某三甲綜合醫院全科醫學科DRGs管理前后運營分析

[摘要]"目的"分析三甲綜合醫院實施按疾病診斷相關分組（diagnosis"related"groups，DRGs）前后全科醫學科的運營情況，旨在為DRGs實施后全科醫學科的健康運營提供依據。方法"回顧性分析DRGs實施前1年（2020年6月至2021年5月）及DRGs實施后1年（2021年6月至2022年5月）于湘潭市中心醫院全科醫學科住院的5827例患者的入院診斷、疾病種類、轉科、住院天數、住院費用情況。結果"DRGs實施前后1年，就診例次最高的系統疾病為內分泌系統疾病，其次為未分化疾病、循環系統疾病、呼吸系統疾病、神經系統疾病、消化系統疾病。DRGs實施前后雖各病種的占比有所改變，但各系統疾病數占比排序變化不大；DRGs實施后未分化疾病組占比由23.7%上升至32.5%，差異有統計學意義（χ2=15.591，Plt;0.001），慢性病患者占比由54.0%下降至50.1%，差異有統計學意義（χ2=8.776，Plt;0.001）。DRGs實施前組患者的轉出率顯著高于DRGs實施后組（9.8%"vs."6.2%，χ2=26.129，Plt;0.001），平均住院天數顯著長于DRGs實施后組[（7.32±3.03）d"vs."（7.11±2.79）d，t=2.819，P=0.005]，平均住院總費用顯著高于DRGs實施后組[（7465.83±3661.38）元"vs."（6286.90±3002.23）元，t=13.445，Plt;0.001]。結論"DRGs實施后全科醫學科收治病種較前無明顯變化，但未分化疾病較前增加，DRGs實施后轉科比例、住院天數、住院費用等科室運行指標較前好轉。

[關鍵詞]"綜合醫院；疾病診斷相關分組；全科醫學；科室運營

[中圖分類號]"R197""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.023

2018年1月24日《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發[2018]3號）發布，要求認定為住院醫師規范化培訓基地的綜合醫院獨立設置全科醫學科，以人才培養為目的，培養合格全科醫生。全科醫學科需要處置慢性病、未分化疾病、多病共存及常見病等疾病，并培養全科醫生。疾病診斷相關分組（diagnosis"related"groups，DRGs）是一種新型醫保支付方式，它以疾病的診斷和（或）操作為病例組合的基本依據，將患者分成若干診斷組或手術操作組，醫療保險基金根據“病例所在的組別”制定支付標準[1]。全科醫學科的運行亦受DRGs的管理，這對新興的全科醫學科發展帶來巨大挑戰[2]。本院于2016年12月成立全科醫學科，2021年6月開始實行DRGs支付，本文旨在分析DRGs實施前后1年全科醫學科收治病種的變化、轉科情況、住院天數、人均費用等科室運行情況，為全科醫學科的健康發展提供參考。

1""資料與方法

1.1nbsp;"一般資料

回顧性選取2020年6月至2022年5月湘潭市中心醫院全科醫學科5827例住院患者為研究對象，將2020年6月至2021年5月入院的2902例患者納入DRGs實施前組，2021年6月至2022年5月入院的2925例患者納入DRGs實施后組。

1.2""方法

對5827例患者的電子病歷進行分析，記錄患者的年齡、性別、住院天數、住院總費用等，并按照入院時疾病種類分別進行統計。疾病種類的分類參照《國家疾病分類與代碼應用指導手冊》[3]。未分化疾病是指醫學上無法解釋的軀體癥狀或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統的疾病[4-5]。慢性病的判定標準依據世界衛生組織提議[6]，威脅居民健康的常見慢性病包括心腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病，其中心腦血管病包括腦卒中、冠心病、高血壓、心力衰竭、高脂血癥等。

1.3""統計學方法

采用SPSS"22.0軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用單因素方差分析或t檢驗，不符合正態分布的以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用非參數檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""DRGs實施前后全科醫學科住院患者的一般情況

DRGs實施前組患者男1412例，女1490例；平均年齡（63.95±14.25）歲；DRGs實施后組患者男1446例，女1479例；平均年齡（64.72±14.01）歲，其中DRGs實施后組患者的年齡顯著大于DRGs實施前組（Plt;0.05），兩組患者的性別構成比差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.2""DRGs實施前后全科醫學科住院患者各系統疾病的構成比

DRGs實施前后1年，就診例次最高的系統疾病為內分泌系統疾病，其次為未分化疾病、循環系統疾病、呼吸系統疾病、神經系統疾病、消化系統疾病。DRGs實施前后雖各病種的占比有所改變，但各

系統疾病數占比排序變化不大，見表1。

2.3""DRGs實施前后全科醫學科住院患者的轉科情況

DRGs實施前1年由全科醫學科轉入專科繼續治療的患者285例，占比9.8%；DRGs實施后1年由全科轉入專科繼續治療患者181例，占比6.2%，轉科患者數明顯下降（χ2=26.129，Plt;0.001）。

2.4""DRGs實施前后的平均住院天數及住院總費用

DRGs實施前組患者的平均住院天數顯著長于DRGs實施后組[（7.32±3.03）d"vs."（7.11±2.79）d，t=2.819，P=0.005]；DRGs實施前組患者的平均住院總費用顯著高于DRGs實施后組[（7465.83±"3661.38）元"vs."（6286.90±3002.23）元，t=13.445，Plt;0.001]。

3""討論

全科醫學科的運行應以人才培養為目的，培養合格的全科醫生，促進我國衛生健康事業發展[7]。DRGs是我國醫保改革的重要部分，旨在通過DRGs制度，同質化醫療過程、提高醫療服務質量、節省醫療資源。根據全科醫學的自身特點，其在DRGs運行下可能出現以下困難：病種以常見病及慢性病為主，病例組合指數較低；全科病房收治老年多病共存患者，各系統疾病均需要管理，這與DRGs運行精神不一致；未分化疾病多、病因待查患者多，必要的檢查項目多、產生的醫療費用高，且明確診斷后轉科困難等[8]。本研究旨在分析DRGs實施前后我科的運營情況。

本研究發現無論是否實施DRGs管理，全科醫學科收治病種范圍均包括內分泌系統、未分化疾病、心血管系統、消化系統、神經系統、呼吸系統等疾病，且病種的病例數占比順次無明顯改變，這與其他大型三甲醫院全科醫學科的收治范圍相同[9-10]。這符合全科醫學科病種涉及多系統疾病，以各系統的常見病、多發病為主的特點，更能高效培養全科醫生的臨床綜合能力。分析發現內分泌系統疾病占比最高，這可能與本院成立全科醫學科之初，醫院全科師資缺乏、醫生主要是內分泌專業有關，這也體現出地方三甲綜合醫院全科醫學科起步階段全科專業醫生少、全科醫生來源于不同專業的特點[11]。DRGs管理實施后，未分化疾病、呼吸系統疾病增加，慢性病占比減少。其中呼吸系統疾病占比增加與新型冠狀病毒肺炎疫情有關。慢性病占比減少推測與基層全科醫學科發展、基層全科醫生診療能力增加、大量慢性病患者在基層合理處理、三級醫院全科門診分診效率提高及我院心血管中心、呼吸疾病中心、消化疾病中心等一站式服務中心的建成有一定關系。診治尚不明確的未分化疾病患者是全科醫療的特色之一，也是國家住院醫師規范化培訓中全科醫學培訓細則要求掌握的內容[12]。我科收治未分化疾病比例增加，更有利于有效培訓全科醫生的全科思維、全科理念。而未分化疾病收治占比增加推測與全國各三級醫院均建立全科醫學科、國家對全科醫生的培養力度增加、醫護人員對未分化疾病的概念理解更深刻及患者對全科醫學的認知度提升有關。

我科實施DRGs管理后轉科患者占比明顯下降，與預期一致。分析原因：①順應DRGs政策，全科門診及時分診、轉診[13]；②全科診療思維及診療能力增強，全科可處理常見專科疾病，同時促進全科醫生亞專長能力的培養，既培訓全科醫生又提高科室診療能力；③醫院運營部協助，通過績效杠桿增加接收科室接收病患的積極性。

實施DRGs管理后人均住院費用、住院天數明顯下降。分析原因：①全科診療思維、尤其是未分化疾病診療思維增強，診療路徑較前清晰，有的放矢，避免過度檢查，診療過程體現以人為中心、共同決策[5]；②成立亞專長診療組[14]：我科已成立心血管疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、內分泌系統疾病診療組，各組間交叉診療、相關學習、逐漸提高；③加強全科-專科聯合查房[15]：與專科的全科帶教老師建立互聯模式，如我科與心血管專科、神經內科專科、腎內專科的全科帶教老師建立聯合查房機制，及時處置未分化疾病的專科問題；④全科規培醫生參與患者的全方位管理，如生活指導、心理疏導、健康教育、安排檢查、簡化檢查流程，建立良好的醫患關系；⑤醫院運營管理部門相互協作，藥品、耗材集采，醫保部門及物價部門下調檢查及藥品費用等。以培養合格全科醫生的思維進行全科運行，以減少住院費用、縮短住院時間。

總之，DRGs管理的實施對全科醫學科的發展提出新的挑戰，但在DRGs實施后通過加強全科診療思維培訓、提高自身診療能力、加強全科醫生亞專長建設和全科-專科聯系、優化患者住院全程管理、醫學行政部門協助等途徑，全科醫學科的關鍵運營指標明顯好轉。DRGs管理與全科醫生培訓相輔相成，DRGs管理后全科醫學科能更好地勝任培養合格全科醫生的要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 陳蒙恩，"楊敬宇，"岳文靜，"等."疾病診斷相關分組（DRG）國內外研究現況與趨勢[J]."中國農村衛生事業管理，"2022，"42（9）："670–678.

[2] 吳浩."全科醫學科應為國家臨床重點專科[J]."中國衛生，"2022（3）："17.

[3] 孟群，"劉愛民."國家疾病分類與代碼應用指導手冊[M]."北京："中國協和醫科大學出版社，"2021.

[4] VAN"DESSEL"N，"LEONE"S"S，"VAN"DER"WOUDEN"J"C，"et"al."The"PROSPECTS"study："Design"of"a"prospective"cohort"study"on"prognosis"and"perpetuating"factors"of"medically"unexplained"physical"symptoms"（MUPS）[J]."J"Psychosom"Res，"2014，"76（3）："200–206.

[5] 葉康麗，"徐志杰，"杜亞平，"等."應對未分化疾病："從過度診斷走向醫患共同決策[J]."中國全科醫學，"2020，"23（36）："4541–4547.