異地就醫(yī)醫(yī)保支出持續(xù)攀升

文｜曹凱

異地就醫(yī)醫(yī)保基金支出占比已經(jīng)超過20%，對基金監(jiān)管提出新要求。

“2023年，門診費用跨省直接結(jié)算1.18億人次，基金支付185.48億元，比2022年就診人次增長2.6倍，基金支付增長2.96倍；住院費用跨省直接結(jié)算1125.48萬人次，基金支付1351.26億元，比2022年跨省直接結(jié)算住院就診人次增長98%，基金支付同比增長77%。”

國家醫(yī)保局2024年4月11日在官方網(wǎng)站上公布了《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，給出了上述跨省異地醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)。

這也是2023年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算全面正式實施以來，第一次公布上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)。而且，也正是在2023年，醫(yī)保異地就醫(yī)備案制全面執(zhí)行，給異地就醫(yī)患者創(chuàng)造了更大的便利。

上述數(shù)據(jù)反映出，走出新冠疫情陰霾，整個醫(yī)療行業(yè)開始快速向好發(fā)展，2023年跨省異地就醫(yī)人數(shù)相對2022年有快速增長。而且，正如表1和表2所示，這一增長趨勢，也符合近年來醫(yī)療健康行業(yè)變化發(fā)展的整體節(jié)奏。

表1 基本醫(yī)保參保人異地就醫(yī)情況

表2 基本醫(yī)保參保人跨省異地住院情況

異地就醫(yī)快速增加

一直以來，患者離開戶籍所在地、參保地，跨區(qū)域異地就醫(yī)，實際上是廣泛存在的。不過，由于醫(yī)保支付政策不暢通，一部分患者異地就醫(yī)需求被抑制，甚至一度有大量異地就醫(yī)患者放棄使用醫(yī)保。

醫(yī)保部門持續(xù)完善異地就醫(yī)結(jié)算報銷政策，尤其是國家醫(yī)保局自2018年成立以來持續(xù)優(yōu)化異地住院、異地門診的直接結(jié)算政策。

“2018年全國跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算132萬人次，是2017年的6.3倍。”江西省醫(yī)療保障局待遇保障處原處長蔡海清特別指出這一數(shù)據(jù)，大部分異地就醫(yī)患者開始直接結(jié)算，異地就醫(yī)日益便捷。

事實上，正是由于異地就醫(yī)結(jié)算政策逐步理順，來自醫(yī)保異地就醫(yī)數(shù)據(jù)和跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)，逐漸跟參保人群真實就醫(yī)場景接近。從國家醫(yī)保局公布的歷年數(shù)據(jù)來看，2018年以來參保人異地就醫(yī)人次逐年攀升，異地就醫(yī)的醫(yī)保基金支出也逐年攀升。

如表1所示，職工醫(yī)保異地就醫(yī)人次從2018年的3556萬增加到2022年的7299萬，基金支付費用從1085億元增加到1931億元。居民醫(yī)保異地就醫(yī)人次從2018年的2876萬增加到2022年的3751萬，基金支付費用也從1965億元增加到3285億元。這是來自醫(yī)保部門公布的跨市異地就醫(yī)的情況。

異地就醫(yī)備案、異地直接結(jié)算，讓患者跨區(qū)域看病更加方便。

實際上，醫(yī)保部門公布的跨省異地就醫(yī)的數(shù)據(jù)，也呈現(xiàn)出同樣的趨勢，跨省異地就醫(yī)人次和基金支出也在同步增加。正如表2所示，職工醫(yī)保跨省異地住院人次不斷增加，2021年一度超過786萬人次，基金達到1457億元；居民醫(yī)保跨省異地住院人次，2021年一度達到1627萬人次，基金支出達到2845億元。

此外，在異地就醫(yī)人次、異地就醫(yī)醫(yī)保基金支出增長的同時，異地就醫(yī)基金支出在當年基金支出總盤子中的占比也越來越高。

比如，2018年兩大基本醫(yī)保異地就醫(yī)支出3050億元，占到當年兩大基本醫(yī)保基金總支出的17.1%。到了2022年，兩大基本醫(yī)保基金異地就醫(yī)支出增加到5216億元，在當年兩大基本醫(yī)保基金總支出比例也攀升到21.3%。

此外，盡管職工醫(yī)參保人保異地就醫(yī)人次總數(shù)高于居民醫(yī)保（表1），但是居民醫(yī)保參保人異地住院人次遠超職工醫(yī)保（表2）。與之相關(guān)的是，居民醫(yī)保異地就醫(yī)基金支出在居民醫(yī)保基金支出總盤子中的占比，超過職工醫(yī)保異地就醫(yī)支出占比。

山東省某地市醫(yī)保局相關(guān)負責人張龍（化名）指出，按照自己的日常工作經(jīng)驗，收入水平更高的職工醫(yī)保參保人，異地就醫(yī)意愿確實超過居民醫(yī)保。

2018年職工醫(yī)保異地就醫(yī)支出971億元，占到當年職工醫(yī)保基金總支出的9.07%。2018年居民醫(yī)保異地就醫(yī)支出1975億元，占到當年居民醫(yī)保基金支出的31.4%，遠超職工醫(yī)保的9.07%。

到了2022年，職工醫(yī)保異地就醫(yī)支出1931億元，占到當年基金總支出的12.67%。同年，居民醫(yī)保異地就醫(yī)支出達到3285億元，占到當年居民醫(yī)保基金支出的35.11%，也遠超職工醫(yī)保的12.67%。

民居大量異地住院拉高異地就醫(yī)費用。在不同年份，居民醫(yī)保異地就醫(yī)支出在居民醫(yī)保支出總盤子的占比，幾乎是職工醫(yī)保的3倍，非常穩(wěn)定。居民醫(yī)保基金外流占比，高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

最后，通過對比近年來的異地就醫(yī)數(shù)據(jù)還可以發(fā)現(xiàn)，在2023年初新冠疫情防控政策調(diào)整以來，整個行業(yè)快速恢復重振。

不可否認，在三年疫情期間，異地就醫(yī)需求一定程度上有所抑制，增長有所放緩，甚至下滑。2021年，兩大醫(yī)保跨省異地住院人次一度達到2413萬人次。到了2022年，兩大基本醫(yī)保跨省異地住院人次迅速下降到875.87萬人次，幾乎降到上一年度的1/3左右，當年不少一線城市醫(yī)院管理者也喊出收入成長面臨巨大壓力，甚至喊出虧損運行。不過，由于2023年迎來行業(yè)恢復重振，異地跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)開始反彈。

國家醫(yī)保局4月11日公布的數(shù)據(jù)顯示，2023年的跨省異地住院患者中，選擇異地直接結(jié)算的就已有1125.48萬人次，大大超過2022年跨省住院患者總?cè)舜危▓D1）。

圖1 參保者跨省異地住院直接結(jié)算情況

結(jié)構(gòu)變化帶來挑戰(zhàn)

由于異地就醫(yī)人次持續(xù)增加，不斷拉高異地就醫(yī)基金支出在總體基金支出的占比。

2022年，兩大基本醫(yī)保基金異地就醫(yī)人次已經(jīng)達到11050萬人次；異地就醫(yī)支出增加到5216億元，在當年兩大基本醫(yī)保基金總支出中的占比也攀升到21.3%。

尤其是居民醫(yī)保異地就醫(yī)基金支出在2022年達到3285億元，在當年居民醫(yī)保總支出9354億元的總盤子中，占比已經(jīng)達到35.11%。這其中，居民醫(yī)保異地住院費用基金支出就達到2845億元。

“由于經(jīng)濟收入水平提高，人民群眾對健康需求更高，有意愿到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的大城市大醫(yī)院就醫(yī)，異地就醫(yī)需求持續(xù)升高。”張龍指出，交通條件也非常方便，異地就醫(yī)非常方便。

此外，由于醫(yī)保支付政策調(diào)整，患者在省內(nèi)不同城市看病價格逐漸統(tǒng)一，支付政策和待遇政策正在逐漸統(tǒng)一，省內(nèi)異地就醫(yī)沒有報銷比例差別，基本形成省內(nèi)無異地的格局。他還進一步指出，異地就醫(yī)政策也大大簡化，在醫(yī)保部門微信公眾號上備案就能跨區(qū)域看病，看病在異地醫(yī)院已經(jīng)逐步實現(xiàn)直接結(jié)算。

而且，由于不同省區(qū)市的醫(yī)療條件、醫(yī)保目錄、支付政策依然存在較大差異，部分藥品、耗材、服務項目，在大中城市更早應用，也更早進醫(yī)保，使用規(guī)模自然也更大，甚至會出現(xiàn)價格更低的情況，這會吸引部分患者主動選擇異地就醫(yī)。上述專業(yè)人士也提到這一點。

最后，“異地就醫(yī)還跟大規(guī)模的人口遷徙有關(guān)”，居民醫(yī)保大量參保人雖然在戶籍地參保，日常居住在工作地，甚至連就醫(yī)也優(yōu)先選擇工作地，也歸為異地就醫(yī)。這恐怕也是更大比例的居民醫(yī)保基金用于異地就醫(yī)的主要原因之一。

這些因素的疊加，導致異地就醫(yī)人次不斷攀升，異地就醫(yī)基金支出持續(xù)擴張。全國層面兩大基本醫(yī)保異地就醫(yī)基金支出整體上超過20%，居民醫(yī)保異地就醫(yī)基金支出更是超過30%，這無疑已經(jīng)上升為結(jié)構(gòu)性影響。

張龍則補充，當?shù)芈毠めt(yī)保基金異地就醫(yī)支出占比超過30%，居民醫(yī)保異地就醫(yī)基金支出也超過25%。

一部分縣市醫(yī)院管理者，已經(jīng)感受到了患者外流帶來的沖擊。興化市人民醫(yī)院院長張彤指出，醫(yī)保部門在基金預算分配時，調(diào)高異地就醫(yī)總額預算比例，實際上就會壓低本地就醫(yī)總額預算比例。

張龍也指出，異地就醫(yī)遠在外地，往往都是不缺患者的大型醫(yī)院，本地醫(yī)保部門缺乏足夠的監(jiān)管手段；與之相比，本地就醫(yī)的醫(yī)保基金監(jiān)管更加嚴格，監(jiān)管也更到位。

一部分縣級醫(yī)院管理者甚至指出，醫(yī)院通過努力提升技術(shù)，確實也將更多患者留在了本地，但是基金外流情況并未有相應的改善。

異地就醫(yī)持續(xù)走強，“無疑也給基金監(jiān)管提出全新的要求”。一方面，盡管推行總額預付和DRG/DIP支付改革，但是異地就醫(yī)更接近按項目付費，異地醫(yī)院自主控費動力不足。另一方面，異地就醫(yī)參保患者到異地就醫(yī)，參保地醫(yī)保部門管不到，甚至不敢管；就醫(yī)地的醫(yī)保部門，缺乏足夠動力監(jiān)管本地兄弟單位。

面對基金外流壓力，張龍指出，全國層面醫(yī)保定價、支付政策、待遇政策統(tǒng)一，非常有必要；異地就醫(yī)支付改革和監(jiān)管問題，也有待進一步明確。