從少陰經辨證論治卵巢早衰

陳佳 王津 藍關翠 石明晴

[摘要]?卵巢早衰是常見的女性生殖內分泌疾病，病機至今尚未明確。本文基于《黃帝內經》“開闔樞”及《傷寒論》“欲解時”理論，將具有時空定位的三陰三陽開闔樞觀點運用于女性月經周期，提出從少陰經辨證論治卵巢早衰，以“少陰為樞”為切入點，提出“樞轉氣機、樞轉寒熱、樞轉血脈”治療卵巢早衰，運用《傷寒論》少陰病篇代表方劑運轉樞機，若少陰樞機不利致太陰、厥陰開闔失司，可從調暢開闔來樞轉少陰，同時可從少陰經對應臟腑、經絡循行作加減辨證，為臨床治療卵巢早衰提供新思路。

[關鍵詞]?卵巢早衰；開闔樞；心腎不交；少陰為樞；經方

[中圖分類號]?R271.1????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.023

卵巢早衰是指女性卵巢在40歲以前失去正常功能，表現為繼發性閉經、不孕、卵泡刺激素（follicle?stimulating?hormone，FSH）≥40IU/L及雌激素水平降低，常伴有潮熱盜汗、失眠、記憶力減退、性欲減退、手足冰涼等圍絕經期癥狀[1]。中醫學并無卵巢早衰的病名，根據其臨床表現，可歸屬于“經水早斷”“年老”范疇，《傅青主女科·調經·年末老經水斷》提出“經水早斷，似乎腎水衰涸……而腎水之化，實有關于心肝脾……腎氣本虛，又何能盈滿而化經，水外泄耶”。歷代醫家認為卵巢早衰責之腎，與心、肝、脾密切相關，肝郁、脾虛是重要因素，心腎失交是卵巢早衰的主要病機。婦科疾病常以臟腑、經絡、氣血陰陽作為辨證，鮮少有六經辨證，國醫大師班秀文認為“病變無常，不外六經之外，仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節制”[2]?，F代醫生更是將六經辨證運用于婦科疾病治療中，體現了仲景之方的實用性和廣泛性。

1??“開闔樞”及“欲解時”

1.1??“開闔樞”“欲解時”形成與發展

上古時代，古人通過觀察自然界日升日落、晝夜節律，創立最早的八個節氣，《左傳·僖公五年》“分，春、秋分也；至，冬、夏至也；啟，立春、立夏也；閉，立秋、立冬也”。“分至啟閉”蘊含對自然界時令陰陽的認知，在此基礎上，老子《道德經》“天門開闔，能為雌乎”提出“開闔”一說，其弟子鬼谷子于《鬼谷子·持樞》中記載“持樞，謂春生、夏長、秋收、冬藏”，提出“持樞”觀點，此二人順應天地萬物的規律，首次提出“開闔”“樞”觀點[3]?！饵S帝內經》將“開闔”觀點引入中醫體系，變為陰陽“開闔樞”觀點；秦漢之際，《素問·陰陽離合論》首次將“開闔樞”運用于人體生理功能：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。太陰、太陽為“開”，主經氣向上向外布散；陽明、厥陰為“闔”，主經氣向下向內聚集；少陽、少陰為“樞”，主調和陰陽運動[4]。顧植山教授對老子《道德經》提出的“三生萬物”做出新解讀：“三”即所謂的“開闔樞”，天地間生化無窮，萬事萬物生生不息，循環往復，都遵循“開闔樞”的生長化收藏變化規律；顧老認為《傷寒論》“欲解時”其實是“相關時”，六經病“欲解時”是通過“開闔樞”來辨別“三陰三陽”時空點定位，據此判定“六經”的性質，用于臨床遣方用藥，并得到廣泛認可[5]。

1.2??從少陰經論治卵巢早衰的依據

孫振高教授立于陰陽理論，將月經周期分為以陰主導的黃體期和以陽主導的卵泡期兩部分，結合六經“欲解時”，又將女性月經周期劃分為六經的六部分[6]。有學者認為少陰病對應黃體中期，有學者認為太陰病對應黃體中期，實際上三陰經同屬黃體期，三經相互獨立，每經占月經周期的1/4即7d，卻也交接重合，占各經的2/3約4.7d，三經在病理生理上均是密不可分的[7]。竇前卵泡發育到成熟卵泡經歷生長–選擇–成熟階段，共需要85d，相當于3個月經周期，少陰所處的黃體期實為下個月經周期選擇優勢卵泡，若少陰為病，心火偏旺，灼傷腎陰，子宮燥涸，雌激素水平降低，負反饋大腦，促進促性腺激素分泌，加速卵泡閉鎖，使卵泡消耗過多，則誘發卵巢提早衰竭。此可為從少陰經論治卵巢早衰提供依據。

2??少陰樞機不利，陰陽不相順接

《素問·陰陽離合論》“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽”。少陰陰氣漸收，藏于陽氣中，其上太陽陽氣漸開，為陰陽交接之處，少陰為“樞”即調和氣血陰陽的關鍵[8]。卵巢早衰是由多種原因導致機體陰陽失衡，發病病機為少陰樞機不利，可從少陰為樞作為切入點論治卵巢早衰，治療上以“和調陰陽、平衡寒熱、調暢氣機、樞轉血脈”為綱，為臨床治療卵巢早衰提供新思路。

2.1??樞轉氣機

少陰為心腎兩臟，《醫綜必讀·水火陰陽論》提出“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交。交則既濟，不交則為未濟”。少陰樞機正常，則心陽下交于腎以資助腎陽，抑制腎陰而使腎水不寒，腎陰上濟于心以資助心陰，而使心陽不亢。張景岳“陽并于上，陰并于下，陰陽不交”，少陰樞機不利，則心火、腎水升降樞機失調，水火失濟，心腎失交。夏桂成教授認為卵巢早衰的主要病機為心腎不交，臨床上卵巢早衰患者多見心煩不眠、口燥咽干、潮熱盜汗、腰膝酸軟、舌尖紅、少苔、脈細數等心腎不交的臨床表現，《傷寒論》提出“少陰病，得之二三日，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，開啟心腎同治之先河，故可從少陰病辨證論治卵巢早衰[9]。黃連阿膠湯為交通心腎要劑，方中重用苦寒之黃連、黃芩，以苦除心火，阿膠為血肉之品，有補腎水之功，黃連、阿膠共為“瀉南補北、交通心腎”核心藥物，芍藥酸甘，養血滋陰，助阿膠滋補腎水，又防苦寒之藥太過傷陰，佐以雞子黃，上以養心，下以補腎，并能安中，共奏滋陰瀉火、交通心腎之功。研究顯示黃連阿膠湯可提升外周血和下丘腦中的5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸水平，改善激素水平，促進卵泡發育[10-11]。付健[12]研究證實基于雌孕激素治療加用黃連阿膠湯，可有效提高卵巢早衰心腎不交型患者的卵巢儲備功能。

2.2??樞轉寒熱

少陰為君火，如太陽普照萬物，推動陰陽之氣散布全身，若少陰為病，樞機不利，陰陽之氣運行受阻，在全身分布不均，則身體出現寒熱偏盛偏衰的表現，影響陰陽順接的四肢末端[13]?！秱摗返?87條“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”；第288條“少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治”；此兩條論述少陰病與四末溫涼的關系，“手足溫”，陽復邪退，病自愈。少陰為水火之樞，調節全身寒熱平衡，若少陰樞機失常，不能轉達陽氣于手足，則出現怕冷、四肢不溫的癥狀，此與卵巢早衰患者出現的身體寒熱表現相似?！秱摗返?23條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。方中附子為君藥，上溫通心陽，中溫脾散寒，下補腎回陽；干姜為臣藥，增強附子回陽救逆之功；炙甘草為佐藥，調和藥性且防止干姜、附子燥烈傷陰。全方共奏溫中散寒、回陽救逆之效。藥理學顯示四逆湯可增加一氧化氮并減少內皮素-1含量，改善微循環，增強抗寒冷能力[14]。針對腎虛型卵巢早衰患者，若出現怕冷、四肢厥冷等癥狀，臨床可選用四逆湯加減。

2.3??樞轉血脈

《素問·五臟生成》“諸血者，皆屬于心”?！鹅`樞·決氣》“壅遏營氣，今無所避，是謂脈”。心主血脈，血液在脈道正常流通，有賴于心陽之溫煦，使得血液流注全身，下養胞宮，月事按時而下。心為君火，居于上焦，腎為相火，居于下焦，相火為陽氣之根，相火秘藏，腎中精氣充足，化生腎陽不斷滋養心陽，則心陽充盛。若少陰樞機不利，則上下失和，腎陽無以助心陽，則脈失溫煦，氣血循行受阻，血脈瘀滯，胞宮失養，無法維持卵巢正常功能，故卵巢提前衰竭。根據卵巢早衰相關文獻及中醫證候標準，常將卵巢早衰分為腎虛血瘀型、氣虛血瘀型及肝郁氣滯血瘀型等，可知“瘀”是卵巢早衰的重要環節，瘀血久滯不祛，則新血難生，氣血虧虛，胞脈失養，故出現月經量少、月經延后等癥狀[15]。王燁[16]運用補腎活血方治療腎虛血瘀型卵巢早衰患者，通過降低炎癥因子，抑制免疫因素，促進卵巢功能恢復正常，提高排卵率和妊娠率。馬雯雯[17]通過構建控制性超促排卵著床障礙模型，監測小鼠卵巢細胞凋亡因子及蛋白表達水平，發現補腎活血法可提高小鼠著床率，抑制卵巢顆粒細胞凋亡，促進卵泡發育和成熟。藥理研究顯示活血化瘀藥可減輕卵巢細胞的免疫損傷，改善卵巢細胞內分泌功能和卵巢發育環境，進而促進排卵[18]。

3??少陰樞機不利，太陰、厥陰開闔失司

三陰的“開闔樞”是藏精與氣化，太陰主開，即開始準備藏精，厥陰主闔，即停止藏精，全部化氣，少陰主樞，一半幫助太陰藏精，一半幫助厥陰化氣，氣由陰入陽，發揮承上啟下的作用。“樞”為門軸之意，即從陰轉陽，還有潤滑之義，陽氣從內出外需要能量，少陰即為能量的源頭。少陰為樞，掌握開闔的關鍵。若少陰樞機不利，陰陽不相順接，則影響“太陰之開”與“厥陰之闔”。《蘭室秘藏》“婦人脾久虛，或形羸氣血俱衰而致經水斷絕不行”。太陰主統血，為后天之本，氣血生化之源，太陰開機失司，則脾氣虛，脾失運化無法將水谷精微運行全身，則濡養先天之本、氣血津液化生乏源，無以濡養胞宮，則月經停閉。尤昭玲教授認為脾是影響卵巢早衰的重要因素，臨床上治療卵巢早衰患者，尤重醒脾健脾，重用山藥、黃芪、白術等健脾之藥[19]。厥陰肝經主藏血，可儲存血液和調節血量，若厥陰闔太過，則肝郁乘脾，脾虛運化功能失司，則生化乏源，月經無法正常來潮；肝主疏泄，若疏泄不及，則肝郁氣滯，沖任受阻，經血無以下注。騰秀香教授認為現代女性生活工作壓力大，日久易肝郁，肝郁是卵巢早衰的重要原因[20]。傅山論治婦科病強調“女子以肝為本”，重用白芍，以養血柔肝解郁[21]。

太陰、厥陰開闔失司，臨床可用四逆散加減，“少陰病，四逆者，四逆散主之”，此所言四逆并非肢體厥冷等全身虛寒癥狀，而是肝脾不和所致陽氣內郁，不能外達四肢，方中用柴胡使陽明之邪以厥陰為出路，用枳實使陽明之邪以太陰為出路，柴胡主升，入肝膽經，枳實主降，歸脾胃經，一升一降，和利樞機，調和肝脾；芍藥養血調經，助柴胡疏肝養陰，助枳實行氣和血；炙甘草與芍藥相配則酸甘化陰，緩急止痛。全方共奏疏肝胃，除厥逆之效[22]。

4??少陰病本臟心腎

4.1??卵巢早衰少陰病表現

心腎屬少陰病本臟，馬培之醫案“心主定神，腎主定精”，“精足則神全，神旺則精足”，精是神的物質基礎，神是精的外在表現。心主神明，心火偏旺，火勝傷陰，則灼傷腎陰，無法生精，卵子發育障礙，導致經閉不孕；腎主生殖，腎中精氣是生殖發育的根本物質，腎陰不足，無法上濟于心，心火亢盛，導致煩躁抑郁、心神不安。

4.2??腎主生殖

腎中精氣是人體生殖發育之根，其化生之天癸具有促進生長、發育、生殖的作用。張建偉等[23]認為天癸相當于現代醫學所言下丘腦–垂體–卵巢軸，調控卵巢分泌性激素。《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”可知天癸“至”與“竭”依賴腎中精氣是否充足。李格鉻等[24]認為卵巢早衰是腎中精氣不足的表現，若腎精不足，天癸早竭，則卵巢分泌雌激素障礙，故閉經、卵泡發育受限，所謂“經水出諸腎”，可知月經病之根本在于腎。傅山在“年老經水未斷篇”提出治療卵巢早衰應從腎著手，強調重用熟地黃滋補腎陰并佐以杜仲補腎陽；何嘉琳認為本病以腎虛為本，治療上常選用龜鹿二仙膠、河車大造丸加減，重用血肉有情之品如炙龜甲、鹿角片等[25]。

4.3??心主血脈

《素問·評熱病論》“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡于胞中。今上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”。心的通暢與否決定月經是否來潮，強調心對月經的重要作用。《素問病機氣宜保命集》“女子不月，先瀉心火，血自下也”。夏桂成提出“心不寧則腎不安”，治療卵巢早衰患者宜交通心腎，以調心為主，兼顧補腎[26]。重視心的作用，可適當選用蓮子心?！夺t林纂要》認為“瀉心，堅腎”。蓮子心清心火，交通心腎，現代研究證實蓮子心具有抗心律失常和抗血小板聚集的作用，可調節卵巢周圍血流，促進卵巢功能恢復[27]。

5??少陰循行經絡與關元穴

5.1??足少陰腎經與手少陰心經

《靈樞·經脈》“腎足少陰之脈，起于小趾之下……屬腎，絡膀胱……從肺出絡心，注胸中，溝通心腎，水火相濟”，足少陰腎經主通行腎臟血氣，維持腎正常生理活動，同時也依賴腎氣濡養，使之正常循行并聯絡腎與各個組織?！鹅`樞·五音五味》“沖脈、任脈皆起于胞中”?！端貑枴す强照摗贰皼_脈者，起于氣街，并少陰之經，挾臍上行，至胸中而散”。認為沖脈起于胞宮，后與足少陰腎經并行，胞宮于女子而言，是包括子宮、卵巢、輸卵管在內的女性生殖器，胞主生殖，其作用是產生月經和孕育胎兒，腎藏精為生殖之本，且與任、沖二脈相連，腎氣充盛，則任沖通盛，月事以時下，腎為沖任之本，與女性生育功能密切相關。心主血脈，胞宮主月經，“胞宮者屬心而絡于胞中”，胞宮的行經與正常胎孕和心密切相關。妊娠女性少陰脈滑利就是明證。

5.2??少陰經與關元穴

針灸可有效激活腦內多巴胺系統，調節下丘腦–垂體–卵巢軸，提高雌激素水平，降低促性腺激素水平，恢復生殖軸正常功能[28]。研究顯示針灸治療卵巢早衰多辨為少陰病，使用頻率最高的穴位是以補腎為主的太溪、三陰交、關元，其中關元穴是十四經脈中使用頻率最高的穴位。關元穴屬任脈，系足三陰經與任脈之會，為人體陰陽元氣交匯之處，其具有補腎培元，溫陽固沖，調和陰陽的作用，在治療女性疾病中發揮重要作用。劉慧[29]發現選用關元穴溫針灸可有效改善卵巢血流情況，提高免疫力，調節激素水平，改善癥狀。張琴等[30]認為針刺關元穴可改善局部血流情況，還可循經擴散，溫通經脈，改善胞宮血流情況，溫針關元穴可改善大鼠雌激素水平并降低卵巢炎癥反應，提高卵巢儲備功能。

6??醫案舉隅

劉某，女，32歲，2021年10月16日初診。主訴：月經延后5年，未避孕2年未孕?，F病史：末次月經2021年10月5日，患者5年來無明顯誘因出現月經延后，周期30～90d不等，量少，色暗紅，無痛經，有生育需求，但婚后2年未避孕未孕，曾于多家醫院就診，診斷為卵巢早衰，予黃體酮膠囊、戊酸雌二醇、地屈孕酮等調經治療，癥狀無好轉，故前來我院就診?？滔掳Y：形體消瘦，精神倦怠，腰酸，時有心煩、潮熱盜汗，納寐欠佳，舌暗紅少苔，脈微細。輔助檢查：生殖激素：FSH?44.32mIU/ml，黃體生成素（luteinizing?hormone，LH）34.75mIU/ml，抗米勒管激素（anti-Müllerian?hormone，AMH）0.49ng/ml；卵泡監測：雙側卵巢無卵泡發育。中醫診斷：閉經；少陰病。西醫診斷：不孕；卵巢早衰。在仲景經方黃連阿膠湯基礎上予蓮子心清心火，枸杞、女貞子育陰滋腎，柏子仁安神助眠，遠志肉交通心腎。組方：黃連12g、黃芩6g、芍藥6g、雞子黃2枚、阿膠9g、蓮子心3g、枸杞子10g、女貞子10g、遠志肉10g、柏子仁10g，囑患者在月經周期第10～12天監測卵泡，1～2d監測1次，連續監測2次，3個月為1個療程，1個療程后復查生殖激素。

2021年11月12日二診。末次月經：2021年10月5日，患者自訴諸癥較前好轉，月經仍未來潮，檢測人絨毛膜促性腺激素（human?chorionic?gonadotropin，hCG）、孕酮等排除妊娠可能，子宮附件B超提示內膜0.7cm，期間兩次卵泡監測仍無卵泡發育，囑患者調整作息，加強鍛煉，保持心情愉快，予黃體酮促月經來潮，續服中藥，患者訴寐差多夢易醒，加茯神、菖蒲交通心腎、寧心安神。

2022年1月20日復診。經行第2天，月經提前，周期25d，量少，色紅，無血塊，痛經，藥后潮熱盜汗、心煩、腰酸癥狀好轉，仍感倦怠欲寐，伴畏寒，手腳冰涼，面色蒼白，腹痛。輔助檢查：生殖激素：FSH?7.35mIU/ml，LH?1.36mIU/ml，AMH?1.23ng/ml。2021年12月12日卵泡監測：左側卵巢內可見3～4個卵泡，最大卵泡4mm×5mm，右側卵巢內可見1～2個卵泡，最大卵泡3mm×4mm。2022年12月14日卵泡監測提示雙側卵泡均未發育?；颊呤自\未見寒象，刻下畏寒肢冷、倦怠欲寐等屬少陰寒化證，治宜溫經散寒，養血調經，經后續服黃連阿膠湯加減，排卵后予四逆湯加減（淡附片9g、干姜9g、炙甘草6g、柴胡15g、芍藥10g、白芍10g、益母草15g、醋香附10g、醋延胡索10g、菟絲子10g、覆盆子10g、陳皮10g）。囑患者連續監測3～4次卵泡發育情況。

此后根據患者臨床癥狀及檢驗結果隨證加減。3個月間作息規律，每月監測卵泡有發育，大多數卵泡發育不足1cm即停止發育，2022年3月1日監測左側卵巢一枚卵泡1.8cm，囑患者續服中藥并同房，2022年3月4日B超提示已排卵。2022年4月25日復診，停經37d，查血hCG?6356mIU/ml，雌二醇439pg/ml，孕酮21.4ng/ml。予安胎治療。2022年5月10日，復查hCG?74?169mIU/ml，雌二醇899pg/ml，孕酮22.3ng/ml，B超提示宮內早孕。保胎至孕10周停藥。后隨訪患者于2022月12月17日順產1女，母女平安。

患者產后2023年8月2日再次因月經延后伴月經量少就診，查FSH?63.45mIU/ml，LH?42.58mIU/ml。卵巢早衰需堅持長期治療，此患者癥狀稍好轉即停止就診，不能堅持長期服用中藥，激素水平反復，癥狀未見明顯好轉，故需重視維持治療。

7??小結

仲景經方是為百病立法。本文基于《黃帝內經》“開闔樞”及《傷寒論》“欲解時”理論，將具有時空定位的三陰三陽開闔樞觀點運用于女性月經周期，提出從少陰經辨證論治卵巢早衰，以“少陰為樞”為切入點，提出“樞轉氣機、樞轉寒熱、樞轉血脈”治療卵巢早衰，運用《傷寒論》少陰病篇代表方劑運轉樞機，若少陰樞機不利致太陰、厥陰開闔失司，可從調暢開闔來樞轉少陰，同時從少陰本臟腑、經絡循行作加減辨證，為臨床治療卵巢早衰提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–29）

（修回日期：2024–03–21）