醫院虧損，DRG/DIP“該不該背鍋”？

文｜秦永方

DRG/DIP對醫院盈虧有一定程度的影響，如何提高醫療基金使用效率，合理“控制、提質、增效”，逐步實現“減虧、止虧、實現收支平衡”，才是醫保和醫院高質量和諧發展永續之道。

國家醫保局官網、“中國醫療保險”微信公眾號4月10日發布《DRG/DIP導致醫院虧損？這個鍋有點背不動！》，標題修辭風格與標點符號使用，就已經表露出作者“情緒很大”。醫改本來就是世界性難題，沒有標準答案可以照抄照搬，不是相互“甩鍋推責”就可以簡單解決的。

而且，2024年4月中以來，醫保部門近期發出一系列類似的文章，“中國醫療保險”微信公眾號一度還開放討論留言。這一組文章引起社會的廣泛討論，其中部分言論刻意針對醫院，甚至引發出部分人群對醫院的不滿情緒。這種過度的情緒，不僅不利于醫患關系的和諧，還可能會對醫改工作產生不良的影響。

醫院運營導致虧損成因

醫院虧損面和虧損金額都在擴大，這是不爭的現實。醫院出現虧損的成因是多方面的，有客觀的原因，也有主觀的因素；有政策性的虧損，有運營管理原因導致的虧損。概括為以下“十大”成因。

一是受三年疫情的影響和沖擊，為了防控增加人員，增加消殺防護耗材支持，醫院付出了較大的防控成本，導致收入下降、虧損增加。

二是藥品、耗材零加成，切斷了醫院的藥品、耗材收益，藥師服務費沒有同步推出執行，藥品、耗材采購、保管、供應等管理成為醫院的較大成本，增加了醫院的虧損。

三是醫療收費價格不合理，長期的醫療服務價格低成本收費，不能動態調整，醫院需要執行政府定價，運營成本承擔執行市場價格，醫療收費價格不足以彌補成本耗費，導致醫院虧損增加。

四是政府補助不到位，由于各個地方政府對醫院的補貼政策不同，平均在10%左右，應該由政府承擔的建設及大型設備投資，醫院負債投資，導致醫院有息債務較大，利息費用增加了醫院虧損。

五是病床過剩，全面醫保初期，由于居民住院就可以報銷醫療費用政策推動，導致病床擴張過快，病床的擴張帶來人力資源等投資加大，由于使用率逐年下降，業務量不足增加了醫院虧損。

六是盲目購置高精尖大型醫療設備，由于醫院之間的競爭激烈，導致設備使用率不高，折舊運維成本較大，導致醫院虧損增加。

七是醫院為了“達標上等”，不斷加強硬件建設，增加科室及人員，一些科室業務量不足，導致醫院的運營成本加大，增加了醫院的虧損。

八是市場競爭大醫院虹吸效應進一步放大，醫療市場競爭激烈，大醫院憑借優勢虹吸效應進一步放大，中小型醫院業務量逐步萎縮下滑，因業務量不足導致虧損增加。

九是管理費用居高不下，醫院行政后勤工資待遇較好，醫院自主用工權增加人員較快，許多人員不愿意值夜班，想方設法轉到行政后勤工作，導致行政后勤人員隊伍臃腫龐大，相關管理費用逐步增加，增加了醫院的成本。

十是管理粗放大手大腳，醫院追求規?；址攀绞杖朐鲩L，成本核算與管理關注度不高，沒有轉型到內涵質量效益發展之路，導致醫院虧損增加。

DRG/DIP與醫院“虧損”

DRG/DIP付費下，會不會影響醫院“虧損”？答案是肯定的，但是醫院的全部虧損也不能說是DRG/DIP支付方式改革導致的，還是需要客觀地看問題。

DIP付費機理。對DIP付費下醫保部門與醫療機構結算的方式進行分析，看看是如何影響醫院虧損的，導致醫保收入增加醫院盈利的內容不做分析。

例如，根據某市DIP清算規則，定點醫療機構年度統籌基金清算支付總額以其費用明細審核扣減后記賬費用、年度預清算支付比例、結余留用費用、超支補償費用、總分值統籌費用等綜合確定。

DIP醫院實際記賬費用大于醫保統籌基金支付總額就會導致醫院虧損，反之則出現醫院盈余影響醫院虧損的因素有5個方面。

第一，結算規則導致的醫院虧損。病種醫療費用偏差系數大于1的都會出現虧損。文件規定病例醫療費用偏差系數在0.5～0.75之間的，按照病種標準分值與病例醫療費用偏差差額的70%調增分值，30%的差額不能彌補導致醫院的虧損。病例醫療費用偏差系數在0.75～1之間的，不調整分值，會出現醫院盈余。病例醫療費用偏差系數在1～2之間的，按照病種標準分值與病例醫療費用偏差差額的30%調增分值，70%的差額不能彌補導致醫院的虧損。病例醫療費用偏差系數大于2的，按照病種標準分值與病例醫療費用偏差差額的70%調減分值，30%的差額不能彌補導致醫院的虧損。

第二，結余系數影響醫院的虧損。定點醫療機構年度預清。算支付比例等于醫保統籌基金記賬費用與定點醫療機構年度總分值統籌費用的比值。定點醫療機構結余留用費用等于其年度總分值統籌費用與結余系數的乘積，年度內受到市醫療保障部門約談處理的，在相應結果基礎上乘以70%，30%部分就成為醫院虧損。

第三，醫?？己擞绊戓t院的虧損。定點醫療機構超支補償。費用等于其超支金額乘以調節金系數，考核結果為90分以上的等于0.7，考核結果為80～90分的等于0.6;年度內受到市醫療保障部門約談處理的，在相應結果基礎上乘以70%；受到中止醫保協議等處理的RtJ=0。超支費用按照考核結果二次補償，第一條分值虧損部分就可以相應減少比例。

第四，分值調整變動導致醫院的虧損。由于醫院之間相互競爭，藥品耗材集采等費用節省等原因，導致按照歷史費用法測算的DIP分值降低，醫院虧損。

第五，分值“貶值”導致醫院的虧損。由于DIP實行的區域總額預算管理，年終清算分值“貶值”導致醫院虧損。

從DIP付費文件設計分析可以看出，本身就存在超支費用分擔，費用分擔就會影響到醫院的虧損。如果醫院虧損的DIP病種金額大于盈利的DIP病種金額，就會導致醫院財務虧損增加。

醫院虧損是如何計算的？

《關于印發〈政府會計制度——行政事業單位會計科目和報表〉的通知》（財會〔2017〕25號），醫院虧損會計計算的公式：

醫療盈余=“財政撥款收入”下“財政基本撥款收入”+“事業收入”下“醫療收入”及“非同級財政撥款”+“上級補助收入”+“附屬單位上繳收入”+“經營收入”+“非同級財政撥款收入”+“投資收益”+“捐贈收入”+“利息收入”+“租金收入”+“其他收入”-“業務活動費用”下“財政基本撥款經費”和“其他經費”-“單位管理費用”下“財政基本撥款經費”和“其他經費”-“經營費用”-“資產處置費用”-“上繳上級費用”-“對附屬單位補助費用”-“所得稅費用”-“其他費用”

DRG/DIP付費下，如果醫保部門結算金額大于醫院實際醫療費用發生額，醫院就會出現“醫保結余”，增加了醫院的收入。DRG/DIP結算盈余時候，會計記賬如下：

借：銀行存款

貸：應收賬款——應收醫療款——應收醫?？?/p>

事業收入——醫療收入——結算差額

DRG/DIP付費下，如果醫保部門結算金額小于醫院實際醫療費用發生額，醫院就會出現“醫保虧損”，減少了醫院的收入。DRG/DIP結算虧損時，會計記賬為：

借：銀行存款

事業收入——醫療收入——結算差額

貸：應收賬款——應收醫療款——應收醫?？?/p>

DRG/DIP結算虧損，減少了醫院的收入，直接影響到醫院的盈虧的計算。不僅DRG/DIP醫保拒付的收入，還有醫保嚴監管下，巡查違規罰款力度加大，這些費用都影響到醫院的盈虧。

不可回避，DRG/DIP付費導致的“醫保虧損”對醫院虧損存在影響，如何分析評價DRG/DIP付費對醫院虧損的影響程度？值得認真地研究和探索。

按照會計制度核算，DRG/DIP醫保虧損，都會對醫院盈虧帶來較大的影響。

DRG/DIP付費下，一些地方醫保部門DRG/DIP權重/分值及費率/點值黑匣子不透明，等到年終清算才知道，醫院平時不知道如何管理才好，收費多了怕醫保說過度醫療不給錢，收費少了怕醫保說醫療缺失不兌現。

DRG/DIP付費下，醫?；鸾Y余確實越來越多，支付醫院的金額相對就會減少，DRG/DIP住院次均費用增幅很小，與醫保巡查及監管力度加大有關，高壓環境之下，醫院原有灰色擦邊球的不合理的收費項目下降，收入減少都會影響到醫院的盈虧。

鏈接

假如XX醫院DIP醫保清算虧損1200萬元，

如何評價DRG/DIP付費導致的“醫保虧損”對醫院虧損影響程度

醫保清算，會計記賬：

借：事業收入——醫療收入 12000000

貸：應收款項——應收醫保醫療款 12000000

醫院收支結余會計核算時，收支結余就會減少1200萬元

假設醫院會計報表核算虧損2000萬元，醫保虧損對醫院收支結余影響程度為：1200/2000×100%=60%

假設醫院會計報表核算盈余1500萬元，醫保虧損對醫院收支結余影響程度為：1200/1500×100%=80%

DRG/DIP付費下，實行區域預算總額管理，就這么多醫?；鹂傤~預算，用于醫保患者住院費用支付，按照DRG/DIP總權重/總分值確定清算點值，各家醫院都在“搶分值、沖點數”，外轉的患者越多，區域內可用的醫保基金份額就會縮小，容易導致DRG/DIP費率/分值“貶值”較快。

因為醫保部門傳統的結算方式是項目后付制，猶如“醫院點餐、醫保買單”，DRG/DIP是預付制，猶如“醫保先買單、醫院自助餐”，醫院不僅要以保證醫療質量為前提，還要通過加強成本控制獲得合理的經濟價值。DRG/DIP付費從醫保角度來看，算總賬可能醫保部門還多付出了，但是對各家醫院盈虧影響程度不同，涉及各家醫院管理水平高低。

DRG/DIP下醫院應對之策

為了DRG/DIP減虧止虧、扭虧為盈，有哪些應對之策？

醫院為了減少DRG/DIP虧損，有的采取積極的應對之策，有的則簡單粗暴地將DRG/DIP虧損轉嫁到科室和醫生績效上，催生了“逆向選擇”問題，失去了DRG/DIP改革之要義。

醫院積極的應對之策，主要從5個方面入手，加強組織機制建設、加強病案質量管理、優化臨床路徑加強合理控費、優化病種結構調整收入結構、加強信息化建設等。

第一，加強組織機制建設。主要是成立DRG/DIP管理領導小組，醫院主要負責人任組長，指派一名副院級領導擔任副組長，各相關部門負責人作為成員，形成行政管理MDT，從組織上保障DRG/DIP付費改革順利推行，加強DRG/DIP政策學習和研究，深刻理解改革之要義。

第二，加強病案質控管理。特別是強化病例首頁管理，提高診斷準確率，加強編碼管理，審核入組正確率，提高醫保結算率。

第三，優化臨床路徑加強合理控費。引導科室加強臨床路徑管理，規范醫療服務行為，合理用藥、合理用材、合理檢查，控制不合理的醫療收費行為，減少醫療資源耗費，獲得較好的醫保結算率。

第四，優化病種結構調整醫療收入結構。結合區域DRG/DIP分組，分析全院及各科DRG/DIP覆蓋率，研究高分值病組權重/分值，結合醫院功能定位，選擇與功能定位相適應的病種，推動病種結構與醫療收入結構調整。

第五，加強信息化建設。DRG/DIP支付方式改革，基于區域大數據分析，通過信息化實現。醫院通過加強DRG/DIP信息化建設，有了更好的管理抓手，可以提高精細化管理水平。

DRG/DIP付費下，也出現了一些醫院消極應對之策，與DRG/DIP改革方向相悖，也是下一步改革中需要更加關注的事項。

第一，高套編碼。DRG/DIP付費的參考依據是主要診斷，醫院為了獲得較好的醫保結算率，升級主要診斷，出現高套編碼現象。

第二，推諉危急重癥患者。DRG/DIP是預付費，在預收入明確的基礎上，擔心收治危急重癥患者導致虧損，就出現推諉危急重癥患者現象。

第三，轉移費用增加患者負擔。由于DRG/DIP預付費的限制，為了不超支少虧損，把患者費用轉移到門診，或讓患者自費外購藥品等，增加了患者負擔，與醫保患共贏的改革目標相悖。

第四，分次手術或住院。受DRG/DIP付費預算的控制，本來可以一次做的手術分次做，本來一次住院延長時間可以治愈的，分次住院減少醫院的虧損。

第五，簡單粗暴績效處罰。醫院為了減少DRG/DIP醫保虧損，簡單粗暴把虧損轉嫁到科室和醫生，從績效中扣除，影響了科室醫生接診危急重癥患者的積極性，從而影響學科發展。

協同發展和治理才是真？

從《DRG/DIP導致醫院虧損？這個鍋有點背不動！》文章的留言里就可以看出，公眾的留言反饋：“我看病這么貴，醫院人山人海，怎么會不賺錢？”

其實，該文章最后總結道：“別把虧損的鍋扣在醫保支付方式改革上，真實地、客觀地、科學地反映DRG/DIP下醫療機構的受益，是醫療機構協同改革的應有之義，也是輕裝上陣、相向而行的重要基礎”。

黨的二十大報告提出“促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理”，對醫保引領醫改寄予厚望，醫保部門對醫改的引領作用明顯提升，醫保改革對醫院生存發展的影響日益增大。DRG/DIP支付方式之所以重要，是因為其同時具有成本補償功能、風險分攤功能以及經濟激勵功能，在醫保DRG/DIP目前改革中，關鍵是服務成本的合理補償定價機制沒有到位，風險分攤偏失或激勵不到位，直接影響業務經濟經營，如此持續的DRG/DIP費率/點值“貶值”的改革肯定很難持續。

DRG/DIP支付改革，更需要醫院供給側協同與配合，“鍋”不能完全甩給醫院，否則，在當下脆弱緊張的醫患關系下，雖然可以暫時贏得網民的掌聲，同時也埋下了醫患關系緊張的伏筆，最后的接盤俠還是“衛健主管部門和醫保部門”，遭罪的必然是“患者”。

DRG/DIP付費下“醫保盈虧”對醫院盈虧有一定程度的影響，如何提高醫療基金使用效率，合理“控制、提質、增效”，逐步實現“減虧、止虧、實現收支平衡”，才是醫保和醫院高質量和諧發展永續之道。

醫保協同。第一，DRG/DIP付費需要控制費率/點值“貶值”速度。第二，醫療服務價格調整，DRG/DIP權重/分值同步調整。第三，區域總額預算“搶工分”模式，與醫院醫保預算相結合，防止大醫院虹吸效應。第四，強基層支持醫共體醫?；鸫虬A算管理。第五，DRG/DIP權重/分值測算，從歷史費用法向成本法轉型。

醫院協同。第一，在DRG/DIP預付費的引導下，合理檢查，降低防御性醫技檢查（防御藥占比、醫療風險防范、彌補醫療服務項目不足、防范績效減少等）。第二，按照臨床路徑合理治療，規范醫療服務行為，防止過度醫療。第三，合理用藥，提高集采藥品和基藥使用占比，減少輔助藥品使用量，降低藥品費用。第四，合理用材，提高集采耗材使用量，選擇性價比較好的耗材。第五，采用新技術，提高醫療服務能力，實現提質增效。

患者是否滿意是檢驗醫改的試金石，生命本無價，醫療難度高，營造和諧的醫?；缄P系才能和諧共贏，零和博弈的結果，必然是“皆輸”。