聯(lián)合LIPS和APACHEⅡ評分對重癥創(chuàng)傷性腦損傷患者合并急性肺損傷的預(yù)測價值

許楠欣 周敏

[摘要]?目的?探討肺損傷預(yù)測評分（lung?injury?prediction?score，LIPS）聯(lián)合急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute?physiology?and?chronic?health?evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分對重癥創(chuàng)傷性腦損傷（severe?traumatic?brain?injury，sTBI）患者合并急性肺損傷（acute?lung?injury，ALI）的預(yù)測價值。方法?回顧性選取2019年1月至2021年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的75例sTBI患者，根據(jù)是否合并ALI，將其分為ALI組（n=24）和非ALI組（n=51）。收集患者入院時的基本資料、實驗室指標(biāo)、APACHEⅡ評分、LIPS評分、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow?coma?scale，GCS）評分；采用Logistic回歸分析sTBI患者合并ALI的危險因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）評價指標(biāo)對sTBI合并ALI的預(yù)測價值。結(jié)果?ALI組患者的APACHEⅡ評分、LIPS評分均顯著高于非ALI組，GCS評分、紅細(xì)胞體積分布寬度顯著低于非ALI組（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評分和LIPS評分升高及GCS評分降低均是sTBI合并ALI的獨立危險因素（P<0.05）。ROC曲線分析顯示，LIPS評分、APACHEⅡ評分診斷sTBI合并ALI的曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）分別為0.869和0.754；二者聯(lián)合檢測的AUC為0.916（95%CI：0.855～0.976），敏感度和特異性分別為83.4%和84.3%。結(jié)論?LIPS評分聯(lián)合APACHEⅡ評分可有效預(yù)測sTBI合并ALI的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]?創(chuàng)傷性腦損傷；急性肺損傷；肺損傷預(yù)測評分；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ；危險因素

[中圖分類號]?R651.15；R655.3??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.009

Predictive?value?of?combined?LIPS?and?APACHEⅡ?scores?in?patients?with?severe?traumatic?brain?injury?complicated?with?acute?lung?injury

XU?Nanxin1，?ZHOU?Min2

1.Department?of?Respiratory?Medicine，?Provincial?Hospital?of?Anhui?Medical?University，?Hefei?230031，?Anhui，?China;?????2.?Department?of?Critical?Care?Medicine，?Provincial?Hospital?of?Anhui?Medical?University，?Hefei?230031，?Anhui，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?predictive?value?of?combined?lung?injury?prediction?score?（LIPS）?and?acute?physiology?and?chronic?health?evaluationⅡ?（APACHEⅡ）?scores?in?patients?with?severe?traumatic?brain?injury?（sTBI）?complicated?with?acute?lung?injury?（ALI）.?Methods?Seventy-five?sTBI?patients?admitted?to?Provincial?Hospital?of?Anhui?Medical?University?from?January?2019?to?December?2021?were?retrospectively?selected?and?divided?into?ALI?group?（n=24）?and?non-ALI?group?（n=51）?according?to?whether?they?were?complicated?with?ALI.?Basic?data，?laboratory?indicators，?APACHEⅡ?score，?LIPS?score?and?Glasgow?coma?scale?（GCS）?score?were?collected.?Logistic?regression?was?used?to?analyze?the?risk?factors?of?patients?with?sTBI?complicated?with?ALI，?and?predictive?value?of?the?evaluation?index?of?the?receiver?operating?characteristic?（ROC）?curve?for?sTBI?complicated?with?ALI?was?drawn.?Results?APACHEⅡ?score?and?LIPS?score?in?ALI?group?were?significantly?higher?than?those?in?non-ALI?group，?GCS?score?and?red?cell?volume?distribution?width?were?significantly?lower?than?those?in?non-ALI?group?（P<0.05）.?Logistic?regression?analysis?showed?that?APACHEⅡ?score，?LIPS?score?and?GCS?score?were?independent?risk?factors?for?sTBI?complicated?with?ALI?（P<0.05）.?ROC?curve?analysis?showed?that?area?under?the?curve?（AUC）?of?LIPS?score?and?APACHEⅡ?score?in?the?diagnosis?of?sTBI?complicated?with?ALI?were?0.869?and?0.754，?respectively.?The?AUC?was?0.916?（95%CI：?0.855-0.976），?and?the?sensitivity?and?specificity?were?83.4%?and?84.3%，?respectively.?Conclusion?LIPS?score?combined?with?APACHEⅡ?score?can?effectively?predict?the?risk?of?sTBI?complicated?with?ALI.

[Key?words]?Traumatic?brain?injury;?Acute?lung?injury;?Lung?injury?prediction?score;?Acute?physiology?and?chronic?health?evaluationⅡ;?Risk?factor

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic?brain?injury，TBI）是40歲以下人群常見的死亡原因之一[1]。其中急性肺損傷（acute?lung?injury，ALI）是TBI患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)20%～31%，而合并ALI的TBI患者死亡率增加1.5～2.0倍，達(dá)30%～80%[2-3]。ALI是重癥創(chuàng)傷性腦損傷（severe?traumatic?brain?injury，sTBI）后腦缺氧的獨立危險因素，可引起繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4]。目前，對TBI合并ALI的預(yù)測分析相對較少。因此，本研究擬通過篩選sTBI患者發(fā)生ALI的危險因素，構(gòu)建ALI風(fēng)險預(yù)測模型并分析其預(yù)測價值，為預(yù)測sTBI患者合并ALI的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性選取2019年1月至2021年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的75例sTBI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷時間≤48h，經(jīng)頭顱CT證實為TBI；②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow?coma?scale，GCS）評分≤8分；③年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦外傷、腦卒中病史；②既往有基礎(chǔ)肺部疾病和糖尿病；③有心、肝、腎等器官重大疾病史；④臨床資料不完整。ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有發(fā)病的高危因素（如嚴(yán)重誤吸、不恰當(dāng)機械通氣等）；②急性起病，呼吸頻速和（或）呼吸窘迫；③胸部X線提示雙肺散在斑片狀浸潤陰影；④肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmHg（1mmHg=0.133kPa）或臨床上能排除心源性肺水腫；⑤血氧分壓/吸氧濃度比值≤300mmHg[5]。根據(jù)是否合并ALI，將納入患者分為ALI組（n=24）和非ALI組（n=51）。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2023-RE-257），所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2??觀察指標(biāo)

抽取患者入院后24h內(nèi)靜脈血，1500轉(zhuǎn)/min離心20min后收集血漿，儲存于–20℃冰箱備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法分別測定降鈣素原、C反應(yīng)蛋白，試劑盒由上海門捷生物技術(shù)公司提供；采用Dx?H800全自動血液分析儀檢測血常規(guī)。評估入院24h內(nèi)的體溫、呼吸、心率、血壓等基本生命體征及GCS評分等，計算入院24h內(nèi)的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute?physiology?and?chronic?health?evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分。此外，從患者易感因素、高危手術(shù)、創(chuàng)傷及風(fēng)險修正等方面完成肺損傷預(yù)測評分（lung?injury?prediction?score，LIPS）。

1.3??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。采用Logistic回歸分析sTBI患者合并ALI的危險因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）評價指標(biāo)對sTBI合并ALI的預(yù)測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的臨床資料比較

ALI組患者的APACHEⅡ評分、LIPS評分均顯著高于非ALI組，GCS評分、紅細(xì)胞體積分布寬度（red?cell?volume?distribution?width，RDW）顯著低于非ALI組（P<0.05），見表1。

2.2??sTBI合并ALI的多因素分析

Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評分和LIPS評分升高及GCS評分降低均是sTBI合并ALI的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

2.3??sTBI合并ALI的ROC曲線分析

入院24h內(nèi)LIPS評分、APACHEⅡ評分診斷sTBI合并ALI的曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）分別為0.869和0.754，敏感度分別為87.5%和62.5%，特異性分別為68.6%和74.5%。二者聯(lián)合診斷的AUC為0.916（95%CI：0.855～0.976），敏感度和特異性分別為83.4%和84.3%，見圖1。

3??討論

TBI因其高死亡率和致殘率一直是全球健康的主要問題之一。除中樞性功能損害外，顱外器官功能障礙在sTBI患者中同樣常見，尤其是肺臟，可導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷及不良臨床結(jié)局。sTBI合并ALI的發(fā)生機制復(fù)雜且多樣，可能存在獨特的發(fā)病機制，但具體尚不清楚，當(dāng)前研究顯示主要與交感神經(jīng)興奮、炎癥介質(zhì)增加、高遷移率族蛋白B1-晚期糖基化終末產(chǎn)物受體軸激活、細(xì)胞間黏附分子活化及神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加有關(guān)，但最重要的機制可能傾向于TBI后全身過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制狀態(tài)[6-8]。sTBI通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生兒茶酚胺風(fēng)暴，大量細(xì)胞因子過度釋放導(dǎo)致過度全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損害肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，最終導(dǎo)致肺血管靜水壓及肺毛細(xì)血管通透性增加[1，9]。

本研究中ALI的發(fā)生率為32%，這與既往文獻(xiàn)報道的發(fā)生率相符合[10]。ALI可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（acute?respiratory?distress?syndrome，ARDS）或呼吸衰竭，導(dǎo)致患者病情迅速惡化甚至死亡。目前，ALI主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查診斷，尚缺乏準(zhǔn)確且易獲取的指標(biāo)或模型預(yù)測其發(fā)生。因此，研究者們對尋找可行、可靠及有效的生物標(biāo)志物越來越感興趣，希望達(dá)到監(jiān)測疾病進(jìn)展和預(yù)測臨床結(jié)局的目的，這些標(biāo)志物涉及ALI、ARDS復(fù)雜的發(fā)病機制，包括白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、血管生成素-2、表面活性蛋白-D、晚期糖基化終末產(chǎn)物受體、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1、纖溶酶原激活物抑制劑-1和血管內(nèi)皮生長因子等[11]。但上述指標(biāo)臨床檢驗存在困難，在一定程度上限制其發(fā)揮預(yù)測ALI、ARDS的價值。本研究旨在通過臨床常用指標(biāo)及易獲取的量表評分預(yù)測sTBI合并ALI的發(fā)生，為提高sTBI的救治提供參考價值。

及時評估疾病的嚴(yán)重程度對TBI患者的預(yù)后及并發(fā)癥防控至關(guān)重要，可提高患者生存率。本研究發(fā)現(xiàn)，GCS評分、LIPS評分、APACHEⅡ評分、RDW與sTBI合并ALI密切相關(guān)。其中，RDW是反映患者外周靜脈血中紅細(xì)胞形態(tài)異質(zhì)性的指標(biāo)，其高低與炎癥反應(yīng)水平呈正相關(guān)。馮帆等[12]研究顯示RDW>15.50%是膿毒癥所致ARDS患者死亡的獨立危險因素。但本研究多因素分析顯示RDW并非sTBI合并ALI的獨立危險因素，可能與混雜因素的影響且樣本量較小有關(guān)。此外，文獻(xiàn)報道TBI嚴(yán)重程度與ALI的發(fā)生、更長的住院時間和機械通氣持續(xù)時間密切相關(guān)[2，13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)GCS評分是sTBI合并ALI的獨立預(yù)測因素之一也恰巧說明這一點。但Hoesch等[15]發(fā)現(xiàn)TBI的嚴(yán)重程度（如GCS評分）和神經(jīng)學(xué)診斷與ALI發(fā)生無關(guān)，這可能與納入人群的差異及TBI患者長期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和機械通氣導(dǎo)致GCS評分存在一定誤差有關(guān)。

APACHEⅡ評分是目前應(yīng)用最為廣泛的判斷危重癥病情嚴(yán)重程度的系統(tǒng)，分值越高，疾病越重，其對疾病的預(yù)后有良好的預(yù)測價值[16]。既往研究表明，血漿血管生成素-2、LIPS評分和APACHEⅡ評分與ARDS發(fā)生密切相關(guān)[17-18]。本研究結(jié)果表明，單獨APACHEⅡ評分預(yù)測sTBI合并ALI的AUC為0.754，敏感度、特異性分別為62.5%和74.5%，最佳截斷值為23.5分，APACHEⅡ評分對預(yù)測sTBI合并ALI確實有一定的臨床價值。

LIPS評分模型數(shù)據(jù)簡單易獲取，早期預(yù)測ALI/ARDS的AUC為0.80～0.84，其有效性和易用性已在多項研究中被證實[19-20]。研究顯示LIPS評分與ARDS發(fā)展密切相關(guān)，LIPS>6分預(yù)測ARDS的敏感度為84.8%，特異性為67.2%，AUC為0.82[21]。本研究中LIPS評分預(yù)測sTBI合并ALI的AUC為0.869，最佳截斷值為6分，敏感度為87.5%，特異性為68.6%，與既往報道相似，且兩種指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測價值更高。

綜上，入院24h內(nèi)聯(lián)合LIPS評分和APACHEⅡ評分可早期預(yù)測sTBI合并ALI的發(fā)生。然而，本研究樣本量較小，且為單中心回顧性研究，導(dǎo)致數(shù)據(jù)可能產(chǎn)生偏倚，尚需要大規(guī)模、多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–10）

（修回日期：2024–04–11）