降低造血干細胞移植患者重度口腔黏膜炎發生率的循證實踐

袁麗 陳美華

[摘要]?目的?探討基于循證醫學降低造血干細胞移植患者重度口腔黏膜炎發生率的實踐效果。方法?組建多學科團隊，根據澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛生保健模式開展品管圈活動，將循證證據與持續質量改進相結合，評估實施過程中的障礙因素與促進因素，構建循證實踐方案。從制定口腔黏膜炎分級護理流程、完善評估工具、加強患者健康教育3個方面進行實踐改革，比較實踐前后造血干細胞移植患者重度口腔黏膜炎的發生率、平均住院天數及患者口腔健康相關生活質量。結果?開展循證護理實踐后，重度口腔黏膜炎發生率由67%降至34%，平均住院天數由25.93d降至24.70d，患者的口腔健康相關生活質量平均得分由28.0分降至17.5分，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論?品管圈活動通過引入證據，進行實踐變革可有效降低造血干細胞移植患者重度口腔黏膜炎發生率、平均住院天數，提高患者口腔健康相關生活質量。

[關鍵詞]?造血干細胞移植；口腔黏膜炎；循證實踐

[中圖分類號]?R47??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.12.012

Evidence-based?practice?to?reduce?the?incidence?of?severe?oral?mucositis?in?patients?undergoing?hematopoietic?stem?cell?transplantation

YUAN?Li，?CHEN?Meihua

Department?of?Lymphoma，?Zhejiang?Cancer?Hospital，?Hangzhou?310022，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?evidence-based?practice?on?reducing?the?incidence?of?severe?oral?mucositis?in?patients?undergoing?hematopoietic?stem?cell?transplantation.?Methods?A?multidisciplinary?team?was?set?up?to?carry?out?quality?control?circle?activities?according?to?the?Australia?Joanna?Briggs?Institute?evidence-based?health?care?model.?Evidence-based?evidence?was?combined?with?continuous?quality?improvement?to?evaluate?the?obstacle?factors?and?promoting?factors?in?the?implementation?process，?and?an?evidence-based?practice?plan?was?constructed.?The?practice?reform?was?carried?out?from?three?aspects：?Formulating?the?grading?nursing?process?of?oral?mucositis，?improving?the?evaluation?tools?and?strengthening?the?health?education?of?patients.?The?incidence?of?severe?oral?mucositis，?average?hospitalization?days?and?oral?health-related?quality?of?life?of?patients?with?hematopoietic?stem?cell?transplantation?before?and?after?the?practice?were?compared.?Results?After?evidence-based?nursing?practice，?the?incidence?of?severe?oral?mucositis?decreased?from?67%?to?34%.?The?average?length?of?hospital?stay?decreased?from?25.93?days?to?24.70?days，?and?the?average?score?of?oral?health-related?quality?of?life?decreased?from?28.0?points?to?17.5?points.?The?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusion?By?introducing?evidence，?quality?control?circle?activities?can?effectively?reduce?the?incidence?of?severe?oral?mucositis?and?average?hospitalization?days?in?patients?with?hematopoietic?stem?cell?transplantation，?improve?the?oral?health-related?quality?of?life?of?patients.

[Key?words]?Hematopoietic?stem?cell?transplantationoral;?Mucositis;?Evidence-based?practice

口腔黏膜炎（oralmucositis，OM）是造血干細胞移植（hematopoietic?stem?cell?transplantation，HSCT）患者最常見的并發癥，發生率高達90%～?100%[1]，其中重度OM發生率為67.4%[2]。OM的發生給患者進食造成較大影響，可導致患者營養不良，延緩治療進程；在化療后骨髓抑制期，OM易引發局部或全身感染，嚴重時可危及生命[3]。然而，目前臨床上存在針對HSCT患者的口腔評估工具相對單一，不能全面反映患者的口腔狀況；缺乏系統HSCT患者口腔照護方案；患者自我口腔護理能力差等問題。因此，亟待開展與之相關的持續質量改進。為降低HSCT患者重度OM的發生率，本研究根據澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna?Briggs?Institute，JBI）循證衛生保健模式開展品管圈活動[4]，將循證實踐理念與持續質量改進相結合，取得良好成效，現報道如下。

1??資料與方法

1.1??成立團隊

團隊共9名成員，其中1名主任護師負責項目全程指導和質量監控；2名主治醫師負責協助部分審查指標落實；1名營養師負責HSCT患者營養管理；其他成員負責資料收集及整合。

1.2??證據獲取

1.2.1??循證問題確定??根據PIPOST原則提出循證問題：如何對發生OM的HSCT患者進行照護。PIPOST由以下6個內容組成。研究對象（population，P）：HSCT出現OM的患者；干預措施（intervention，I）：基于循證的OM干預措施；實施人員（professional，P）：干細胞移植病房相關醫務人員；結局（outcome，O）：包括重度OM的發生率、住院天數及患者口腔健康相關生活質量；實施場所（setting，S）：淋巴瘤內科HSCT病房；納入文獻類型（type?of?evidence，T）：指南、專家共識、證據總結、臨床實踐、系統評價及Meta分析。

1.2.2??檢索策略??根據“6S”模型檢索國內外數據庫及指南網站。國內外數據庫：Embase，PubMed，The?Cochrane?Library，BMJ?Best?Practice，中國知網，萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、JBI數據庫；指南網站：醫脈通、美國國立綜合癌癥網絡（National?Comprehensive?Cancer?Network，NCCN）、美國國立指南文庫（National?Guideline?Clearinghouse，NGC）、美國臨床腫瘤學會網、歐洲腫瘤內科學會（European?Society?For?Medical?Oncology，ESMO）、英國國家臨床優化研究所（National?Institute?for?Health?and?Clinical?Excellence，NICE）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered?Nurses?Association?of?Ontario，RANO）。考慮年份久遠的文獻參考意義不大，檢索時間設為2010年1月至2021年6月。中文檢索詞：“口腔黏膜炎/口腔潰瘍”“化療/造血干細胞移植/干細胞移植/骨髓移植”；英文檢索詞：“oral?mucositis/?stomatitis/oral?mucous?inflammation/oral?ulcer”?“chemo/?chemotherapy”?“stem?cell?transplantation?（SCT）/?hematopoietic?stem?cell?transplantation?（HCT）/?peripheral?stem?cell?teansplantation?（PSCT）/bone?marrow?transplantation?（BMT）”。文獻納入標準：①研究對象為成人造血干細胞移植患者；②語種為中文或英文；③研究內容涉及口腔黏膜護理；④研究類型為指南、專家共識、證據總結、臨床實踐、系統評價及Meta分析。排除標準：①信息不全的文獻；②重復發表的文獻；③非最新版本的指南及專家共識。

1.2.3??文獻質量評價??本研究納入的文獻質量評價均由3名評價員背對背獨立完成，且進行交叉核對。指南采用的是臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal?of?Guidelines?for?Researchand?Evaluation?Ⅱ，AGREEⅡ），系統評價及Meta分析采用系統綜述評價工具（Assessment?of?Multiple?Systematic?Reviews，AMSTAR），專家共識采用JBI循證衛生保健中心的專家共識評價標準進行質量評價。本研究共納入8篇文獻，包括指南3篇[1，3，5]，專家共識1篇[2]，系統評價4篇[6-9]，納入文獻的基本特征見表1。

1.2.4??證據匯總??團隊成員對納入的8篇文獻進行證據提取，從口腔評估、早期預防、用藥護理、自我口腔護理和健康教育5個方面進行證據總結，并形成14條最佳證據，見表2。

1.3??基線調查

2021年3月至6月，團隊調查浙江省某三級甲等專科醫院淋巴瘤內科行造血干細胞移植且出現OM的患者12例，其中男7例，女5例，平均年齡（51.00±7.31）歲。根據匯總的14條證據，制定13條審查指標，通過現場觀察、查閱電子病歷等方式調查患者口腔自我護理能力、護士專科理論知識及操作技能等。

1.4??證據引入

1.4.1??分析障礙因素及促進因素??組織人員進行頭腦風暴，結合持續質量改進工具，采用魚骨圖的方法分析障礙因素，從系統層面（制度、流程是否完善）、患者層面（患者方面意愿及照護能力）、醫護人員層面（專科技能及知識掌握情況）進行分析。障礙因素：缺乏HSCT患者口腔護理流程、評估工具不完善、患者口腔自我護理能力差、護士對口腔黏膜炎相關知識和操作技能掌握不全。促進因素：循證證據實踐可行性高，團隊成員配合度高。

1.4.2??循證實踐方案制定??根據障礙因素整合現有資源，在循證證據的基礎上，依據可行性、經濟性、效益性原則構建持續質量改進的實施方案。

1.5??效果評價

1.5.1??一般資料??以淋巴瘤內科移植病房為研究場所，選取2021年6月至12月33例造血干細胞移植患者為研究對象。患者納入標準：①年齡≥18歲；②根據淋巴系統惡性腫瘤診斷標準確診為惡性淋巴瘤[10]；③HSCT經口腔科全面會診，無口腔疾病。

1.5.2??實踐方法??①制定分級護理流程：團隊成員根據HSCT患者OM不同時期的癥狀，引入循證證據，結合科室現狀，參考循證證據及《中華護理學會10項標準》——放化療相關口腔黏膜炎預防及護理，制定口腔分級護理流程[11]。②培訓：開展OM的相關知識培訓，包括OM發生、發展、評估及干預。邀請口腔科醫生共同制定移植患者口腔護理操作技術規范，并進行床邊操作示范。③完善評估工具：使用口腔評估指南（oral?assessment?guide，OAG）進行全面連續動態口腔評估，評估內容包括聲音、吞咽、舌頭、嘴唇、唾液、黏膜、牙齦、牙齒或義齒8項[12]。結合WHO分級標準，每班進行口腔綜合評估。④加強患者健康教育：a.加強營養管理。由于患者在移植不同時期的癥狀及營養需求不同[13]，在移植前1周、化療期間、造血干細胞回輸后1周、回輸后2周、回輸后3周及出院后分別制定營養宣教計劃，并提供該時段膳食咨詢服務。b.提升患者口腔自我照護能力。拍攝鼓腮運動視頻指導患者正確漱口；制作OM日常護理宣教單；通過電話、微信群、浙江省互聯網＋多平臺提供出院康復咨詢，指導患者進行居家自我監測。

1.6??統計學方法

采用SPSS?25.0統計學軟件對數據進行處理分析。不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??重度OM發生率的比較

開展循證實踐后，重度OM發生率由67%降至34%，同時，2020—2021年科室移植患者平均住院天數由25.93d降至24.70d。

2.2??患者口腔健康相關生活質量比較

采用口腔健康相關生活質量（oral?healthrelated?quality?of?life，OHRQoL）量表進行評價[14]，包括7個維度，共14個條目，每個條目的評價標準：0=無、1=很少、2=有時、3=經常、4=很經常。得分越高提示患者口腔健康相關生活質量越差。開展循證實踐后，患者的OHRQoL平均得分由28分降至17.5分，差異有統計學意義（P?<0.05），見表3。

3??討論

HSCT患者在預處理階段需接受大劑量化療，化療藥物在清除腫瘤細胞的同時也會損傷口腔黏膜上皮細胞。OM的發生不僅伴隨口干、口腔分泌物增多、味覺改變、疼痛、吞咽障礙等一系列生理不適，還會給患者帶來焦慮、抑郁等負性情緒，影響患者治療依從性[1]。目前臨床上對OM的治療無特效措施，臨床護理人員需盡早識別高危因素，并積極預防及綜合干預。護士在為患者輸注易導致OM的化療藥物期間應持續給予口腔冷凍療法，保持口腔內低溫環境，最大限度降低OM的發生；對發生OM的患者根據口腔照護方案進行個性化、精準護理；重視患者的營養管理，細化移植期間飲食護理，提供營養支持；采取反示教方式進行健康教育；對OM伴疼痛的患者及時給予止痛劑，進食前后使用口腔黏膜保護劑，形成保護膜以隔離細菌，促進口腔黏膜修復。本研究結果顯示循證實踐可降低HSCT患者重度OM發生率，同時減少住院天數，提高患者的口腔健康相關生活質量。

史小艷等[15]研究表明，臨床護理人員將循證護理方法應用于臨床實踐，是推進經驗護理向科學化護理轉變的重要途徑。本研究解決HSCT患者痛點、難點的同時，也培養團隊成員的循證思維。本研究具有一定的局限性，如循證時長有限，樣本量較小，今后仍需擴大樣本量、增加研究時長，以進一步考察其長期實踐效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–06–10）

（修回日期：2024–03–27）