溫陽消癥法治療慢性腎衰竭經驗淺析

葉恬瑜 鐘光輝 熊亮

[摘要]?慢性腎衰竭的致病特點在于本虛標實，“本虛”為脾腎陽虛，“標實”為瘀血等邪實阻絡。臨證之時應以“脾腎互贊”為理論基礎，溫陽消癥為基本法則，重視補益脾腎陽氣，強化功能；消癥活血，暢通腎絡，才能發揮腎體之功用，延緩疾病進展。

[關鍵詞]?慢性腎衰竭；溫陽消癥法；脾腎互贊；中醫藥；名醫經驗

[中圖分類號]?R256.5????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.022

慢性腎衰竭為各種慢性腎臟病持續進展的共同結局，是一種以代謝產物潴留、水電解質和酸堿失衡及各系統癥狀為表現的臨床綜合征[1]。該疾病在進展過程中，并發癥較多，如腎性貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進、心血管功能損害等。西醫多采用對癥處理、透析、腎移植等措施治療，雖有一定療效，但副作用明顯。中醫藥治療慢性腎衰竭的歷史悠久，多數醫家認為本病雖復雜，但究其病機為本虛標實之證。本虛為發病根本，貫穿疾病始終，機體外感邪氣，瘀血、痰濁等蘊積體內，實為發病關鍵[2]。在治療上除口服傳統中藥外，還可結合藥浴、灌腸、穴位敷貼等方法[3]。臨床實踐表明，合理辨證運用中醫藥可有效改善慢性腎衰竭患者的腎功能及臨床證候，延緩進入透析的時間，提高生活質量。

1??理論基礎的由來及解析

《素問·玉機真臟論》中記載：“弗治，脾傳之腎。”其從疾病傳變的角度論述脾腎之間的關系。李中梓在《醫宗必讀》中再次闡述脾腎間關系：“脾安則腎愈安也……腎安則脾愈安也……二臟為生人之根本……二臟有相贊之功能?！闭J為脾腎兩臟在生理和病理上相互關聯、相互影響、相互傳變[4]?！盎ァ敝^之互相，“贊”謂之幫助、協助、輔助。“互贊”表明脾腎兩臟在生理上相輔相成、相榮相促，在病理上相累相傷、共同致病[5]。近年來，國內外研究表明調節腸道生態平衡可治療腎臟疾病，即為“脾腎互贊”理論在治療慢性腎臟病的現代醫學體現[6]。“脾腎互贊”理論認為脾腎虧虛為慢性腎衰竭的發病核心，并以此為指導前提，重視脾腎氣化功能的重建、強化，仔細剖析其間藏匿的瘀血、痰濁、風濕之邪，進而衍生出溫陽消癥、益氣消癥、泄濁化瘀、祛風化濕等治療思路。

2??病因病機

慢性腎衰竭主要臨床表現為小便不利、水腫、乏力、惡心嘔吐等，可將其歸屬于“癃閉”“水腫”“關格”“虛勞”之類。研究表明，本病中脾腎陽虛型患者較為多見[7]。脾之運轉依賴于腎陽之蒸動，而后能運化水谷之精微化生氣血，轉輸散布以濡養全身；腎臟之精氣化生，亦有賴于脾胃所化生水谷精微之滋養，才能充分發揮其生理效應[8]?；蛞蛳忍觳蛔?，或因后天失養，脾陽不足，飲食不化精微，反成濕濁，進而影響氣機升降，故見納差、惡心、小便不利。同時因氣血生化不足，后天之脾影響先天之腎，腎精化生不足，則腎陰不足，故見腰酸耳鳴、口干等證候，藏精功能日漸萎弛，腎陰累及腎陽，故見畏寒、夜尿頻多等情況。

久病入絡，病程日久，必累及于腎?！鹅`樞·經脈》“經脈者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”。腎絡支橫別出、絡體細窄，具有血流阻力大、血管細長、速度緩慢的氣血運行特點，構成腎絡易郁、易滯的生理學基礎[9]。腎小球毛細血管來自腎動脈分支，各分支形成的毛細血管袢與腎絡的結構特點相似，其血流動力學改變與本病腎絡瘀痹致癥積之思路不謀而合[10]。葉天士在《臨證指南醫案》中提出“經年宿病，病必在絡”，邪之所湊，其氣必虛，氣為血之帥，氣既本虛，則血難行，化為瘀血，阻礙腎之氣化，故氣化日漸微弱，瘀血、水濕、濁毒等實邪層層糾纏，日久形成癥積，腎體逐漸萎靡。因此在臨床診治此病時，除溫化脾腎陽氣外，多采用活血行氣、通絡消癥的思路為脾腎之氣化掃除障礙，務使前路坦平，后續補虛之藥方好跟進。慢性腎衰竭患者多因脾腎之溫陽化氣功能失用，癥積阻于腎絡，以致病程日進，腎氣走向衰敗。臨床實踐中，應溫脾腎之陽氣，強化脾腎功能；破腎之癥積，打開腎氣通路，提高臨床療效。

3??治療思路

3.1??溫陽法

3.1.1??溫陽健脾??此法多適用于乏力畏寒、四肢怠惰、肉體松軟、納谷不香、大便溏薄、舌淡苔薄、脈細而無力的慢性腎衰竭患者。脾為氣血生化之源，陽虛為氣虛之漸，若脾未失健，則氣血得充，氣血亦可化精歸于腎體，且脾化生氣血助力于腎，可極大補充腎之陽氣。臨床多采用四君子湯、參苓白術散類加減，重用黃芪、黨參、白術等入脾經之藥，黃芪可用至45g，大補一身之中氣。研究指出黃芪可通過多成分、多靶點、多通路治療慢性腎臟病[11]。臨床通過重用黃芪等藥物來溫運中焦，健脾益氣，從而化生氣血，補充腎之陽氣不足，腎之陽氣得充，正向反饋于脾陽，使得脾氣健運，療效明顯，患者常有胃納轉佳、精神振奮之感，肌酐也有所下降，脾氣健運，腎陽充沛，以達從脾贊腎之功[12]。

3.1.2??溫陽固精??《素問·六節藏象論》“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，指腎具有貯存、封藏人身精氣的作用。腎陽虛衰，氣化不及，可表現為怕冷、夜尿頻多等。腎失封藏，腎氣固攝無權，腎精外溢，可出現齒搖發脫、脈虛等癥，蛋白等精微物質通過尿液漏出。臨床上多使用芡實、金櫻子、菟絲子、五味子、肉桂等?！侗静菥V目》中提及芡實“止渴益腎，治小便不禁，遺精白濁帶下”，闡述其益腎固精之效；金櫻子酸甘澀，性平，極具固腎澀精之力；菟絲子辛甘，性溫，在固澀腎精的基礎上，還可溫補腎陽；五味子酸收腎陰，肉桂引火歸原；納氣歸腎；諸藥合用，可達溫陽固精之功。

3.1.3??滋陰助陽??此法適用于腎陽虛，有氣化不及癥狀，或腎陰虛患者，癥見腰膝酸冷，畏寒，潮熱盜汗，五心煩熱，舌淡苔白或舌紅苔少有裂紋，脈沉無力或沉細。腎為人體陰陽之根本，五臟六腑之陰陽俱出于腎，腎為陰臟，為氣化的原動力，正如《景岳全書》言“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生，而泉源不竭?！甭阅I衰竭患者腎臟本虛，治療時無論患者是否有腎陰虛的表現，均可酌情添加滋陰之品，如在金匱腎氣丸、右歸丸加減的基礎上，生熟地并用，或加女貞子、墨旱蓮等，使腎之陰陽互生，溫陽化氣，從而發揮持久的功用。

3.2??消癥法

3.2.1??活血祛濕??此法多用于自覺身體沉重、乏力、腰部痛有定處、舌胖大或伴有瘀點、脈略澀的慢性腎衰竭患者。血不利則為水，病水者未嘗不病血，瘀血易生濕，水病也可及血。津液輸布失調，水濕內停而成瘀血，瘀血內停又致水液運行不暢加重瘀血，故二者互為因果。瘀血水濕并行為本病進展的一大特點。用藥上常以五苓散合四物湯加減。茯苓、豬苓利水滲濕，白術健脾燥濕，當歸補血活血，白芍養血斂陰，川芎活血祛瘀，諸藥合用活血化瘀、祛濕利水。

3.2.2??泄濁解毒??瘀致濕成，日久成毒。濁毒彌漫三焦，導致全身氣機升降紊亂，若侵擾上焦，心肺氣機運行受阻，出現胸脅痞滿、心悸怔忡等；困阻中焦，脾胃升降失調，出現惡心嘔吐、納呆腹脹等；侵襲下焦，腎封藏功能及膀胱氣化功能失司，出現小便不利、水腫、口有尿味等[13]。在活血化瘀的基礎上，加以泄濁解毒，可善用大黃，其味苦性寒，瀉下解毒，推陳致新，通利水谷，具有腎小管內皮-間充質轉化，抗腎臟纖維化作用[14]。

3.2.3??通絡消癥??慢性腎衰竭后期病情遷延不愈，瘀血、水濕、濁毒等濁邪相互作用，客于脈絡，日久形成癥積。該類患者多見面色晦暗、肌膚甲錯、舌紫黯、脈澀等；除使用常規活血化瘀藥物治療外，還常用藤類藥，如雞血藤?！侗静輩R言》記載“藤蔓之屬，皆可通經入絡”。藤類藥能深入經髓血絡，搜剔腎絡余邪。還可使用消癥散結藥，如牡蠣等。《血證論·瘀血》指出“瘀血在經絡臟腑間，則結為瘕”。慢性腎衰竭后期，腎小球硬化，球囊黏附，瘢痕叢生，消癥散結藥的使用可宣通氣血，破除癥積[15]?！安【脛t邪風混處其間，草木不能見其效，當以蟲蟻疏絡逐邪?！庇捎诓〕倘站?，病灶部位深在，尋常藥物往往難以企及，可大膽使用蟲類藥（如蟬蛻、僵蠶、地龍等）破血消癥，是可謂“無微不入，無堅不破”。此外，血為氣之母，血不行則氣滯，氣為血之帥，推動血的運行，氣滯可加重血瘀，使癥積頑固難消。故用藥時常加三棱、莪術等破血行氣藥物。多種類型藥物并用，以奏活血破瘀、通絡消癥之效。

4??驗案舉隅

患者李某，男，50歲，因“血肌酐升高10年余，乏力1周”于2022年10月5日在寧波市中醫院初診。10年前曾就診于當地醫院，腎穿刺示：局灶節段增生硬化性腎小球腎炎，查血肌酐120μmol/L，尿蛋白（+），無明顯不適，后予以激素免疫抑制、降血壓、降尿蛋白等對癥治療，此后間斷治療復查，肌酐逐漸升高?？滔虏檠◆?59μmol/L，尿蛋白陰性，患者自覺乏力、畏寒，偶有大便溏薄，性功能減退，面色晦暗，夜尿清長頻多，5～6次，舌暗苔薄，脈細澀無力。西醫診斷：慢性腎衰竭；中醫診斷：慢性腎衰竭，辨證為脾腎陽虛、癥積阻絡。治法：溫陽化氣，通絡消癥。處方：炙黃芪20g、黨參15g、熟地黃20g、生地黃20g、溫山藥20g、淫羊藿15g、肉蓯蓉15g、桃仁12g、川芎15g、炒三棱15g、炒莪術15g、僵蠶10g、陳皮6g。7劑水煎服，早晚各1次。囑患者忌肥甘厚膩、辛辣刺激之品，避風寒，注意休息。

2022年10月12日二診：訴乏力稍有好轉，仍怕冷，大便溏薄，精神面色較前明顯好轉，夜尿頻有所減少，舌暗，苔薄白，脈細澀，稍較前有力，復查血肌酐250μmol/L，尿常規陰性。患者病來已久，不可著急冒進，只能緩緩圖之，察患者精神狀況較前明顯好轉，效不更方，加強健脾溫腎之力。在處方中將炙黃芪加至30g，黨參加至30g，囑續服14劑，醫囑同前。

2022年10月26日三診：患者精神狀態良好，無明顯乏力表現，無畏寒，夜尿1～2次，大便偶有成形，舌質較前紅潤，苔白滑，脈細，力道漸起，唯澀象仍有，復查血肌酐222μmol/L，尿常規陰性。在前法基礎上增強通絡消癥之效。故前方加入赤芍20g、當歸15g、地龍10g，14劑，醫囑同前。

患者間斷以前方加減調治，門診隨訪，精神狀態良好，肌酐穩定在210～222μmol/L，尿蛋白陰性。

按：此例患者畏寒肢冷，乏力，大便溏薄，夜尿清長頻多，為明顯的脾腎陽虛之證；又面色晦暗，肌膚甲錯，舌質暗，脈來澀象明顯，辨為脾腎陽虛、癥積阻絡之證。立法溫陽化氣，通絡消癥。首診方中炙黃芪、黨參溫脾升陽，生熟二地、山藥滋腎陰，淫羊藿、肉蓯蓉補腎陽，桃仁活血，川芎、炒三棱、炒莪術破血行氣，僵蠶破血消癥，陳皮以健脾行氣，助力運化。二診肌酐有所降低，患者精神大振，信心倍增，乏力、夜尿頻有所好轉，脈稍有力，知前方辨證準確，遂炙黃芪加至30g，黨參加至30g，以增溫補脾腎之力道。三診患者肌酐進一步降低，無乏力及畏寒，大便逐漸成形，脈起，脾腎陽氣有所恢復，但瘀血癥積仍存，遂前方大膽加用赤芍、當歸以活血補血，地龍通絡消癥，后續調治，繼遵前方溫脾腎陽氣、破癥積通絡之思路，隨訪至今，患者病情穩定，肌酐穩定。

本病案診治過程中，遵循“脾腎互贊”理論指導，以溫陽消癥為基本法則，運用諸法補益脾腎陽氣，破除癥積，強化脾之運化功能和腎之封藏、主水功能，從而取得滿意療效。

5??總結

慢性腎衰竭在病程進展時，往往出現脾腎陽氣不足、腎絡瘀痹進而形成癥積之虞，需重視補益脾腎陽氣，活血通絡以消癥積。臨床中，患者以乏力、胃納不佳、大便不成形等脾陽虛表現為主時，應側重溫陽健脾；若以畏寒肢冷、夜尿頻多為主要表現，應溫陽固精為主；若伴有五心煩熱、舌紅苔少有裂紋，則應輔以滋陰助陽；或面色晦暗、苔膩、脈澀象明顯、舌質暗紅，脾腎虛象不顯，則重在破除癥積；以濕邪為主時重活血祛濕，以濁毒為主時重泄濁解毒，疾病后期腎絡瘀痹時重通絡消癥；若脾腎虛衰、癥積俱顯，則化瘀消癥與補益脾腎同行，不專攻之，以緩緩圖之?？傊?，臨證應根據具體病情及病程分期，確立溫陽與消癥的輕重取舍，使脾腎氣化功能得到恢復，瘀血癥積得以消除。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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