異地就醫醫保支出持續攀升

文｜曹凱

異地就醫醫保基金支出占比已經超過20%，對基金監管提出新要求。

“2023年，門診費用跨省直接結算1.18億人次，基金支付185.48億元，比2022年就診人次增長2.6倍，基金支付增長2.96倍；住院費用跨省直接結算1125.48萬人次，基金支付1351.26億元，比2022年跨省直接結算住院就診人次增長98%，基金支付同比增長77%。”

國家醫保局2024年4月11日在官方網站上公布了《2023年醫療保障事業發展統計快報》，給出了上述跨省異地醫保結算的數據。

這也是2023年跨省異地就醫直接結算全面正式實施以來，第一次公布上述統計數據。而且，也正是在2023年，醫保異地就醫備案制全面執行，給異地就醫患者創造了更大的便利。

上述數據反映出，走出新冠疫情陰霾，整個醫療行業開始快速向好發展，2023年跨省異地就醫人數相對2022年有快速增長。而且，正如表1和表2所示，這一增長趨勢，也符合近年來醫療健康行業變化發展的整體節奏。

表1 基本醫保參保人異地就醫情況

表2 基本醫保參保人跨省異地住院情況

異地就醫快速增加

一直以來，患者離開戶籍所在地、參保地，跨區域異地就醫，實際上是廣泛存在的。不過，由于醫保支付政策不暢通，一部分患者異地就醫需求被抑制，甚至一度有大量異地就醫患者放棄使用醫保。

醫保部門持續完善異地就醫結算報銷政策，尤其是國家醫保局自2018年成立以來持續優化異地住院、異地門診的直接結算政策。

“2018年全國跨省異地就醫住院費用直接結算132萬人次，是2017年的6.3倍。”江西省醫療保障局待遇保障處原處長蔡海清特別指出這一數據，大部分異地就醫患者開始直接結算，異地就醫日益便捷。

事實上，正是由于異地就醫結算政策逐步理順，來自醫保異地就醫數據和跨省異地就醫數據，逐漸跟參保人群真實就醫場景接近。從國家醫保局公布的歷年數據來看，2018年以來參保人異地就醫人次逐年攀升，異地就醫的醫保基金支出也逐年攀升。

如表1所示，職工醫保異地就醫人次從2018年的3556萬增加到2022年的7299萬，基金支付費用從1085億元增加到1931億元。居民醫保異地就醫人次從2018年的2876萬增加到2022年的3751萬，基金支付費用也從1965億元增加到3285億元。這是來自醫保部門公布的跨市異地就醫的情況。

異地就醫備案、異地直接結算，讓患者跨區域看病更加方便。

實際上，醫保部門公布的跨省異地就醫的數據，也呈現出同樣的趨勢，跨省異地就醫人次和基金支出也在同步增加。正如表2所示，職工醫保跨省異地住院人次不斷增加，2021年一度超過786萬人次，基金達到1457億元；居民醫保跨省異地住院人次，2021年一度達到1627萬人次，基金支出達到2845億元。

此外，在異地就醫人次、異地就醫醫保基金支出增長的同時，異地就醫基金支出在當年基金支出總盤子中的占比也越來越高。

比如，2018年兩大基本醫保異地就醫支出3050億元，占到當年兩大基本醫保基金總支出的17.1%。到了2022年，兩大基本醫保基金異地就醫支出增加到5216億元，在當年兩大基本醫保基金總支出比例也攀升到21.3%。

此外，盡管職工醫參保人保異地就醫人次總數高于居民醫保（表1），但是居民醫保參保人異地住院人次遠超職工醫保（表2）。與之相關的是，居民醫保異地就醫基金支出在居民醫保基金支出總盤子中的占比，超過職工醫保異地就醫支出占比。

山東省某地市醫保局相關負責人張龍（化名）指出，按照自己的日常工作經驗，收入水平更高的職工醫保參保人，異地就醫意愿確實超過居民醫保。

2018年職工醫保異地就醫支出971億元，占到當年職工醫保基金總支出的9.07%。2018年居民醫保異地就醫支出1975億元，占到當年居民醫保基金支出的31.4%，遠超職工醫保的9.07%。

到了2022年，職工醫保異地就醫支出1931億元，占到當年基金總支出的12.67%。同年，居民醫保異地就醫支出達到3285億元，占到當年居民醫保基金支出的35.11%，也遠超職工醫保的12.67%。

民居大量異地住院拉高異地就醫費用。在不同年份，居民醫保異地就醫支出在居民醫保支出總盤子的占比，幾乎是職工醫保的3倍，非常穩定。居民醫保基金外流占比，高于城鎮職工醫保。

最后，通過對比近年來的異地就醫數據還可以發現，在2023年初新冠疫情防控政策調整以來，整個行業快速恢復重振。

不可否認，在三年疫情期間，異地就醫需求一定程度上有所抑制，增長有所放緩，甚至下滑。2021年，兩大醫保跨省異地住院人次一度達到2413萬人次。到了2022年，兩大基本醫保跨省異地住院人次迅速下降到875.87萬人次，幾乎降到上一年度的1/3左右，當年不少一線城市醫院管理者也喊出收入成長面臨巨大壓力，甚至喊出虧損運行。不過，由于2023年迎來行業恢復重振，異地跨省就醫數據開始反彈。

國家醫保局4月11日公布的數據顯示，2023年的跨省異地住院患者中，選擇異地直接結算的就已有1125.48萬人次，大大超過2022年跨省住院患者總人次（圖1）。

圖1 參保者跨省異地住院直接結算情況

結構變化帶來挑戰

由于異地就醫人次持續增加，不斷拉高異地就醫基金支出在總體基金支出的占比。

2022年，兩大基本醫保基金異地就醫人次已經達到11050萬人次；異地就醫支出增加到5216億元，在當年兩大基本醫保基金總支出中的占比也攀升到21.3%。

尤其是居民醫保異地就醫基金支出在2022年達到3285億元，在當年居民醫保總支出9354億元的總盤子中，占比已經達到35.11%。這其中，居民醫保異地住院費用基金支出就達到2845億元。

“由于經濟收入水平提高，人民群眾對健康需求更高，有意愿到優質醫療資源集中的大城市大醫院就醫，異地就醫需求持續升高。”張龍指出，交通條件也非常方便，異地就醫非常方便。

此外，由于醫保支付政策調整，患者在省內不同城市看病價格逐漸統一，支付政策和待遇政策正在逐漸統一，省內異地就醫沒有報銷比例差別，基本形成省內無異地的格局。他還進一步指出，異地就醫政策也大大簡化，在醫保部門微信公眾號上備案就能跨區域看病，看病在異地醫院已經逐步實現直接結算。

而且，由于不同省區市的醫療條件、醫保目錄、支付政策依然存在較大差異，部分藥品、耗材、服務項目，在大中城市更早應用，也更早進醫保，使用規模自然也更大，甚至會出現價格更低的情況，這會吸引部分患者主動選擇異地就醫。上述專業人士也提到這一點。

最后，“異地就醫還跟大規模的人口遷徙有關”，居民醫保大量參保人雖然在戶籍地參保，日常居住在工作地，甚至連就醫也優先選擇工作地，也歸為異地就醫。這恐怕也是更大比例的居民醫保基金用于異地就醫的主要原因之一。

這些因素的疊加，導致異地就醫人次不斷攀升，異地就醫基金支出持續擴張。全國層面兩大基本醫保異地就醫基金支出整體上超過20%，居民醫保異地就醫基金支出更是超過30%，這無疑已經上升為結構性影響。

張龍則補充，當地職工醫保基金異地就醫支出占比超過30%，居民醫保異地就醫基金支出也超過25%。

一部分縣市醫院管理者，已經感受到了患者外流帶來的沖擊。興化市人民醫院院長張彤指出，醫保部門在基金預算分配時，調高異地就醫總額預算比例，實際上就會壓低本地就醫總額預算比例。

張龍也指出，異地就醫遠在外地，往往都是不缺患者的大型醫院，本地醫保部門缺乏足夠的監管手段；與之相比，本地就醫的醫保基金監管更加嚴格，監管也更到位。

一部分縣級醫院管理者甚至指出，醫院通過努力提升技術，確實也將更多患者留在了本地，但是基金外流情況并未有相應的改善。

異地就醫持續走強，“無疑也給基金監管提出全新的要求”。一方面，盡管推行總額預付和DRG/DIP支付改革，但是異地就醫更接近按項目付費，異地醫院自主控費動力不足。另一方面，異地就醫參保患者到異地就醫，參保地醫保部門管不到，甚至不敢管；就醫地的醫保部門，缺乏足夠動力監管本地兄弟單位。

面對基金外流壓力，張龍指出，全國層面醫保定價、支付政策、待遇政策統一，非常有必要；異地就醫支付改革和監管問題，也有待進一步明確。