執“精益”之筆為管理“點睛”

文｜唐超

南醫大深圳醫院已將精益理念根植文化中，形成了“人人參與、群策群力、自覺行動”的良好氛圍。

——廖四照 南方醫科大學深圳醫院院長

深圳，從僻處南海邊的一座邊陲小鎮，到成為中國改革開放的探路者；從“一張白紙”到時代引領，靠的就是開拓者自己摸索、自覺求索、自主探索的勇氣和不斷創新的精神。

位于深圳市前海自貿區的南方醫科大學深圳醫院（以下簡稱“南醫大深圳醫院”）自然不缺乏這座城市的特質。作為一家由深圳市政府投資興建、委托南方醫科大學管理的新型公立醫院，從誕生之日起便肩負著改革的使命。自2015年開業至今，9年時間里，醫院始終秉持“敢闖敢試、敢為人先、埋頭苦干”的特區精神，闖出了一條深圳公立醫院改革創新之路，“精益管理”則是醫院改革創新路上那“濃墨重彩”的一筆。

由點帶面 探路精益管理

在“一張白紙”上建一所新醫院，肯定是困難重重，盡管院長廖四照做了一定的心理準備，真正開始工作后，他發現作為創業人來說，艱辛遠遠比想象的多。

“醫院的員工來自五湖四海，最難改變的是觀念和習慣。”廖四照說道，“這時，我就想起來曾經接觸過的精益管理。”

據廖四照介紹，精益是源于日本豐田汽車生產體系的一整套科學管理模式，2004年美國將精益運用于醫療。“我是在2008年開始接觸精益管理的，之后對精益理念進行了深層研究分析，并將精益管理用于改善醫院的管理當中。”

由此，廖四照提出，南醫大深圳醫院自2019年起全面引入精益醫療管理理念，啟動精益項目改善和精益科室建設。

“剛開始，我們針對患者痛點、管理堵點，從小切口入手做了一些比較簡單的精益管理項目，然后是做更為全面、系統、深入的精益科室，最早選擇的科室是兒童耳鼻喉科、神經內科，后來陸續選擇了麻醉科和門診部等10個科室。”廖四照介紹說，“我們希望通過精益項目，從患者的角度出發，構建一套管理體系，不斷培養員工解決問題的能力。”

例如，手術室里經常人來人往，有時不注意容易踢到地上的插座，造成突然斷電，對安全性產生一定的影響，因此，麻醉醫生提出建議，將所有的插座固定在地面上，避免人員走動踢到插座。這正是精益理念之一——防微杜漸理念的應用。“精益管理中最重要的理念就是群策群力，讓所有人都參與到醫院的變革中來。精益科室最大的變化就是人人參與，將一些不順的流程、習慣快速改善，以提高工作效率，減少無效浪費，確保醫療質量和安全，改善患者就醫體驗。”廖四照透露，對于這些實用的精益小建議，醫院也會給予一些小小的獎勵。

在前期試點成功的基礎上，醫院趁熱打鐵，擴大覆蓋面，向全院范圍進行項目介紹和匯報，通過廣泛的精益項目推動，使精益管理理念從星星之火形成燎原之勢。并通過內部培訓，培養精益講師，完成自身“造血”的轉變，使精益文化能夠有效地傳遞下去。

做“減法” 促效率提升

2020年深圳市醫保局開展醫保支付方式改革，南醫大深圳醫院成為深圳市第一批落地按病種分值付費（DIP）的改革單位。改革初期，醫院共有152個病種虧損，占比達50%以上，運營壓力較大。

在廖四照看來，DIP給醫院帶來的最直接、最主要的影響是，既往醫院的醫療服務做得多，醫療業務收入就多。而在新的醫保支付規則下，提供醫療服務多并不等于收入多，還可能會“虧”得多。醫院片面追求業務收入增加，不重視醫保治理，將會讓自己陷于被動，“逐利”動機下的“多收費”“亂收費”，將給三級公立醫院績效考核和醫保基金監管帶來負面影響。因此，醫院只有放棄對業務收入規模總量增長的“崇拜”，才更有可能在新的醫保支付方式改革中獲得好的效果。

為更好適應醫保支付方式改革，醫院因勢而變，主動作為，在2021年推出DIP支付方式下的精益運營管理。醫院領導牽頭，成立一支集合運營、財務、醫務、護理、病案、質控、采購、藥學、信息、行政綜合部及重點臨床科室的精益項目團隊，為醫院病種分值付費做精益改善，運用綜合運營管理的體系化思維應對新的支付方式變革。

“我們發現，在醫院里面存在著各種各樣的浪費、各種各樣的等待、各種各樣的流程不順，還有整個系統的不穩定，導致醫療服務效率低下。”廖四照舉例說道，患者明天要出院，那么今天醫生要做什么呢？很多醫生可能只能說出“1～3步的流程”，卻很難說出整個出院流程。這就導致第二天患者出院辦理時間延長，無形中增加了患者在院等待時間，影響住院床位周轉率。

為消除醫院不必要的浪費，促使醫療價值最大化，廖四照提出，以“價值醫療”為目標，以精益醫療為抓手做“減法”。“減法”減掉的是不合理診療、不合理檢查檢驗、不合理計費與不必要的成本消耗、不規范的流程與醫療資源的浪費，為患者、醫務人員、醫院持續創造價值。

醫院一方面將醫保改善由事后干預，向事前與事中覆蓋，建立院內醫保違規規則庫，結合該系統做好日常監控，保障醫院各項指標動態管理。同時，幫助臨床科室把病種分值改善由從前的單純事后干預，向事前與事中前移覆蓋，助力各業務科室改善質量與效率，提升有效入組率；醫院全面上線精細化管理系統，把病種分值庫納入知識庫管理；對疑似低標準入院與異常醫療與計費行為進行攔截干預，每月定期發布并在院周會講評各科室DIP質控情況，做到事前有前置提醒、事中有動態管控、事后有查漏補缺，常態化追蹤落實。

另一方面，改善病種耗占比、藥占比不合理情況，加強成本管控意識，減輕患者負擔，把病種成本核算直接落實到具體診療組與管床醫生，將成本管控點嵌入業務流程，強化各成本管控點的改善效果。

以耗材為例，醫院將DIP病種標準費用與耗材申購結合，完成1363類科室擬申請耗材的合理化采購論證，遴選出不符合醫院功能定位及醫保使用效率偏低的耗材品種22類，對患者費用負擔較重的854類劣勢病種開展改善性分析與管理干預，劣勢病種同比扭虧為盈率為33.74%。

比如有一次科室想臨購一套覆膜食道支架的耗材，但論證分析發現，該耗材單價為1.35萬元/套，使用該耗材可能進入的DIP病種全市三甲醫院的標準分值費用卻是1.37萬元，耗占比超過該病種標準分值費用的50%以上。“醫院拒絕了科室的臨購申請，引導科室使用質優價廉、療效安全的其他同類型耗材，有效地減輕了患者的費用負擔。”廖四照說道。

兒童耳鼻喉科打造精益科室。

醫院始終堅持價值醫療的理念，以患者為中心，以診療規范為基礎，對醫用耗材的采購、儲存、使用、追溯、監測、評價、監督等全過程進行有效組織實施與管理。降低材料成本,讓耗材不“耗財”。全院通力合作，談判壓價，為患者提供質優價廉的服務。

此外，醫務部、醫保辦、護理部、病案科、質管科、醫療設備管理科、藥劑科、采購中心等行政職能部門，結合各自崗位職責，聚焦價值醫療的導向,采取有效改善病種結余率的干預措施。

做“加法” 保質量安全

廖四照認為，DIP付費最關鍵的還在于規范醫生的行為。“我希望醫生不是因為獎懲措施，而是能夠主動、自覺地適應DIP付費”。

為此，醫院在做“減法”的同時，著手做“加法”。提高的是醫療質量和疑難危重患者救治效率，全院上下高度重視質量與安全，落實好DIP政策要求,提高醫保基金使用效率，讓醫務人員筑牢行業自律的紅線與底線。

首先，醫院緊扣計劃、實施、溝通、反饋與改善五個步驟聯動，管住規范診療、合理用藥、合理計費三個關鍵行為。形成醫護管理、質量管理、病案管理、績效管理、成本管控、藥事管理的六個協同機制，形成行政職能部門MDT的管理合力。

減少門診患者心電圖檢查折返次數項目。

其次，醫院持續改進病案首頁填寫不規范、醫保結算清單填報邏輯錯誤問題，夯實病案數據質量。

據廖四照介紹，醫院主要采取“人控”“機控”相結合的方式，“人控”即行政管理部門（醫保辦協同病案科、質管科）組團下科室，開展一科一策針對性輔導，壓實科室主任責任，每個科培養一名責任心強的醫保管理員，抓好源頭關。“機控”即在系統端增設質控規則，通過系統校準，從數據發生端開始嚴管，如各環節操作人員的信息、患者出重癥監護室的時間等，缺任何一個不合格的數據都無法效驗通過。每月醫院會定期分析存在的問題，在院周會上講評。實施以來，質控發現的問題從最初的每月20多條，下降到個位數。

再次，改善病種收治的CMI值、杜絕因低標準入院造成的醫療資源浪費現象，引導并鼓勵專科多收治符合自身功能定位的疑難危重患者。

同時，鼓勵管床醫生圍繞質量與安全，以“一切圍繞患者疾病診療”為原則，運用全面、系統、專業的診療理念，對在院患者的治療方案，從多角度進行專業綜合判斷，實施有效風險預警評估、及時采取干預措施，為患者提供精準化、科學化、個性化的治療方案。廣泛應用臨床路徑，規范醫療行為，減輕費用負擔，結合患者合理診療需求，優化診療方案。

目前，醫院面對DIP支付方式改革，已形成集“一個體系、二個管控、三個環節、四個抓手、五個步驟、六個協同、七個層面”于一體的整體化、系統化精益管理模式。用廖四照的話來說，醫院通過精益管理，“在醫保支付方面，打了一個比較漂亮的翻身仗”。

醫院CMI值同比提升3%，時間消耗指數與質量效率指標逐年改善；參保患者費用負擔率平均下降5.5%，平均住院日較全市同等級醫院縮短1.28天；醫療行為更加規范，耗占比下降0.55%，集采藥使用比例達88.42%，日間手術占比達12.33%，連續3年DIP醫保基金使用率控制在合理范圍，醫保患者住院費用負擔率僅為19.88%，低于全市同等級醫院2.12個百分點，臨床路徑完成率78%，全市公立醫療機構編碼比對完成率94.51%，國家三級公立醫院績效考評患者滿意度病房與門診獲雙滿分；深圳市衛生健康委公立醫院績效考評患者滿意度達89.66分，同比上升1.53%；第三方權威機構患者滿意度評價達86.89分，同比上升3.07%……這一個個數據，無疑是對廖四照上述話語最好的印證。

截至目前，醫院累計開展有精益醫療項目119個，打造精益科室10個，快速改善829項，全院超過1200名員工參與，52人獲精益醫療綠帶證書，18人參與院內精益講師培訓。“精益理念已根植醫院文化中，形成了‘人人參與、群策群力、自覺行動’的良好氛圍”，為醫院高質量發展與可持續發展提供了源源不斷的動力，醫療質量安全和服務效率也得到全面提升，有效推動醫院精細化管理轉型。

醫院通過內部培訓，培養精益講師，完成自身“造血”的轉變，使精益文化能夠有效地傳遞下去。

對于廖四照而言，過去9年，是難忘的9年，也是他為之驕傲的9年。“未來，醫院會將精益管理一直持續下去，在總結過去經驗的同時，在質量、安全、流程、患者體驗、運營等方面，不斷探索、創新，做得更精致，最終讓全員都有精益思想，能夠變成自覺行動，真正實現全院、全員精益管理。”