肺復張在急性A型主動脈夾層術后低氧血癥中的應用

[摘要]"目的"探討肺復張治療急性A型主動脈夾層（acute"type"A"aortic"dissection，ATAAD）術后低氧血癥的療效及安全性。方法"選取2019年11月至2022年5月廣西醫科大學第一附屬醫院ATAAD術后低氧血癥患者56例，將其隨機分為肺復張組（n=36）及常規治療組（n=20）。常規治療組患者在肺保護性通氣基礎上行常規機械通氣，肺復張組患者采用呼氣末正壓通氣（positive"end"expiratory"pressure，PEEP）遞增法進行肺復張。比較兩組患者治療前后的動脈血氣分析、呼吸力學指標、血流動力學指標和血清白細胞介素（interleukin，IL）-6及IL-10水平。結果"治療后12h、24h，兩組患者的動脈血氧分壓（arterial"partial"pressure"of"oxygen，PaO2）、氧合指數（oxygenation"index，OI）、肺靜態順應性（Cstat）及肺動態順應性（Cdyn）均顯著高于本組治療前，肺泡動脈氧分壓差[PO2（A-a）]、呼吸指數（respiratory"index，RI）、氣道峰壓（Ppeak）及氣道平臺壓（Pplat）均顯著低于本組治療前（Plt;0.05）；肺復張組患者的PaO2、OI、Cstat及Cdyn均顯著高于常規治療組，PO2（A-a）、RI、Ppeak及Pplat均顯著低于常規治療組（Plt;0.05）。肺復張組患者肺復張過程中收縮壓及平均動脈壓有所下降（Plt;0.05），中心靜脈壓有所升高（Plt;0.05），肺復張結束后均恢復至基線水平。治療后12h，兩組患者的血清IL-6和IL-10水平均顯著低于本組治療前（Plt;0.05）。結論"PEEP遞增法肺復張可改善ATAAD術后低氧血癥患者的氧合及肺順應性，但對血流動力學存在一過性影響，治療時應進行嚴密監測。

[關鍵詞]"主動脈夾層；低氧血癥；肺復張；呼氣末正壓通氣

[中圖分類號]"R543.1""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.006

Effects"of"lung"recruitment"maneuver"on"postoperative"hypoxemia"in"patients"with"acute"type"A"aortic"dissection

LIU"Yangchun，"LI"Qiwei，"WEN"Jianlin，"LU"Haisu，"MO"Liqin，"ZENG"Xiaochun

Cardiothoracic"Surgery"Intensive"Care"Unit，"the"First"Affiliated"Hospital"of"Guangxi"Medical"University，"Nanning"530021，"Guangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"efficacy"and"safety"of"lung"recruitment"maneuver"（LRM）"on"postoperative"hypoxemia"in"patients"with"acute"type"A"aortic"dissection"（ATAAD）."Methods"A"total"of"56"ATAAD"patients"with"postoperative"hypoxemia"in"the"First"Affiliated"Hospital"of"Guangxi"Medicalnbsp;University"from"November"2019"to"May"2022"were"selected"and"randomly"divided"into"LRM"group"（n=36）"and"conventional"treatment"group"（n=20）."Patients"in"conventional"treatment"group"received"routine"mechanical"ventilation"on"the"basis"of"lung"protective"ventilation."The"patients"in"LRM"group"were"treated"with"incremental"positive"end"expiratory"pressure"（PEEP）."Arterial"blood"gas"analysis，"respiratory"parameters，"hemodynamics"parameters"and"serum"interleukin"（IL）-6"and"IL-10"levels"were"compared"between"two"groups"before"and"after"treatment."Results"At"12h"and"24h"after"treatment，"arterial"partial"pressure"of"oxygen"（PaO2），"oxygenation"index"（OI），"static"compliance"（Cstat）"and"dynamic"compliance"（Cdyn）"in"two"groups"were"significantly"higher"than"before"treatment，"the"alveolar-arterial"gradient"of"oxygen"[PO2（A-a）]，"respiratory"index"（RI），"peak"inspiratory"pressure"（Ppeak）"and"plateau"pressure"（Pplat）"were"significantly"lower"than"before"treatment"（Plt;0.05）."PaO2，"OI，"Cstat"and"Cdyn"in"LRM"group"were"significantly"higher"than"those"in"conventional"treatment"group，"PO2（A-a），"RI，"Ppeak"and"Pplat"were"significantly"lower"than"those"in"conventional"treatment"group"（Plt;0.05）."Systolic"blood"pressure"and"mean"arterial"pressure"decreased"and"central"venous"pressure"increased"during"pulmonary"reexpansion"in"LRM"group"（Plt;0.05），"and"all"patients"returned"to"baseline"level"after"pulmonary"reexpansion."At"12h"after"treatment，"serum"IL-6"and"IL-10"levels"in"both"groups"were"significantly"lower"than"before"treatment"（Plt;0.05）."Conclusion"Incremental"PEEP"can"improve"oxygenation"and"lung"compliance"in"patients"with"hypoxemia"after"ATAAD"surgery，"but"it"has"transient"effects"on"hemodynamics，"and"should"be"closely"monitored"during"treatment.

[Key"words]"Aortic"dissection;"Hypoxemia;"Lung"recruitment"maneuver;"Positive"end"expiratory"pressure

急性A型主動脈夾層（acute"type"A"aortic"dissection，ATAAD）是一種致命性的心血管急癥，病死率極高，外科手術是治療此類疾病的關鍵，但術后并發癥發生率較高[1-2]。研究表明，低氧血癥是ATAAD術后常見的棘手并發癥，發生率高達51%，是患者出現不良預后的重要預測因子[3-4]。長時間低氧血癥不僅導致呼吸功能障礙，還可損傷其他器官功能，延長機械通氣時間及重癥監護病房滯留時間[5]。因此，防治ATAAD術后低氧血癥一直是臨床關注的熱點。肺復張通過瞬時或階梯式增加跨肺壓以復張萎陷肺泡、改善氧合，常用于全身麻醉以減少術后肺部并發癥或治療急性呼吸窘迫綜合征[6-7]。目前，肺復張實施策略尚無統一標準。呼氣末正壓通氣（positive"end"expiratory"pressure，PEEP）遞增法肺復張通過階梯式增加氣道壓，穩定血流動力學，同時避免肺泡過度膨脹，減少肺泡損傷，具有重要的臨床應用價值[8]。目前關于PEEP遞增法肺復張在ATAAD術后低氧血癥中的研究較少。本研究旨在探討PEEP遞增法肺復張在ATAAD術后低氧血癥中的療效及安全性。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2019年11月至2022年5月廣西醫科大學第一附屬醫院ATAAD術后24h內發生低氧血癥的患者56例。納入標準：①結合病史、影像學檢查等確診為ATAAD，符合《主動脈夾層診斷與治療規范中國專家共識》[9]的診斷標準；②既往無主動脈夾層手術治療史；③術后24h內發生低氧血癥，參考《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）》[10]將低氧血癥定義為氧合指數（oxygenation"index，OI）≤200mmHg（1mmHg=0.133kPa）。排除標準：①血流動力學不穩定者（收縮壓lt;90mmHg或gt;160mmHg，心率lt;60次/min或gt;140次/min）；"""②合并慢性阻塞性肺疾病、氣胸或肺大泡；③術后出現嚴重并發癥，如胃腸道缺血、神經系統并發癥。納入患者隨機分為肺復張組（n=36）和常規治療組（n=20）。本研究經廣西醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準[倫理審批號：NO.2022-KY-E-（198）]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2""方法

1.2.1""常規治療""所有患者術后均使用Dr?ger呼吸機進行機械通氣，采用同步間歇指令通氣模式，容量控制通氣，潮氣量按照理想體質量6～8ml/kg，PEEP"5～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼吸頻率12～20次/min，吸呼比1∶（1.5～2.0）；治療前后行胸片檢查了解有無氣胸。

1.2.2""肺復張方法""常規治療組患者在肺保護性通氣基礎上行常規機械通氣；肺復張組患者采用PEEP遞增法進行肺復張，限制氣道峰壓lt;40cmH2O，逐步升高PEEP，每次增加2cmH2O并維持2min，直至PEEP達到20cmH2O，然后再逐步降低PEEP，每次降低2cmH2O并維持2min，最后PEEP維持初始設定水平，間隔6h重復1次，隨著OI改善逐步降低吸入氧濃度，維持動脈血氧分壓（arterial"partial"pressure"of"oxygen，PaO2）gt;60mmHg或血氧飽和度gt;90%。待OI穩定達到≥200mmHg即可終止肺復張。肺復張過程中嚴密監測生命體征，出現以下情況之一時立即終止肺復張或下調最大PEEP值：①血氧飽和度lt;90%或較操作前下降gt;5%；②收縮壓（systolic"blood"pressure，SBP）lt;90"mmHg或平均動脈壓（mean"arterial"pressure，MAP）lt;55mmHg或較基礎值下降gt;30%；③心率（heart"rate，HR）lt;60次/min或gt;140次/min或出現新發心律失常；④出現氣胸、縱隔氣腫或皮下氣腫。

1.3""觀察指標

①氧合指標：監測兩組患者治療前、治療后12h及24h動脈血氣分析，記錄PaO2、OI、肺泡動脈氧分壓差[PO2（A-a）]及呼吸指數（respiratory"index，RI）；②呼吸力學指標：監測兩組患者治療前、治療后12h及24h氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、肺靜態順應性（Cstat）及肺動態順應性（Cdyn）；③血流動力學指標：監測兩組患者治療前、最大PEEP時及治療后10min的SBP、MAP、HR及中心靜脈壓（central"venous"pressure，CVP）；④炎癥指標：抽取兩組患者治療前、治療后1h及12h動脈血，分離血清后采用酶聯免疫吸附測定試劑盒（武漢貝茵萊生物科技有限公司）及酶標儀（美國Thermo"Scientific公司）檢測血清白細胞介素（interleukin，IL）-6及IL-10水平。

1.4""統計學方法

采用SPSS"26.0統計軟件對數據進行分析處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組內多個時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的基線資料比較

本研究共納入56例患者，其中升主動脈置換+主動脈弓置換+“象鼻”支架置入術46例，升主動脈置換+主動脈次全弓置換術10例，同期行Bentall手術9例，主動脈瓣置換術1例，主動脈瓣成形術5例，冠狀動脈旁路移植術5例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者治療前后的氧合指標比較

治療后12h、24h，兩組患者的PaO2、OI均顯著高于本組治療前，PO2（A-a）、RI均顯著低于本組治療前（Plt;0.05）；肺復張組患者的PaO2、OI均顯著高于常規治療組，PO2（A-a）、RI均顯著低于常規治療組（Plt;0.05），見表2。

2.3""兩組患者治療前后的呼吸力學指標比較

治療后12h、24h，兩組患者的Ppeak及Pplat均顯著低于本組治療前，Cstat及Cdyn均顯著高于本組治療前（Plt;0.05）；肺復張組患者的Ppeak及Pplat均顯著低于常規治療組，Cstat及Cdyn均顯著高于常規治療組（Plt;0.05），見表3。

2.4""安全性分析

肺復張對HR無明顯影響（Pgt;0.05），未見新發心律失常；肺復張時CVP升高（Plt;0.05），復張結束后恢復至基線水平；肺復張過程中SBP及MAP有所下降（Plt;0.05），其中5例患者出現低血壓，2例經補液及調整血管活性藥后順利完成肺復張，另外3例經補液及調整血管活性藥后效果欠佳，最大PEEP值未能達到20cmH2O，肺復張結束后SBP及MAP可回升至基線水平，見表4。所有患者經胸片證實均未發生氣壓傷。與治療前比較，兩組患者治療后1h血清IL-6及IL-10水平未見明顯變化（Pgt;0.05），治療后12h血清IL-6及IL-10水平呈下降趨勢（Plt;0.05），兩組患者治療前、治療后1h及12h的血清IL-6及IL-10比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3""討論

低氧血癥是ATAAD術后最常見的并發癥，與肥胖、吸煙、體外循環時間、深低溫停循環時間、缺血再灌注損傷、炎癥、肺不張及圍手術期大量輸血等因素有關[11-13]。國內外對ATAAD術后低氧血癥的研究有多種嘗試，包括俯臥位通氣、吸入一氧化氮等，但目前還未探索出完全行之有效的方法。

肺復張是一種低成本、簡單可行的床邊干預措施，以持續或間斷增加氣道壓進而復張萎陷肺泡，通過加用適當PEEP保持肺泡開放并誘導表面活性劑在肺泡表面均勻分布釋放，以改善患者氧合，減少術后肺部并發癥[14-15]。臨床薈萃分析發現，肺復張可減輕心胸外科手術患者的肺內分流，改善肺順應性及OI，減少術后肺不張及低氧血癥的發生[16-17]。本研究在肺保護性通氣的基礎上，采用PEEP遞增法進行肺復張，通過逐步增高PEEP，促進萎陷的肺泡復張，結果表明，與治療前及常規治療組相比，肺復張后患者的OI和肺順應性增加，說明ATAAD術后實施肺復張可有效改善患者的OI及肺順應性。

ATAAD術后實施肺復張的時機目前尚無定論。與其他心血管手術相比，主動脈夾層手術更為復雜，創傷更大，手術時間更長。心臟經過長時間停跳打擊，術后早期仍處于頓抑狀態，且由于全身炎癥反應大，血管通透性高，往往存在組織間隙水負荷過重而有效循環血量不足的情況，肺復張時胸腔內壓增加，回心血量減少易導致心輸出量下降，早期實施肺復張可對心功能及血壓造成較大影響。對血容量不足的患者，肺復張可導致血流動力學不穩，嚴重時可出現心臟驟停[18]。因此，應在血流動力學穩定、補足血容量的前提下進行肺復張，在復張過程中密切觀察HR、血壓和血氧飽和度，防止低血壓、心律失常及氣壓傷的發生。本研究結果顯示，PEEP遞增法肺復張對HR沒有明顯影響，復張期間SBP、MAP下降，CVP升高，但復張結束后可恢復至基線水平。此外，大部分心臟術后患者難以耐受gt;20cmH2O的PEEP。針對上述情況，本研究在補足血容量的前提下適當調整血管活性藥，若仍難以耐受20cmH2O的PEEP，可適當下調最大PEEP以減少肺復張對血流動力學的影響。本研究每次增加PEEP后均給予充分的觀察時間以確定其對血流動力學的影響并及時優化容量或調整血管活性藥，避免快速肺復張對血流動力學產生嚴重不良影響。

PEEP遞增法肺復張通過暫時給予超過常規的氣道壓力，促進萎陷肺泡復張，但過高的氣道壓力可導致肺泡過度膨脹，肺泡周圍毛細血管塌陷，肺血分流增加，進而引起肺泡損傷，加重炎癥反應[19]。本研究對兩組患者治療前后不同時間點的血清IL-6及IL-10進行檢測。與治療前相比，治療后12h血清IL-6及IL-10水平呈下降趨勢，兩組患者治療前后不同時間點的血清IL-6及IL-10比較差異均無統計學意義。以上結果表明，隨著治療的進行，患者的系統炎癥反應減輕，氧合指標得以改善。PEEP遞增法肺復張通過階梯式增加氣道壓力，可避免肺泡過度膨脹，減少肺泡損傷，不增加系統炎癥反應，與常規治療組相比，肺復張治療后氧合指標得到進一步改善。

本研究存在一定局限性。首先，本研究是一個單中心、小樣本研究，其療效及安全性仍需大規模多中心、隨機對照研究進一步驗證；其次，本研究排除合并慢性阻塞性肺疾病及術后出現嚴重并發癥等不宜行肺復張的患者，因此，本研究結論不能推廣至所有ATAAD患者。

綜上，PEEP遞增法肺復張可改善ATAAD術后低氧血癥患者的氧合及肺順應性，在嚴格篩選患者、做好容量管理、密切監測血流動力學的前提下是安全有效的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–07）

（修回日期：2024–03–05）

（上接第21頁）

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（收稿日期：2023–06–01）

（修回日期：2024–03–10）