食管異物穿孔的危險因素及診療方法研究進展

[摘要]"兒童和老年人群是食管異物嚴重并發癥的高危人群。食管穿孔是食管異物最嚴重的并發癥，其臨床表現多與食管異物相似，但更為嚴重，易被漏診。隨著微創技術的不斷發展，食管異物嚴重并發癥的預防、診斷和治療取得一定進展。本文對食管異物穿孔的危險因素、診斷和治療方法等研究進展進行綜述。

[關鍵詞]"食管穿孔；食管異物；危險因素

[中圖分類號]"R655.4""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.029

食管穿孔是食管異物最嚴重的并發癥，其發生率約為5.5%[1]。異物攝入是導致食管穿孔最常見的原因，以兒童和老年人群最為常見[2]。研究顯示，上段和中段食管是上消化道異物的好發部位，占比超過85%[3]。目前，內鏡檢查和手術治療是食管異物的常規治療方法，但人們對食管穿孔的診療策略仍存在爭議。本文綜述近年來國內外關于食管異物穿孔的危險因素和診療方法研究進展，以期為該疾病的臨床診治提供參考。

1""食管異物穿孔的解剖學特點

食管外層缺乏漿膜包裹，周圍毗鄰血管、神經、氣管、支氣管和腹膜腔等重要結構，因此食管穿孔極易引發患者胸腔和腹腔感染。三個生理性狹窄是造成異物嵌頓的客觀因素，分別位于食管起始處、食管與左主支氣管交點處、食管裂孔處[4]。超過60%的食管異物滯留于食管上段（頸部），約25%嵌頓于食管中段（胸部），不到10%發生于食管下段[5]。食管異物引起的食管穿孔多發生在頸段和胸段食管，是導致并發癥的重要誘發因素[6]。

2""成人食管異物穿孔的特點

多數食管異物成人患者沒有明顯的基礎性疾病，其主要與精神疾病發作、飲酒或牙齒缺損等情況有關[7-8]。研究表明，成人發生食管異物并發癥的危險因素為從食管異物至就診的時間間隔超過24h、放射學檢查陽性、年齡gt;50歲[9]。劉貞等[10]將130例確診為食管棗核嵌頓患者納入研究，發現合并并發癥患者占74.62%，穿孔發生率為49.23%。老年人群食管異物穿孔的發生率較高，而嵌頓時間超過48h、棗核長度和糖尿病是老年人群棗核嵌頓繼發食管異物穿孔的風險因素。中性粒細胞升高和發熱均是穿孔后身體對食管損傷和感染等的正常炎癥反應[11]。

在老年食管異物患者中，常見異物包括魚骨、家禽骨、棗核等，多數情況由誤吞所致。王代紅等[12]回顧性分析272例確診的老年食管異物患者，結果顯示食管異物并發癥的發生率為44.1%，食管異物穿孔的發生率為13.6%。老年人誤吞異物后就診不及時、就診困難或對其危險性認知不足所致食管異物滯留的情況較為常見。因此，異物嵌頓的種類和時間是食管異物治療的關鍵因素，延遲治療可加重食管的局部損傷，包括糜爛、出血，從而導致炎癥和感染的發生。老年人常合并基礎疾病，同時也是腫瘤高發人群，因此在診治時需注意控制原發疾病，排查腫瘤占位性病變。值得注意的是，基礎疾病可增加異物嵌頓滯留的風險，包括各類食管手術后、食管占位性病變、食管炎、食管狹窄、食管裂孔疝等[13-14]。食管異物嵌頓越久、異物越大、尖銳異物、合并基礎疾病均是引起食管異物穿孔的危險因素。因此，建議老年患者改變飲食習慣，盡量減少食用帶核大棗，進食骨頭類食物時務必小心，如出現異物嵌頓應及時就診，以減少食管異物穿孔的風險。

3""兒童食管異物穿孔的特點

兒童消化道異物的好發部位為食管和胃，其中食管異物嵌頓的發生率約為60.5%[15-17]。雖然兒童食管異物的發生率缺乏確切數據，但幼兒常出于好奇心而用口唇探索，易發生異物吞食[18]。據美國統計數據顯示，每1萬名兒童中便有17.9名兒童發生消化道異物[19]。而中國兒童消化道異物的病例數逐年上升，已達17000余例[20]。盡管兒童與成人食管異物的常見類型不同，但食管異物穿孔的危險因素均與嵌頓時間長、尖銳異物或腐蝕性異物有關，需高度警惕穿孔的發生[21]。長時間的嵌頓可對局部食管黏膜造成機械損傷，出現潰瘍穿孔等并發癥。由于兒童認知不足，易吞食電池、硬幣、魚骨等異物，在食管上段嵌頓及誤吞后滯留時間越長，發生食管異物并發癥的風險越高[22]。在中國，尖銳異物是食管異物發生的主要類型，其中骨性或果殼類異物較常見。尖銳異物可誘發穿孔、出血及感染等嚴重并發癥[23]。

及時就醫可降低患兒食管異物穿孔的發生率，但患兒無法完整表達其不適，易導致治療延誤。回顧性分析發現，在1334例上消化道異物患兒中，消化道異物穿孔約占病例總數的1.0%[16]。尖銳異物和嵌頓時間gt;24h可增加食管異物并發癥的發生風險，尤其是尖銳異物可增加內鏡治療失敗的發生風險。在126例確診的食管異物患兒中，常見并發癥包括食管黏膜損傷、食管炎癥和食管穿孔[24]。患兒的年齡越大，食管異物并發癥的發生風險越低；而嵌頓時間越長、異物越尖銳，患兒食管異物并發癥的發生風險越高。研究人員將食管異物有無合并穿孔患兒分成兩組，發現消化道異物穿孔的發生與異物的性質和就診時間具有強相關性；與其他研究結論不同的是，該研究發現消化道異物繼發穿孔與年齡無關，嵌頓時間在6h以上患兒食管穿孔發生率明顯增加，是6h內就診患兒的7.42倍[25]。在納入的15例食管異物穿孔患兒中，12例穿孔部位在食管上段，發熱、嗆咳等癥狀是食管異物穿孔的早期預警癥狀[26]。異物種類、尖銳異物及嵌頓時長是引起兒童食管異物繼發穿孔常見的危險因素。因此，家長應密切關注孩子健康情況，發現異物嵌頓應及時就診。

4""食管異物穿孔的診斷進展

劉海鵬[27]提出，食管異物穿孔最好在2～6h內確診并治療，早期明確食管異物形狀、嵌頓位置對患者的治療和預后具有重要意義。因此，病史采集對食管異物的診斷至關重要。通過詢問異物誤吞史、就診時間間隔、臨床特點等可大致判斷并鑒別患者病情。患者的臨床表現有利于對食管損傷程度進行判斷，食管異物穿孔患者的初始癥狀有咽痛、異物感、吞咽困難、胸背痛、咳嗽、氣促，甚至呼吸困難，是累及呼吸道的表現。病史和臨床表現高度懷疑異物嵌頓在食管時，需進一步行X線平片和CT掃描。CT和常規X線平片診斷食管異物的敏感度無顯著差異，但X線平片無法識別復雜性食管異物，難以判斷縱隔氣腫等并發癥。而CT可清晰顯示相鄰結構的損傷或繼發性炎癥改變，如縱隔炎、頸動脈或主動脈-食管瘺，為嚴重病例的成功治療提供更多機會。因此，推薦將CT掃描作為食管異物首選的影像學檢查手段[20，23]。在影像學檢查不明確的情況下，可對患者行內鏡檢查，但口服造影劑可能掩蓋異物形狀、尖銳度，延遲診斷。此外，若喉鏡或影像學檢查為陰性，但仍有持續癥狀，需考慮存在射線下透光異物的可能，如木屑、沙子、樹葉等，需進一步行胃鏡檢查，確認異物存在后判斷是否行內鏡移除。超聲輔助胃鏡有利于穿入管壁且胃鏡不易檢查的異物的術前定位和標記[28]。

5""食管異物穿孔的治療進展

5.1""食管異物穿孔的內科治療

目前，消化內鏡是臨床治療食管異物穿孔的首選方式，兼具診斷和治療作用。在綜合評估食管異物嵌頓時間、組織損傷程度及異物尖銳程度后，可采用適宜的內鏡治療方法。內鏡異物取出術包括軟式胃鏡和硬質食管鏡。軟質胃鏡可在未麻醉條件下進行操作，相較于硬質食管鏡和外科手術，其醫源性并發癥較少，是臨床首選的一線治療方案[6]。也有研究建議選擇超細胃鏡，其安全性與食管鏡相近[29-30]。值得注意的是，硬質食管鏡需在麻醉下使用，術后并發癥的發生率較軟質胃鏡高。

小兒發生棗核、紐扣電池、多枚磁性異物嵌頓于食管時，應行急診內鏡手術治療，就診時間應在6h以內[20]。內鏡治療還需用到鉗取及保護器械，主要根據異物大小、類型而定。如透明帽輔助內鏡可用于管理食管內異物，包括食物丸。與傳統內鏡技術相比，透明帽可縮短操作時間，降低不良事件發生率[31]。使用透明帽后，可清晰、全面地觀察異物的大小和在食管腔內的位置，不僅有助于準確地選擇輔助器具，且便于輔助器具順利到達異物處并有效輔助取出尖銳異物[32]。異物的大小及尖銳程度直接決定異物內鏡下移除成功與否，出現繼發性穿孔可降低內鏡下異物取出的成功率。因此，建議早期取出異物，內鏡無法取出時再行手術治療。

5.2""食管異物穿孔的外科治療

Aronberg等[33]研究發現，168例食管異物穿孔患者中并發癥占比約50%，其中8例患者死亡，歸因于胸部和頸部筋膜間隙感染。由于食管解剖位置特殊，一旦發現異物嵌頓及穿孔，應聯系多學科診療團隊，共同制訂適當的治療方案，其中內鏡和手術治療對消除食管異物癥狀的成功率遠高于單純藥物治療。食管穿孔是外科治療的重要手術指征之一[7]。目前，人們對食管異物穿孔的診治仍存在爭議。王超等[34]認為外科手術指征包括：①異物體積大、形態尖銳不規則，內鏡取出失敗的可能性較大；②異物嵌頓貼近或靠近大血管；③腐蝕性異物，內鏡移除可能引起有害物質滲漏；④食管異物滯留時間超過24h且懷疑或已合并嚴重并發癥。何萬倫[35]認為手術指征還應包括異物尖銳、不光滑、體積大，內鏡取出失敗或風險較大，內鏡下取出異物過程中或取出后發生大出血、食管穿孔、縱隔或胸腔嚴重感染等并發癥。對手術治療的方案，一期修補多用于食管異物穿孔后局部炎癥較輕時，適用于穿孔后24h內，在異物取出可行的情況下行食管分層縫合修補術，并留置縱隔引流管引流[35]。但對已合并炎癥并發癥的患者，一期修補可引起食管瘺，需行食管加固。若食管已出現嚴重損傷而無法修補或存在食管癌患者，在取出異物后需對食管進行切除重建。對食管已穿孔并合并嚴重感染的患者，應探查并清除感染灶及壞死組織，同時留置引流管進行充分引流。

6""小結與展望

綜上所述，食管異物穿孔是一種危急重癥，及時治療對患者預后具有重要意義。食管異物穿孔的危險因素包括年齡、嵌頓時間、異物尖銳程度、基礎病史及炎癥感染等。食管上段是異物嵌頓的常見部位，年齡大和基礎疾病多的患者在臨床診治中應加以重視。食管異物穿孔的治療需要多學科診療團隊共同制訂合適的治療方案。早期的內鏡和手術治療可有效消除異物嵌頓，并減少相關并發癥的發生，而藥物治療效果不佳。在治療過程中應特別注意對膿腫的完全引流，以避免術后出現嚴重感染和敗血癥。目前，針對食管異物穿孔的治療策略仍存在爭議，臨床研究主要集中于消化道異物穿孔、食管非異物性穿孔、食管異物并發癥等方面的病例回顧性分析，仍需大樣本、多中心研究支持以分析食管異物穿孔最優治療策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–10）

（修回日期：2024–03–11）