胸大肌肌瓣聯合負壓灌洗修復開胸術后傷口

韓飛 官浩 張萬福 張敬群 劉瑞宇

[摘要]?目的?探討胸大肌肌瓣聯合負壓灌洗一期修復開胸術后難愈性傷口的治療效果。方法?回顧性選取2020年1月至2023年1月空軍軍醫大學第一附屬醫院收治的開胸術后難愈性傷口患者21例，其中男16例，女5例，年齡35～75歲，平均（62.2±11.3）歲，創面面積6cm×3cm～25cm×5cm。手術去除感染胸骨，根據殘腔部位及大小，游離傷口兩側相應節段的胸大肌予以縫合填塞。肌瓣下方預留灌洗管。待肌瓣覆蓋殘腔后，創面周圍皮膚無張力拉攏縫合，并以–30～–20kPa的負壓吸引。術后第1天開始，使用生理鹽水灌洗，每日2000ml。觀察灌洗液的性狀、顏色、量及患者全身癥狀，待灌洗液清亮后拔管并拆除負壓裝置，創面隔天換藥1次，術后2周拆線。結果?19例患者在術后14d內一期愈合，2例患者遺留散在約1cm×1cm大小的創面，繼續換藥，術后1個月均愈合。隨訪0.5～2年，患者胸廓外形美觀，前部軀體及上肢活動無影響，上肢肌力無明顯改變。結論?針對開胸術后難愈性傷口，在去除感染胸骨后，通過胸大肌肌瓣聯合負壓灌洗一期封閉創面，可降低傷口感染及患者死亡風險，縮短患者住院時間，手術操作簡單，對患者創傷較小。

[關鍵詞]?難愈性傷口；胸大肌肌瓣；負壓灌洗

[中圖分類號]?R655.1??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.013

Pectoralis?major?muscle?flap?combined?with?negative?pressure?lavage?repaired?the?wound?after?thoracotomy

HAN?Fei1，?GUAN?Hao1，?ZHANG?Wanfu1，?ZHANG?Jingqun1，?LIU?Ruiyu2

1.Department?of?Burn?Surgery，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Air?Force?Military?Medical?University，?Xian?710032，?Shanxi，?China;?2.Department?of?Orthopedics，?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Xian?Jiaotong?University，?Xian?710004，?Shanxi，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?therapeutic?effect?of?pectoralis?major?muscle?flap?combined?with?negative?pressure?lavage?in?one-stage?repair?of?refractory?wounds?after?thoracotomy.?Methods?From?January?2020?to?January?2023，?21?patients?with?refractory?wounds?after?thoracotomy?were?retrospectively?selected?from?the?First?Affiliated?Hospital?of?Air?Force?Military?Medical?University，?including?16?males?and?5?females，?aged?35?to?75?years?old，?with?an?average?age?of?（62.2±11.3）?years?old.?The?wound?area?was?6cm×3cm?to?25cm×5cm.?The?infected?sternum?was?removed.?According?to?the?location?and?size?of?the?residual?cavity，?the?pectoralis?major?muscle?of?the?corresponding?segment?on?both?sides?of?the?free?wound?was?sutured?and?filled.?The?irrigation?tube?was?reserved?below?the?muscle?flap.?After?the?muscle?flap?covered?the?residual?cavity，?the?skin?around?the?wound?was?sutured?without?tension，?and?the?negative?pressure?suction?of?–30?to?–20?kPa?was?given.?From?the?first?day?after?operation，?physiological?saline?was?used?for?lavage，?2000ml?per?day.?The?character，?color?and?amount?of?lavage?fluid?and?the?systemic?symptoms?of?patients?were?observed.?After?the?lavage?fluid?was?clear，?the?tube?and?the?negative?pressure?device?were?removed.?The?wound?was?changed?once?every?other?day，?and?the?stitches?were?removed?2?weeks?after?operation.?Results?Nineteen?patients?achieved?primary?healing?within?14?days?after?operation.?Two?patients?had?scattered?wounds?of?about?1?cm?×?1?cm?in?size，?and?continued?dressing?change.?All?patients?healed?one?month?after?operation.?The?patients?were?followed?up?for?half?a?year?to?2?years.?The?patients?chest?shape?was?beautiful.?There?was?no?effect?on?the?activity?of?the?forebody?and?upper?limbs，?and?there?was?no?significant?change?in?the?muscle?strength?of?the?upper?limbs.?Conclusion?For?the?refractory?wounds?after?thoracotomy，?after?removing?the?infected?sternum，?using?the?pectoralis?major?muscle?flap?combined?with?negative?pressure?lavage?to?close?the?wound?in?one?stage?can?reduce?the?risk?of?wound?infection?and?death，?shorten?the?hospital?stay?of?patients，?and?the?operation?is?simple?and?the?trauma?to?patients?is?less.

[Key?words]?Refractory?wound;?Pectoralis?major?muscle?flap;?Negative?pressure?lavage

切口不愈合是外科術后常見并發癥之一，隨著心血管疾病患者逐年增多，因開胸手術造成難愈性傷口的病例也隨之增多。據報道，開胸術后難愈性創面的發生率為0.5%～5.0%，而開胸術后如發生胸骨骨髓炎，引起繼發性縱隔炎，患者的病死率可高達25.7%～52.0%[1-2]。因此，難愈性傷口不但延長患者的住院時間，還會增加醫療費用，導致死亡率升高。目前，文獻報道的開胸術后難愈性創面的修復方法包括胸大肌翻轉、腹直肌翻轉、大網膜填塞和背闊肌肌皮瓣轉移等，但存在胸骨左右分離和胸廓不穩定等問題[3-7]。延期修復聯合胸骨內固定的方法雖可解決胸廓不穩定的問題，但大大增加再次感染的風險[8]。筆者根據國際上對開胸術后難愈性傷口的外科分級標準，篩選出Ⅳ～Ⅴ級患者，在去除胸骨的基礎上，使用游離兩側胸大肌肌瓣填塞缺損消滅死腔[9]。胸大肌肌瓣良好的血供可對抗感染，兩側胸大肌對位縫合后，可起到固定胸骨、維持胸廓穩定性、重建胸壁、保護重要結構和器官的作用；聯合負壓灌洗可進一步降低創面感染的風險，最終加速創面的愈合。現將結果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性選取2020年1月至2023年1月空軍軍醫大學第一附屬醫院收治的開胸術后出現難愈性傷口的患者21例。納入標準：①Ⅳ～Ⅴ級難愈性傷口，經常規換藥3周后仍不能愈合；②無原發性疾病或原發性疾病基本得到控制；③年齡18～75歲。排除標準：①心、肺原發性疾病未得到控制者；②切口及周圍存在腫瘤轉移；③無法耐受手術者。納入患者男16例，女5例；年齡35～75歲，平均（62.2±11.3）歲；創面面積6cm×3cm～25cm×?5cm。本研究經空軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準（倫理審批號：KY20232189-C-1號）。

1.2??治療方法

1.2.1??全身治療??術前行血常規、凝血四項、術前感染等檢測，行胸部X線片、心電圖、心臟彩超檢查，排除手術禁忌。術前1周改用短效抗凝藥，并于術前12h停用。入院時創面行分泌物培養并根據藥敏結果使用抗生素治療。加強營養支持，糾正貧血和低蛋白血癥。

1.2.2??創面修復??患者完善術前檢查及全身治療后，于手術室行胸大肌肌瓣聯合負壓灌洗手術。清創時徹底開放創面，仔細清除膿腔并去除感染胸骨。徹底止血后，反復沖洗創面，必要時可輔助醫用沖洗器清潔內固定板和螺絲孔隙。根據殘腔部位游離傷口兩側相應節段的胸大肌予以縫合填塞，肌瓣下方預留灌洗管。待肌瓣覆蓋殘腔后，創面周圍皮膚無張力拉攏縫合，予以–30～–20kPa的負壓吸引。術后第1天開始灌洗，待灌洗液清亮后拔管并拆除負壓裝置，隔天換藥1次。創面在術后2周拆線。

1.3??觀察指標

觀察并記錄患者的創面愈合情況，灌洗液的性狀、顏色和量，觀察患者的胸廓外形、上肢力量及活動情況。

2??結果

所有患者術后傷口均未出現紅腫、疼痛等感染跡象，均一期愈合，愈合時間（12±2）d。19例患者術后2周按期拆線，2例患者遺留散在約1cm×1cm大小創面，拆線后繼續常規換藥，術后1個月均愈合。術后隨訪0.5～2年，患者創面愈合良好，胸廓外形美觀，前部軀體及上肢活動無影響，上肢肌力無明顯改變，均無復發。

典型病例1：患者，男，73歲，開胸術后19d，于2021年9月10日入院，切口總長約22cm，入院時上段傷口愈合，下段約10cm傷口裂開，表面有膿性分泌物。患者于手術室行徹底清創，胸大肌肌瓣聯合負壓灌洗手術。切除創緣皮膚及無活力的皮下組織，去除壞死及感染的胸骨，開放膿腔。清創后創面面積約11cm×4cm。反復灌洗創面后，設計12cm×5cm肌瓣。游離兩側胸大肌肌瓣，轉移覆蓋填塞創面，無張力縫合。于肌瓣下方預留灌洗管兩根，創面周圍皮膚無張力拉攏縫合，表面覆蓋負壓裝置。術后行持續負壓封閉引流（vacuum?sealing?drainage，VSD）治療。術后1d開始使用生理鹽水沖洗，2000ml/d。5?d后灌洗液清亮，拔除引流管及負壓裝置。術后2周創面完全愈合，予以拆線。術后隨訪6個月，患者傷口愈合良好，胸廓外形及擴張度無明顯影響，上肢活動自如，肌力無明顯改變，見圖1。

典型病例2：患者，男，35歲，因開胸術后傷口不愈合1個月于2020年12月18日入院，傷口總長約16cm，創面周圍肉芽組織疏松水腫，可見裸露感染的人工血管。術前準備完善后予以徹底清創，去除壞死胸骨，消滅膿腔，設計并游離兩側胸大肌肌瓣，填塞覆蓋創面，肌瓣下方預留引流管兩根。皮膚全層直接拉攏縫合，覆蓋VSD治療。術后1d開始灌洗，1周后灌洗液清亮，縫合線張力適中，未見滲血及分泌物存在，術后2周拆線。術后隨訪1年，患者傷口愈合良好，無復發，胸廓外形及擴張度滿意，見圖2。

A.開胸術后19d，難愈性傷口；B.傷口內可見大量膿液；C.徹底清創，去除感染胸骨；D.設計并游離兩側胸大肌肌瓣，留置14號引流管，轉移拉攏肌瓣，填滿殘腔；E.創面周圍皮膚無張力縫合；F.術后1d，灌洗液混濁，顏色發紅；G.術后5d，拔除灌洗管，傷口愈合良好；H.術后6個月，傷口愈合良好，無復發A.開胸術后1個月，創面未愈；B.傷口肉芽組織蒼老，可見人工血管感染；C.徹底清創，去除感染胸骨；D.留置14號灌洗管兩根，游離兩側胸大肌并拉攏縫合，填滿殘腔；E.縫合肌瓣后，皮膚全層無張力縫合；F.持續負壓治療；G.術后1d開始灌洗傷口，1周后，灌洗液清亮；H.術后隨訪1年，傷口愈合良好，外形滿意

3??討論

隨著心血管病、肺部疾病發生率的增加，胸部手術也隨之增多。相較于其他術后切口，開胸術后難愈性傷口比較特殊。胸部包括心、肺、食管、氣管等重要器官，被骨性結構如胸骨、肋骨、胸椎等保護，若出現感染等影響愈合的因素，通常較普通創面難愈合，且修復也更為復雜[10]。開胸手術由于胸骨固定鋼板、人工血管等異物的使用，臨床對胸部創面修復的感染控制也提出更高的要求。此類難愈性創面尤需注重深部感染組織的清理和引流，徹底清除死骨、肉芽組織、鋼絲及線頭等病灶和異物。但在去除感染的胸骨和死骨后，由于組織缺乏骨性支撐，易因上肢運動或胸部呼吸運動導致傷口再次裂開或延遲愈合。另外，清除病灶后的缺損部位還需填實，使手術后創面內不出現積血、積液，以免造成再次感染。自體組織瓣不僅可填塞缺損的腔隙，還可起到穩定胸骨、重建胸壁的作用，成為治療開胸術后難愈性創面的關鍵[11]。游離皮瓣填塞修復對術者操作水平及患者創面周圍可吻合的血管要求較高，長期感染的創面可供選擇吻合的血管往往質量較差，血管栓塞的發生率較高。因而鄰近的胸大肌肌瓣則成為術者良好的選擇。

胸大肌接受多源性供血，轉移后填塞去除胸骨后的缺損血供可靠，且帶蒂轉移，操作較簡單，對不具備顯微外科技術的單位和不適合應用游離瓣移植的患者更具優勢。同時，胸大肌與胸骨相鄰，皮瓣易剝離、易轉移[12]。有研究在采用帶蒂的胸大肌肌瓣轉移修復創面時，清創后游離雙側胸大肌肌瓣進行填塞。設計的肌瓣以胸廓內動脈的穿支血管為蒂，無肌瓣壞死之慮[13-14]。胸大肌呈扇形，肌瓣上下兩端肌肉組織較薄，分離時需注意操作輕柔，肋間胸壁穿支動脈較粗，游離時注意徹底止血。此外，由于肌肉回縮率較大，故肌瓣設計要夠大，采用旋轉或翻轉的方式轉移到胸骨缺損處，使其轉移后能無張力地填塞住胸骨缺損處[15-16]。術中縫合肌瓣的線頭需埋于肌瓣下方，以減少再感染隱患。用肌瓣將胸骨缺損區填實消滅死腔后，預留灌洗管，術后第1天開始生理鹽水2000ml灌洗，待灌洗液清亮后拔管，進一步減少術后感染的風險。

負壓輔助治療系統是一種綜合性傷口修復技術，常用于輔助外科手術治療各類傷口。通過減輕創面周圍局部水腫、促進肉芽組織形成、清除滲出液和感染性組織，創造一個促進傷口愈合的環境，為傷口閉合做準備[17]。對開胸術后難愈性傷口，筆者在一期修復皮膚全層縫合后，在皮膚表層應用負壓裝置，為創面提供精準可控的負壓環境，減輕縫合線張力，為創面組織有效減壓；持續吸引創面滲出物，減輕創面術后水腫，改善創面血液循環；同時還可起到輔助維持胸廓穩定性的作用，從而為創面愈合提供所需的優質環境[18-19]。待拆除負壓裝置后，患者需繼續佩戴胸帶2個月以上，以維持胸廓穩定性。本研究中21例患者術后傷口均未出現紅腫、疼痛等感染跡象，均一期愈合，19例患者術后2周按期拆線。另外2例患者遺留散在約1cm×1cm大小的創面，拆線后繼續常規換藥1個月后愈合。本術式存在散在創面繼續換藥的風險，筆者認為縫線反應的可能性較大，封閉需盡量避免過度精密的縫合。

綜上，采用胸大肌肌瓣聯合負壓灌洗術修復開胸術后難愈性創面具有以下優勢：清創徹底，降低術后感染的風險；胸大肌肌瓣血液循環豐富，進一步增加抗感染能力，改善局部血液循環及營養狀況；通過可靠的軟組織填充覆蓋消滅死腔，肌瓣組織量大，手術操作簡單，創傷小，無須另行切口；胸大肌填塞具有穩定胸骨、重建胸壁、促進胸部創面愈合、保護重要結構和器官的作用；患者術后上肢活動無明顯受限，生活質量提高；一期修復創面縮短治療周期和住院時間，減少費用，值得臨床推薦。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] PINEDA?A?M，?SANTANA?O，?ZAMORA?C，?et?al.?Outcomes?of?a?minimally?invasive?approach?compared?with?median?sternotomy?for?the?excision?of?benign?cardiac?masses[J].?Ann?Thorac?Surg，?2011，?91（5）：?1440–1444.

[2] LAMELAS?J，?SARRIA?A，?SANTANA?O，?et?al.?Outcomes?of?minimally?invasive?valve?surgery?versus?median?sternotomy?in?patients?age?75?years?or?greater[J].?Ann?Thorac?Surg，?2011，?91（1）：?79–84.

[3] 劉曉雪，?段偉強，?岑瑛，?等.?胸大肌肌瓣移位治療開胸術后慢性胸骨骨髓炎[J].?中國修復重建外科雜志，?2010，?24（3）：?322–324.

[4] 匡斌，?鄧國三，?陳云瀛，?等.?腹直肌肌皮瓣修復胸前感染裂開的胸骨切口[J].?實用醫學雜志，?2006，?22（16）：?1896–1897.

[5] MIWA?K，?TAKAMORI?S，?MITSUOKA?M，?et?al.?Successful?treatment?of?sternal?osteomyelitis?after?pneumonectomy?using?a?pedicled?omental?flap[J].?Jpn?J?Thorac?Cardiovasc?Surg，?2001，?49（8）：?522–524.

[6] 匡斌，?陳云瀛，?鄧國三，?等.?背闊肌肌皮瓣在冠狀動脈搭橋術后胸骨切口感染裂開修復中的應用[J].?中華外科雜志，?2005，?43（3）：?195.

[7] TAEGER?C?D，?KNESER?U，?HORCH?R?E.?Four-flap?compound?repair?of?thoracic?hernia?after?sternum?osteomyelitis?and?omentum?flap[J].?J?Thorac?Cardiovasc?Surg，?2012，?144（5）：?e117–e119.

[8] HUANG?Z?F，?ZHENG?S?Y，?LAI?W，?et?al.?A?prospective?randomized?controlled?study?on?median?sternotomy?closure?with?titanium?plate?fixation?in?high?risk?patients[J].?J?Am?Coll?Cardiol，?2014，?64（16?Suppl）：?C201–C202.

[9] 鄭少逸，?陳華德，?孫傳偉，?等.?開胸術后胸部正中難愈性傷口的臨床分級及治療[J].?中國修復重建外科雜志，?2014，?28（9）：?1120–1124.

[10] HUANG?Z?F，?CHEN?H?D，?LAI?W，?et?al.?Air?inspace?plasmair?system?in?cardiac?postoperative?infection?wards[J].?South?China?Journal?of?Cardiology，?2012，?13（4）：?235–238.

[11] 鄭少逸，?賴文，?黃志鋒，?等.?雙側胸大肌肌瓣治療開胸術后胸骨骨髓炎臨床效果[J].?中華燒傷雜志，?2015，?31（1）：?61–63.

[12] PATEL?K，?LYU?D?J，?KADEMANI?D.?Pectoralis?major?myocutaneous?flap[J].?Oral?Maxillofac?Surg?Clin?North?Am，?2014，?26（3）：?421–426.

[13] 李寧.?改良胸大肌肌皮瓣在修復頭頸腫瘤術后缺損的效果觀察[J].?中國冶金工業醫學雜志，?2021，?38（4）：?388–389.

[14] RAO?A?J，?KEMPTON?S?J，?ERICKSON?B?J，?et?al.?Soft?tissue?reconstruction?and?flap?coverage?for?revision?total?knee?arthroplasty[J].?J?Arthroplasty，?2016，?31（7）：?1529–1538.

[15] 楊光，?王洋，?張建雅，?等.?改良胸大肌肌皮瓣與傳統胸大肌肌皮瓣修復頭頸大型缺損的療效比較[J].?中華老年口腔醫學雜志，?2021，?19（2）：?85–89.

[16] 農豐靖.?改良胸大肌肌皮瓣在修復頭頸腫瘤術后缺損的療效觀察[J].?臨床醫藥文獻電子雜志，?2019，?6（36）：?193，?195.

[17] 中華醫學會燒傷外科學分會，?《中華燒傷雜志》編輯委員會.?負壓封閉引流技術在燒傷外科應用的全國專家共識（2017版）[J].?中華燒傷雜志，?2017，?33（3）：?129–135.

[18] 任繼魁，?胡建武，?楊紅軍，?等.?踝肱比對負壓封閉引流治療下肢動脈血管病變創面臨床療效的預測[J].?中華燒傷雜志，?2013，?29（5）：?463–464.

[19] 楊紅明.?難愈性創面治療進展與面臨的挑戰[J].?中華燒傷雜志，?2016，?32（4）：?193–195.

（收稿日期：2023–10–25）

（修回日期：2024–04–08）