以主動活動和被動運動相結合，包括抬臂運動、握拳運動、踝泵運動、腳踏車運動、上下肢肢體伸屈運動，根據病人病情嚴重程度、意識情況、配合度以及四肢肌力情況，病人意識清楚能夠配合時以主動運動為主，被動運動為輔；若病人意識不清不能配合時主要進行被動運動；病人病情穩定、四肢肌力達到要求時，先協助病人床上坐起，無任何不適后過渡到床旁坐起或者床旁站立，同時指導病人進行主動運動，每天3次，每次15～30 min。

1.2.2.3 超聲評估方法

本研究使用飛利浦多普勒彩超（型號：CX50）進行肺部掃描，具體操作：1）協助病人取側臥位或平臥位，選擇B型超聲3.5～5.0 MHz凸陣超聲探頭與肋間隙垂直，探頭中點正對肋間隙處實施肺部探查。2）肺部超聲十二分區法：根據雙側胸骨旁線、腋前線、腋后線和脊柱旁線劃分為6個區域，以兩乳頭為界將每個區域二等分，左右胸部共12個區域。3）肺部超聲評分標準，正常通氣：A 線、0～2條B線評0分；微量通氣損失，≥3條B線評1分；中度通氣損失：多條融合B線評2分；嚴重通氣損失：出現肺實變伴或不伴支氣管充氣征評3分。按照國際最新12分法對每個區進行掃查，逐一評分后相加得出總分，最低0分，最高36分，分數越高表明肺部情況越嚴重。

1.2.2.4 超聲評分的記錄、跟蹤及反饋

醫生將干預前后30 min的超聲監測結果填入自行編制的肺部超聲監測單中，此監測單由以下3部分組成：1）病人一般信息。2）呼吸機相關參數，包括通氣模式、潮氣量、平均氣道壓、氣道峰壓、吸氧濃度、呼氣末正壓。3）肺部超聲評分，根據順序逐一檢查肺部情況并記錄結果，如左4D表示左側胸部第4區肺部出現肺實變伴或不伴支氣管充氣征。4）掃描超聲醫生簽名，完成探查后把監測單置于床頭，將結果反饋給護士、呼吸治療師和康復治療師。

1.2.2.5 超聲指導CPT方案的實施與調整

1）CPT方案的實施：護士根據超聲探查結果選擇CPT治療方法，每次干預前評估病人整體情況，當病人血流動力學穩定（血壓>90/60 mmHg，SpO2≥90%）時開始CPT，干預過程中密切觀察病人生命體征，如干預期間病人出現生命體征波動≥20%、機械通氣明顯的人機對抗、突發心律失常或呼吸窘迫、煩躁不安、大汗淋漓、不能耐受時應立即停止干預。2）CPT方案的調整：超聲結果由A轉為B或C，甚至出現D時說明肺部情況逐漸變差，護士及時調整CPT方案，并與醫生、呼吸治療師和康復治療師溝通調整整體治療方案。若由D轉變成B或A時說明肺部情況有好轉，CPT治療方案應適時調整，方案全過程動態適應病人肺部病變情況。

1.3 觀察指標

1）主要觀察指標：觀察兩組干預前、干預1～7 d的肺部超聲評分、氧合指數（PaO2/FiO2）及干預7 d后日排痰量、有創機械通氣相關并發癥總發生率和轉運不良事件總發生率。2） 次要觀察指標：觀察有創機械通氣時間及ICU總住院時間。

1.4 資料收集方法

基線資料采用自制ICU病人一般資料收集表收集：包括病人年齡、性別、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分和原發病類型，由重癥專科護士在病人入組后24 h內完成資料收集；每次干預前后30 min對兩組病人行肺部超聲檢查，做好病人肺部超聲評分記錄；每次干預前后30 min做動脈血氣分析（雷度米特血氣分析儀ABL800FLEX）；記錄干預前及干預7 d后的呼吸功能指標；做好干預1～7 d的日排痰量、有創機械通氣相關并發癥[VAP、肺不張、深靜脈血栓形成（DVT）、再插管等]以及轉運不良事件[中心靜脈導管（CVC）堵塞、動脈置管堵塞、胃/腸管脫管、術區引流管脫管]的記錄；于病人拔除氣管插管時記錄有創機械通氣時間，轉出ICU時記錄ICU總住院時間，以上所有資料均由團隊成員雙人核對無誤后錄入Excel表格。

1.5 統計學方法

應用SPSS 18.0統計軟件分析數據，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗；重復測量數據采用重復測量方差分析；定性資料以例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組病人一般資料比較

本研究共納入70例病人，其中對照組有2例病人第3天因病情危重家屬放棄治療簽字出院，有2例病人因病情好轉在干預后第5天轉出ICU；研究組有3例病人在干預后第2天家屬要求轉院治療，有3例病人干預后第3天家屬要求退出干預，最終共納入60例，其中研究組29例和對照組31例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組肺部超聲評分比較

兩組干預前的肺部超聲評分比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組肺部超聲評分在干預后都呈下降趨勢；研究組在干預3～7 d均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），對照組在干預4～7 d低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；與對照組比較，研究組肺部超聲評分在干預3～7 d更低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組呼吸功能指標比較

兩組干預前潮氣量、平均氣道壓、氣道峰壓比較差異均無統計學意義（P>0.05）；與干預前比較，兩組干預7 d后潮氣量均升高，差異有統計學意義（P<0.05），且研究組潮氣量較對照組更高，差異有統計學意義（P<0.05）；干預7 d后兩組氣道峰壓較干預前均下降，差異有統計學意義（P<0.05）；干預7 d后兩組平均氣道壓較干預前無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組日排痰量比較

研究組干預1～7 d日排痰量[（20.62±3.90）mL]較對照組[（13.98±2.49）mL]多，差異有統計學意義（t=7.913， P<0.001）。

2.5 兩組氧合指數比較

兩組干預前的氧合指數比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后均有明顯改善，研究組在干預2～7 d均升高，差異有統計學意義（P<0.05），對照組在干預3～7 d升高，差異有統計學意義（P<0.05）；且與對照組比較，研究組在干預3～7 d更高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組有創機械通氣相關并發癥總發生率比較

兩組VAP、肺不張、DVT均由醫生結合影像學檢查及臨床表現進行明確診斷，研究組有創機械通氣相關并發癥總發生率較對照組更低，差異有統計學意義（P<0.05），且研究組無DVT、再插管、撤機失敗等發生。見表5。

2.7 兩組轉運不良事件總發生率比較

研究組轉運不良事件總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），且研究組無動脈置管堵管、術區引流管脫管的發生。見表6。

2.8 兩組有創機械通氣時間和ICU總住院時間比較

研究組有創機械通氣時間、ICU總住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表7。

3 ?討論

3.1 實施肺部超聲指引下護士主導的CPT能改善有創機械通氣病人肺部情況

有創機械通氣在ICU應用廣泛，其帶來的有創機械通氣相關并發癥呈不斷上升趨勢，也成為臨床醫務人員關注的焦點。CPT已經被證明能促進有效排痰，增加肺順應性，改善氧合，減少肺部感染并發癥，降低VAP的發生率和病死率[15]。近年來，因超聲對肺部病變床旁可視化，同時具有無創、動態、可重復性操作等優點，目前已被廣泛用于ICU病人肺康復等多學科領域，世界重癥超聲聯盟組織同樣也強調了其對呼吸系統疾病監測的實用性和重要性[16]。肺部超聲評分是基于病人肺內氣體和液體比例不同來反映肺部的生理病理變化情況的一種半定量監測方法，評分越高表明肺內氣體逐漸減少，肺部病變程度越重[17]。護士可以通過肺部超聲即時監測病變位置和受累程度，針對性為病人實施個體化肺康復措施，全程、動態評估治療效果[18?19]。Le Neindre等[20]研究顯示，肺部超聲可用于區分重癥病人胸腔積液和肺塌陷，使物理治療師采取相應肺復張措施提高CPT效果，從而改善病人臨床治療結局。本研究結果顯示，兩組肺部超聲評分在干預后都呈下降趨勢，與對照組比較，研究組肺部超聲評分在干預3～7 d更低（P<0.05）。研究組在肺部超聲指引下實施護士主導的目標導向性CPT，及時動態掌握CPT重點并評估治療效果，通過肺部超聲評分用量化的方法掌握病變受累程度，使臨床護理工作有的放矢，提高護理工作效率。與曹嵐等[11]基于肺部超聲實施的護理策略能減輕呼吸困難、改善肺功能、提高CPT治療質量的研究結果一致。侯曉紅等[21]研究表明，改良版的肺部超聲方案在重癥肺炎有創機械通氣病人中應用，可提高病人自主排痰能力，減輕病人肺部炎癥，促進病人病情恢復，減少有創機械通氣時間和ICU住院時間。本研究結果表明，研究組日排痰量較對照組多（P<0.05）；研究組有創機械通氣時間、ICU總住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），表明實施肺部超聲指引下護士主導的CPT可以隨時動態監測肺部情況并制定個性化的CPT治療方案，改善肺部情況，減少病人有創機械通氣時間和入住ICU時間。

3.2 實施肺部超聲指引下護士主導的CPT能改善有創機械通氣病人通氣功能，減少有創機械通氣相關并發癥

CPT是通過叩擊和高頻率震顫，使黏附細小支氣管內分泌物松動后排入大支氣管內，利用體位引流促進痰液排出，促使肺膨脹，進而改善氧合的一種治療手段[22]。Thomas等[23]研究結果表明，有創機械通氣期間給予早期CPT是安全且可行的，通過CPT可促進黏液清除，減少肺部感染，改善病人的氧合功能和長期生活質量。氣管插管導致病人纖毛清除痰液功能受損，加上ICU病人長期臥床，在重力依賴下使肺部容易發生肺不張、VAP等有創機械通氣相關并發癥[24]。Barto等[25]認為使用高頻胸部震蕩能夠增強纖毛清除氣道分泌物的能力，改善肺通氣和氧合功能，降低肺部感染的發生風險。近年來，超聲已逐步成為重癥醫生協助診斷的工具，肺部超聲明確病變位置，護士可根據征象實施目標導向性CPT，加強局部治療提高CPT的質量。石永珍等[26]研究顯示，對有創機械通氣老年重癥肺炎病人實施超聲下導向性胸部物理治療，更利于排出痰液，提高肺通氣血流比例和氣體交換率，進一步增強肺順應性，增加潮氣量，改善氧合指數，促進肺再擴張，加快病人疾病康復。本研究結果顯示，干預后研究組潮氣量較對照組更高（P<0.05），且干預后兩組氧合指數均有明顯改善，與對照組比較研究組在干預3～7 d更高（P<0.05）。早期功能鍛煉是CPT必不可少的手段之一，Nicklas等[27]研究發現，內源性纖溶系統增強有助于DVT的溶解消退，運動能夠使內源性纖溶酶活性增強，進而促進DVT的溶解消退。有研究表明對有創機械通氣實施早期功能鍛煉可降低VAP等的發生率，提高病人日常生活活動能力[28]，與本研究結果一致，研究組有創機械通氣相關并發癥總發生率較對照組更低（P<0.05）。由此可見，實施肺部超聲指引下護士主導的CPT治療不僅能改善有創機械通氣病人氧合功能，還能降低有創機械通氣相關并發癥的發生。

3.3 實施肺部超聲指引下護士主導CPT能減少有創機械通氣病人轉運不良事件發生率

ICU病人病情危重且變化多端，需要進行24 h嚴密監測確保病人生命安全。危重病人在疾病狀況相對平穩的情況下，為了明確診斷、評估治療效果、開展更專業的治療，常需轉運行急診手術和CT、X線、MRI等相關檢查。據統計院內轉運45.4%病人來自ICU，其次是急診科（43.3%）[29]，研究表明ICU病人院內轉運不良事件發生率為46.2%～79.8%[30]。Bergman等[31]對51次院內危重病人轉運不良事件進行分析，發現80%不良事件發生于有創機械通氣病人，又因轉運途中治療環境的改變和資源的匱乏，難以預測病人病情的變化及轉運過程中突發的情況，給病人造成極大的生命威脅，同時也帶來了極大的醫療隱患。張雯等[32]對感染性肺炎患兒進行床旁超聲監測，認為肺部超聲在減少輻射的同時，也避免了搬動患兒外出轉運檢查等意外事件的發生。本研究結果顯示，研究組轉運不良事件總發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明肺部超聲可視化肺部病變位置，動態評估CPT的效果，減少病人外出檢查轉運途中突發狀況的風險，由于肺部超聲可重復操作性強，為病人及家屬減輕了疾病負擔，為醫療衛生公共系統節約了大量資源，對創建和諧的醫患溝通環境起到了重要作用。

4 ?小結

本研究結果顯示，實施肺部超聲指引下護士主導的CPT治療可以增加有創機械通氣病人肺的順應性，促進肺再擴張，預防并改善肺部和膈肌功能，提高病人氧合指數，減少有創機械通氣相關并發癥和轉運不良事件的發生，并縮短有創機械通氣時間及入住ICU時間。但本研究為單中心研究，且為小樣本，超聲檢查結果受體重的影響，肥胖病人的超聲檢查結果較其他病人差，選取樣本時未考慮肥胖因素。ICU病人大多數活動受限，在超聲檢查時的最佳擺放體位受到限制。未觀察干預7 d后病人肺部、轉出及出院后生活質量情況，導致研究結論可能存在一定的局限性，因此未來需要大量的臨床研究來更進一步佐證。

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（收稿日期：2023-04-15；修回日期：2024-01-26）

（本文編輯 崔曉芳）