醫療損害糾紛情勢漸變

文｜劉敏

醫療機構越來越重視醫療質量提升，糾紛案件必然會不斷減少。

多年以來，“醫療損害責任糾紛”一直是醫院管理層關注的問題。如何將醫療糾紛案件數量降低，也是醫院管理者非常重視的工作之一。醫法匯通過Alpha案例庫的高級檢索，對全國法院系統2023年審理的醫療損害責任糾紛案件做了整體的數據收集，并形成了《2023年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》（以下簡稱《報告》）。

《報告》梳理、分析了醫療糾紛相關案件，并結合法律法規的變化，解讀案件審理現狀、發現問題、提出建議，旨在為相關工作者提供數據參考，引導醫患雙方理性維權，助力醫療行業合規、有序發展。

多元助力糾紛減量

據了解，2023年，醫療損害責任糾紛案件總計2219件，比2022年案件數量減少了2855件。值得關注的是，案件數量自2021年以來，已連續三年出現斷崖式下降。2017年案件數量12734件，2018年案件數量12249件，2019年案件數量18112件，2020年案件數量18670件，2021年案件數量10746件，2022年案件數量5074件（圖1）。

圖1 醫療糾紛案件數量趨勢

醫法匯創始人、北京天霜律師事務所合伙人張勇律師向《中國醫院院長》雜志分析了糾紛案件逐年減少的原因。

首先，近年各地法院建立了“一站式多元解決糾紛和訴訟服務體系”，從而加大了調解力度。張勇表示，醫療損害案件被訴至法院之后，并不是直接立案，而是先立訴調的案號，也就是先走訴前調解程序。很多矛盾糾紛在正式立案之前，就能得到及時高效的解決。

他進一步介紹，2024年1月，最高人民法院舉行的全國高級法院院長會議公布的數據顯示，2023年，全國法院訴前調解成功案件1204萬件，占訴至法院民事行政案件總量的40.3%。近半數的矛盾糾紛，在訴訟之前已經得到了妥善解決。2024年，預計案件調解量還會再提升。

全國醫療體制改革和醫療服務提升，也是醫療糾紛案件數量減少的重要原因之一。醫療機構越來越重視醫療質量提升，糾紛案件必然會不斷減少。

患者及家屬，對醫療行為的認識有所提高，是另一個原因。《中華人民共和國醫師法》實施之后，要求醫療機構、醫務人員履行醫學科普的法定義務。很多媒體平臺都有醫院、醫師發布的醫學科普信息。隨著醫療知識的普及，患者及家屬對醫療行為有了更深的認知。患者明晰診療行為，就能減少對診療行為的誤解，隨之也可以減少醫療糾紛的發生。

張勇補充，另一方面，中國的醫療保障制度逐步完善。大部分居民、職工參加了醫療保險，部分醫療費用通過醫療保險得到了解決。醫療費用的減少，也有助于降低醫患糾紛案件數量。

學科風險刑責天平

近年來，綜合醫院一直占據醫療損害責任糾紛案件發生率的首位。2023年的364份醫療糾紛判決書中，共包含374家醫療機構，其中綜合醫院294件，占比78.61%。張勇透露，這與醫療機構的診療量有關，診療量基數越高，糾紛案件發生數量越多，尤其是大型三甲綜合醫院，醫療糾紛發生量居高。

在案件科室分布方面，《報告》顯示，2023年骨科案件數量位居醫療損害責任糾紛案件高發科室的第一名，數量為58件，占案件總數的15.93%，與2022年相比增長了5.54%。婦產科案件數量為46件，占案件總數的12.64%，較2022年的12.99%，略有降低。門（急）診和普外科案件數量均為39件，分別占比10.71%，并列第三位。神經科24件、腫瘤科23件，位列第四和第五。

張勇告訴《中國醫院院長》雜志，案件發生的科室分布情況，近年變化并不大，或許過幾年，生育率降低后，婦產科糾紛案件會減少。糾紛案件數量同樣與科室接診量成正比。他舉例，比如，普外科尤其是骨科，交通事故造成的傷者、老年股骨頭疾病患者，一般都被收治到骨科。而且，骨科手術量大，使用的醫療耗材相對較多，也是骨科醫療糾紛案件高發的原因。此外，骨科還是涉及醫療腐敗案件的關鍵科室，醫院管理者應該注重骨科的風險防范。

在刑事案件方面，醫務人員有涉及醫療事故罪的風險。張勇舉例，引發社會爭議的李建雪醫師案件、溫紅醫師案件，就曾經涉及醫療事故罪。盡管她們終審被判無罪，但案件辦理長達幾年，醫師遭受的打擊很大。另外，在近年的醫療糾紛案件中，追究醫療事故罪的比例明顯上升。個別醫護人員，因為用錯藥、手術操作不當等嚴重不負責任行為，導致患者死亡的醫療事故，極有可能被追究醫療事故罪。

醫療損害責任糾紛案件高發科室分布。

涉及非法行醫的人員，也會被追究刑事責任。比如，護士沒有資質的情況下，因為打麻醉針，惹來醫療糾紛。醫務人員在超出相關資質范圍的情況下，進行診療，造成患者重傷或死亡的，也屬于非法行醫，可能構成刑事犯罪。

張勇進一步分析“醫療事故罪”的利弊稱，國內的醫務人員往往會認為國外并無醫療事故罪，這項罪名是套在醫務人員身上的枷鎖。在“溫紅醫生案件”之后，網絡上甚至出現了廢除“醫療事故罪”的呼聲。

他指出，“醫療事故罪”并不是為了懲罰醫護人員設置的罪名，反而對醫護人員能起到保護作用。因嚴重不負責任，造成患者死亡的醫護人員，即使沒有“醫療事故罪”，仍然會被追究刑事責任。其量刑標準更重，醫護人員一般會被判決三年以上十年以下有期徒刑；情節特別嚴重的，甚至有可能被判決十年以上有期徒刑，而且不能緩刑。

“醫療事故罪”的量刑相對較輕，無論多嚴重的醫療事故，對醫護人員的刑罰，均為三年以下有期徒刑，可以適用緩刑。醫療技術比較好的醫師，如果在緩刑期間醫院并沒與其解除勞動合同，在院方允許的情況下，可以繼續在醫院工作。服刑人員仍然具有勞動權利、獲取勞動報酬的權利。法律并無規定，被判過刑的人員，不能從事哪項勞動工作，是否繼續留用，主要看工作單位的規定或約定。

核心制度規范管理

醫院在防止醫療損害責任糾紛案件方面，需要重視幾項工作。首先，醫院要加強醫療質量管理，建立健全醫院管理制度。早在2018年，國家衛生健康委員就印發了《醫療質量安全核心制度要點的通知》，醫療質量安全核心制度共18項。病歷管理制度即是18項核心制度之一，是準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。張勇表示，規范書寫病歷，是減少醫療糾紛發生的關鍵工作內容，也是發生醫療損害事件時，追溯醫務人員操作是否合規的憑證。在醫療損害糾紛中，法官會將病歷作為主要證據，依法依規判案。部分醫院的個別醫師認為，診療工作很忙，書寫病歷耽誤時間。這將為醫療糾紛埋下隱患。

西方醫學奠基人希波克拉底曾經說過，“醫生有三件法寶，語言、藥物、手術刀。”

醫師的語言溝通、病歷書寫特別重要。手術前，醫師要明確告知患者手術的風險，以及手術治療的替代方案。張勇提示，醫院要重視病歷管理。近年來，北京協和醫院經常舉行病歷展覽，遴選優秀的病歷對外展示。他補充，有些發生醫療糾紛的患者及家屬，向醫院索要病歷復印后，發現病歷書寫規范，找不到操作不規范的漏洞，或許就能放棄進一步追責。

此外，護理方面要堅持“三查七對”制度，這有助于糾正操作錯誤。查對工作可以避免發生患者誤診、錯藥、錯劑量、錯途徑等嚴重事故，保障患者安全。

醫院要嚴格執行18項核心制度，從而提高醫療服務質量，達到預防醫療糾紛發生的目的。醫院還要加強對醫務人員的培訓，尤其應不斷開展職業道德、相關法律法規的培訓。2022年3月，《中華人民共和國醫師法》施行，其對尊重患者隱私、保護患者個人信息等方面提出了要求。在醫學人文方面，醫院要引導職工樹立“以患者為中心”的服務理念，避免出現醫護人員眼中“只有病，沒有人”的情況。上述措施均可有效降低醫療損害糾紛的發生。

注重協調化解矛盾

一旦發生醫療損害糾紛，醫院的協調機制就非常重要。2024年3月，國家衛生健康委印發的《關于進一步加強醫療機構投訴管理的通知》指出，要提高醫療機構投訴處理規范化、科學化、法治化水平，推行接訴即辦模式，改善醫療服務，提升患者滿意度。各地要更加注重人文關懷和提升醫務人員溝通能力，做好普法學法守法，從源頭上減少患者投訴量，積極化解存量糾紛。

目前，大部分醫院都設置了協調部門。協調醫療糾紛這項職能，有的醫院設在護理部，有的設在醫務科，還有的歸屬質控科管理，很多醫院還建立了法務部。醫療糾紛通過相關部門的協調，盡量爭取在醫院內部解決。張勇坦言，醫院非常有必要設置法務部，一旦發生醫療糾紛或其他合同糾紛等事件，醫院法務部的人員更了解本院的情況，處理事務相對外聘的法務人員將更加順暢。

醫師的語言溝通、病歷書寫特別重要。

在賠償方面，醫法匯統計的所有法院判決賠償的金額中，賠償金額10萬元以下的案件75件，占比26.04%，較2022年的30.59%，下降4.55%。賠償金額10萬～30萬元的案件101件，占比35.07%，較2022年的36.28%，下降1.21%。

賠償金額30萬～100萬元的案件；150萬元以上500萬元的案件，較2022年的占比，均呈上升趨勢。賠償金額100萬～150萬元的案件，較2022年的占比有所下降。

賠償金額在30萬元以下區間的案件占了絕大部分，占比為61.11%。在上述涉案標的額中，金額在50萬元以下的比例是81.47%，法院判決賠償金額在50萬元以下的比例是76.39%。張勇坦言，由此可見，涉案標的額和法院判決賠償的金額在比例上差距不大。主要是因為大部分案件在訴調階段進行了醫療損害鑒定，患方一般會在轉入訴訟程序時，根據鑒定意見變更訴訟請求，避免了盲目索賠現象的發生。

在賠償金來源方面，主管部門鼓勵醫療機構和醫務人員參加醫療責任保險，發生醫療損害賠償時，保險機構可以合理承擔。另外，醫院通常還應當設立專項“賠償基金”，確保醫療損害發生時，及時進行賠償并化解糾紛。涉及醫療器械造成的損害時，醫院可以先賠付患者，再向相關廠商進行追償。張勇總結，醫療機構也要建立相對完善的賠償機制。