基于醫保支付標準的DRGs付費考核評價體系研究

[摘要]"目的"以定點醫療機構實施按疾病診斷相關分組（diagnosis"related"groups，DRGs）付費后建立考核評價管理體系為研究內容，系統分析建立科學客觀、合理、有效的績效評價體系的必要性、建立原則及方法。方法"以天津市腫瘤醫院空港醫院2022年1月至5月DRGs實際付費結算數據為研究對象，結合醫院DRGs實施后考核評價體系的建立和實際結算結果進行實證研究。結果"建立基于DRGs結算結果的院內考核評價體系，對各主診醫生收治納入DRGs結算的病歷進行評價，根據費用超標情況進行排序，其中費用超標前10位的醫生和未超標前10位的醫生分別納入DRGs費用評價。同時根據自費比例、藥品耗材比例、新技術應用等情況對考核評價指標進行調整。結論"在全面推進DRGs付費改革過程中，定點醫療機構建立一套完整有效的績效考核評價管理體系，有助于提高醫務人員對醫保付費方式改革的認知度，保證有限的醫保資金在醫院的合理使用，進而提高醫院醫保管理的公平性和科學性，為醫院可持續高質量運營發展提供戰略依據。

[關鍵詞]"醫療保險；疾病診斷相關分組付費；考核評價

[中圖分類號]"R197.323""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.022

黨的二十大報告提出推進健康中國建設，深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。實施醫保支付方式改革是深化中國特色醫療保障制度的重要內容，對規范醫療服務行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長具有重要意義。自2021年底各醫保統籌地區啟動按疾病診斷相關分組（diagnosis"related"groups，DRGs）付費工作以來，DRGs實際付費工作平穩運行，定點醫療機構通過加大醫保結算精細化管理和合理的成本控制，逐步適應新的醫保支付方式。DRGs付費工作全面推進，進一步促進醫護人員對醫保付費方式改革的認知，保證醫院高質量運營發展。本研究通過建立DRGs結算后醫院內部激勵約束機制，探索考核評價管理原則、考核評價具體內容與方法，強化醫務人員對DRGs付費的深入認識，保證有限的醫保資金在醫院的合理使用，進而提升醫院醫保管理的公平性和科學性，為醫院可持續高質量運營發展提供科學依據[1-3]。

1""資料與方法

1.1""資料來源

本研究以天津市腫瘤醫院空港醫院DRGs實際付費結算數據為研究對象。通過醫院管理系統和醫保結算系統收集2022年1月至5月醫院DRGs實際付費初期結算數據，數據內容主要包括結算金額、個人自付金額、藥品比例、耗材比例等。

1.2""研究方法

本研究在數據收集過程中使用調查研究的工作方法全面準確收集基礎數據，所有數據資料使用Office"2022進行統計分析，探索公平合理的考核評價機制。主要研究內容包括結算數據分析結果、考核評價指標、考核評價方法等。

1.2.1""考核評價原則設置""依托DRGs付費的開展，從臨床治療、醫療文書書寫、費用合理控制等方面進一步規范診療行為，全面提升醫療服務質量?？己嗽u價實施“動態調整、反復溝通、定期反饋”的考核管理路徑。①建立動態考核機制：在DRGs付費過程中，針對診療行為、疾病診斷書寫、費用管控等逐步完善考核評價管理制度，并根據醫保支付和DRGs付費政策的變化時時更新調整。②推進與各科室的溝通：結合DRGs付費工作開展的要求，醫院醫保部門將定期與臨床科室進行溝通，針對各科室收治病種的特點及DRGs付費中遇到的問題制定應對措施。通過考核評價管理進一步強化院內費用精細化管理措施，合理控制醫療成本。③定期反饋費用信息：醫院醫保部門按月向各科室反饋各病種、各主診醫生費用盈余情況，并指導各科室、各主診醫生依據病組實際費用運行情況進行自行管理。

1.2.2""考核評價方法的建立""通過對DRGs入組及依據實際付費結算費用情況對各科室/主診組費用管控水平進行評價，評價結果納入科室/主診組當月績效。具體計算方法：①主要考核評價指標：依據當年度各DRGs組權重和上一年度平均費用，參照每月DRGs付費結算實際費用和個人負擔率，按主診醫生進行分類統計，主要統計指標包括人次、總費用、次均費用、結算總點數、點值、總超標金額、自費率、異地患者比例。②考核評價測算方法：對各主診醫生收治患者納入DRGs結算的病歷進行評價，根據費用超標情況進行排序，其中費用超標前10位的醫生和未超標前10位的醫生分別納入DRGs費用評價中，考核方法分為考核評價和評價調整兩部分。③考核評價方法的建立：考核評價方法主要包含費用未超標病歷、費用超標病歷、考核金額調整及其他特殊情況4個維度。a．費用未超標病歷：當月該主診醫生涉及的病歷結算費用未超標時，低于費用標準總金額的10%計為考核金額，未超標前10位醫生在當月績效中增加相應考核金額。b．費用超標病歷：當月該主診醫生涉及的病歷費用超標時，超過費用標準總金額的10%計為考核金額，其中超標前10位醫生分別在當月績效中核減相應考核金額。c．考核金額調整：費用超標醫生核減考核金額減免情況為參照各科室異地患者所占比例和每月匯總的DRGs付費結算實際費用中各醫生收治患者個人負擔率、藥品耗材比例變化情況，對考核金額進行調整。d．其他特殊情況：當月考核金額增減情況直接核算到各主診醫生，主診醫生可根據組內工作量對考核金額按比例與下級醫生、相應執行科室進行分配，具體分配比例及金額經各科室科主任同意后執行。④考核評價調整方法：根據醫院特點和考核評價管理機制，對考核評價方法中的特殊情況進行調整，涉及的指標主要包括異地患者比例、自費比例、藥品耗材比例、新技術應用、醫保拒付情況等。每項指標具體內容：外地患者占醫保聯網結算比例超過或低于全院平均值，考核金額相應增加或減少10%，外地患者占醫保聯網結算比例超過或低于70%，考核金額相應增加或減少50%；對自費比例高于或低于當月全院平均值，在當月考核金額的基礎上核減或增加10%；藥品和耗材金額所占比例高于或低于70%，在原考核金額的基礎上增加或減少10%；在測算時扣除使用“價格昂貴的進口藥、新技術等”病歷；未超標醫生如當月有拒付產生，績效中將不增加相應的考核金額。

2""結果

依據本研究建立的的考核評價標準和所收集的醫院DRGs實際付費結算數據，對所有主診醫生收治患者的病歷結算后盈虧標準進行測算，依據測算結果對盈虧進行倒序排列，對盈余金額前10名和超標金額前10名的主診醫生納入考核目標進行實證分析，結果見表1、表2。

按照考核評價方法和DRGs每月實際結算結果，對結余前10位主診醫生進行績效考核，激勵金額最高為16"264元，最低為3327.84元。對超標前10位主診醫生進行績效核減，扣除金額最高為10"533.94元，最低為3812.56元。上述考核評價方法實施的前提條件是醫院在DRGs付費清算后無盈余，如有盈余將只激勵不核減。

3""討論

在全面推進DRGs付費改革過程中，定點醫療機構建立一套完整有效的績效考核評價管理體系，有助于提高醫務人員對醫保付費方式改革的認知度，同時也進一步促進醫院向高質量發展的轉型[4-5]。隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的逐步落實，DRGs已成為定點醫療機構醫療質量管理、績效評價、醫保控費等有效的管理工具。本研究所建立的考核評價體系，從制度上鼓勵醫務人員在醫保DRGs付費改革過程中主動通過降低藥品、耗材等醫療成本實現結算結余，優先使用醫保支付范圍內的藥品、耗材和診療項目降低患者就診個人負擔率和提高診療技術水平擴大異地患者收治比例。DRGs通過病組打包付費方式，使醫療藥品、耗材等費用轉變為治療成本，實際付費中激勵分擔機制促使醫療機構形成控制費用的內生動力，優化診療方式，降低非必要支出，實現效率的提升[6-8]。醫保支付方式改革的目標是進一步降低患者的就診負擔，本院所在地區對個人負擔率有明確的考核管理要求，因此在DRGs付費執行過程中醫院應對病組付費標準范圍內的費用進行優化，優先使用價格相對低的集采藥品、耗材，同類收費項目中優先使用醫保支付范圍內的項目，使患者就診負擔在醫保付費改革中不斷降低。

本研究以某定點醫療機構DRGs實際付費后結算數據為研究對象，僅針對醫保支付方式盈余后探索考核評價方法和措施，對各級各類定點醫療機構在DRGs實際付費后開展院內考核管理有一定的借鑒作用。但因研究對象范圍有限和研究數據樣本量較小，研究結果相對局限，隨著結算數據樣本量的增多，后續將結合大量結算數據進一步驗證和優化考核評價體系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 董寅，"周道亮，"吳育林."DRG付費模式下積分效能在醫院績效考核中的應用探索[J]."中國衛生經濟，"2023，"42（2）："88–90，"93.

[2] 陳朝晉，"呂傳愛，"胡旭東，"等."DRG支付下腫瘤?？漆t院管理模式變化探討與分析[J]."中國醫院，"2023，"27（1）："93–95.

[3] 彭麗，"丁錦希，"任旭，"等."基于“效率-質量-能力”維度的DRG績效考核體系優化研究[J]."中國醫療保險，"2023（3）："4–11.

[4] 葉秀峰，"徐洪斌，"陳斌."基于DRG的臨床醫師水平能力分級分類考核評價研究[J]."中國醫院管理，"2021，"41（9）："42–44.

[5] 涂曉賢，"楊菁，"胡志堅，"等."基于職能MDT理念的DRG績效評價體系構建[J]."中國衛生標準管理，"2022，"13（19）："58–63.

[6] 鄭翔，"李琰華."DRGs背景下全科病房運行的難點和對策[J]."中國現代醫生，"2022，"60（33）："126–128.

[7] 安琳，"張成，"安東均，"等."從肝癌手術患者住院費用的構成分析探討醫保DRGs新付費模式的推行[J]."中國現代醫生，"2021，"59（12）："16–19，"27.

[8] 張學軍，"陳詠梅，"李嘉，"等."醫保支付方式改革下公立醫院績效分配策略探討[J]."中國衛生經濟，"2022，"41（8）："57–60.

（收稿日期：2023–11–06）

（修回日期：2024–02–27）