從氣血理論淺談肝積的診治思路

[摘要]"現代醫學將肝積歸為肝硬化一類的疾病。目前西醫尚無治療肝硬化的特效藥，而中醫藥在緩解患者癥狀及改善預后方面具有明顯療效。肝積病位在肝，涉及肺、脾、腎諸臟，基本病機為正氣虧虛、肝氣郁結、氣滯血瘀等，故從氣血理論出發，采用補益肝脾、疏肝理氣、活血化瘀等治法，可為臨床醫治肝積提供新思路。

[關鍵詞]"氣血；肝積；肝硬化

[中圖分類號]"R256.42""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.025

肝硬化，中醫稱之為“肝積”，按其癥狀不同，古籍中常見“黃疸”“癥瘕積聚”“鼓脹”“脅痛”等病名。肝硬化的主要臨床表現為腹脹、便秘、口苦等，其病程較長，纏綿難愈。西醫治療肝硬化尚無特效方法，主要以保肝、營養支持、抗病毒等為主，但長期療效不佳，且易出現耐藥性及諸多不良反應[1-2]。中藥對改善患者癥狀、提高西醫的治療效果具有積極作用。中醫認為正氣虧虛、肝氣郁結、氣機郁滯、血行不暢、脈絡瘀阻是肝積發展的主要病機，運用氣血理論，針對患者的臨床表現進行辨證施治，可提高臨床療效，改善患者的生存質量[3]。

1""氣血理論

1.1""氣與血的定義

氣是人體內運行不息的精微物質，人體內的各類新陳代謝均需要氣的介入調控。血是運行于脈管中含有營養的紅色液體，氣血是組成人體生命活動的物質基礎，人的整個生命活動都離不開氣血。

1.2""氣與血的功能

氣的推動作用，可鞭策和調控人體的生長發育和生殖功能、各器官的生理功能、液態物質的生成及運輸；氣的溫煦作用，是指溫煦機體、各器官組織，進而保持人體相對恒定的體溫，保證人體正常生理活動所需要的溫度，及溫煦人體內的液態物質助其正常運行和輸布，即所謂“得溫而行，得寒而凝”；氣的固攝作用，是指氣對人體內各種液態物質的統攝和固護作用，以防其意外流失，促進其生理功能的正常運行，包括統攝血液、汗液、尿液、唾液、胃液、腸液等，保證其在脈管中運行，以防逸出脈外，調節控制其排泄量、分泌量。血的濡養作用，血液可將水谷精氣轉化為營養物質，并輸送至全身。體內血量充足，其濡養功能發揮正常，則可見面色紅潤，肌肉強壯豐滿，皮膚和毛發光澤，感覺和運動靈敏。另外，血能化神，是人體精神活動的主要物質基礎。

1.3""氣與血的關系

氣為血之帥。氣能生血，血液的化生以營氣、津液和腎精作為物質基礎，營氣在脈中運行不休，是血液的重要組成部分，營與血相輔相成，以“營血”并稱。治療血虛一類疾病在補血的同時，適當配合補氣藥，即運用氣能生血的基本理論。氣能行血，氣機逆亂，不升反降或不降反升，直接干擾血液循行，則發生病變，如肝氣上逆常致面紅耳赤、頭暈、吐血等癥狀。氣能攝血，若脾氣虧虛，氣的固攝作用下降，血溢脈外，則導致各種出血疾病。

血為氣之母。血能養氣，充足的血液循行于人體各組織，氣能從中汲取營養，保證氣的產生及氣的各項生理功能的正常運行，所謂“血足則氣盛”。因此，血虛患者常兼有氣虛的癥狀，如氣短、乏力、精神萎靡等。血能載氣，即血中有氣，氣依附于血液而不致流失，氣依托血液的運載循行于人體。血液虧虛，不能載氣，則隨之發生氣虛。患者因各種原因導致大出血，氣失去依附，可導致人體之氣大量喪失，即所謂“氣隨血脫”。

2""氣血理論對肝積病機的闡釋

人體天賦衰弱，又或后天失養，氣血化生無源，致使正氣虧虛，正氣虧虛則無力抗邪入侵。薛立齋提出肝主疏泄。若情志過分轉變可致氣機不暢、臟腑功效紊亂，如思慮、大喜大悲等不良情緒可致肝失疏泄，肝郁氣滯，氣滯血瘀，結于腹中，日久則變生積塊。呂文良教授認為患者長期情志不暢，肝氣失疏，氣機怫郁，日久肝絡瘀滯，氣血搏結，堆積成癥，患者可見局部腫塊或癥積，疼痛位置勞固，痛如針刺，按之加劇，腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、青筋表露或出血等[4]。翟笑楓教授認為肝積既成，發展過程中病證表現多見濕瘀兩端，脾虛不運而濕濁內生、肝失疏泄而瘀血內阻[5]。張瑋教授認為肝癌總屬本虛標實，多采用補益肝脾之氣血、疏肝理氣、活血化瘀之法，在用藥上選用疏肝理氣、活血散結之品，使積聚邪毒得以消散，氣機得通[6]。

3""基于氣血理論肝積的治法、常用方藥及臨床實例

肝積病位在肝，涉及肺、脾、腎諸臟，基本病機為正氣虧虛、肝氣郁結、氣滯血瘀等，故當以補益肝脾、疏肝理氣、活血化瘀為治法，根據患者的實際情況，辨證論治。肝積患者長期肝氣郁結以致肝氣橫逆犯脾，土不榮木，木郁失達，脾失健運，故多見肝郁脾虛證，常用疏肝理脾湯加減，方藥：柴胡、白芍、白術、黨參、山藥、陳皮、茯苓等。肝積進展至中晚期，正氣更虛，血瘀更重，當以扶正補虛兼活血化瘀為主，常以益氣活血利水湯加減，方藥：黃芪、白術、黨參、茯苓、丹參、郁金、赤芍、大腹皮等，健脾益氣之品可加大劑量，而活血之品有傷正氣，劑量不宜過大，中病即止。石勝男[7]認為肝硬化腹水以血瘀氣結、久病纏綿、正衰邪盛、氣血互結為主，臨床采用益氣活血利水方治療后，患者肝功能指標均優于治療前。肝硬化難治性腹水涉及肝、脾諸臟，與氣、血有關，軟肝利水方以五苓散結合臨床診療經驗化裁而來，具有活血軟堅散結、健脾利水消腫之功[8]。肝硬化是氣滯、血瘀等病理因素所導致的本虛標實之證，臨床上常用活血化瘀藥，輔以理氣藥健脾利氣，補虛藥補脾柔肝[9]。唐少田[10]從氣血出發論證雙丹桃仁湯加減對肝硬化患者的癥狀有一定改善作用，具有恢復肝功能的作用。

4""鱉龍軟肝湯相關方藥的藥理作用

鱉龍軟肝湯是本院專科制劑，主要由桃仁、莪術、鱉甲、地龍、茯苓、柴胡、白芍組成。現代藥理學研究表明，桃仁蛋白具有抗炎、抗腫瘤、免疫調節作用，桃仁中主要化學成分苦杏仁苷具有抗纖維化作用，可抑制肝星狀細胞活化產生的轉化生長因子-β、結締組織生長因子等細胞因子，或通過影響血小板衍生因子、胰島素樣生長因子-1表達參與抗肝纖維化細胞因子網絡調控[11]。莪術油具有抗腫瘤、保肝降酶、改善蛋白質合成、抗肝纖維化作用，莪術可抑制血清丙氨酸轉氨酶（alanine"aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate"aminotransferase，AST）水平升高，顯著降低透明質酸、層粘連蛋白、前膠原水平，并升高白蛋白水平[12]。鱉甲具有抗肝纖維化、抗腫瘤、調節免疫等作用，鱉甲煎口服液對實驗大鼠肝纖維化具有明顯的保護作用，早期應用可預防或延緩肝纖維化的形成和發展[13]。地龍、茯苓具有免疫調節、抗腫瘤作用[14-15]。柴胡可通過抑制促炎分子產生、抗氧化應激、調節蛋白表達發揮肝臟保護作用[16]。白芍有效活性成分山柰酚、β-谷甾醇、兒茶素和芍藥苷具有良好的免疫調節作用[17]。脾為營血之源，只有脾土強健，營血才能滋養肝木，從而避免肝病乘脾；實脾土亦可防止苦寒瀉肝之品敗傷胃氣，以顧護胃氣。因此，在治療肝病的同時采用調補脾土的方法，目的是增強脾氣，防止被肝氣所克[18]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，為機體正常活動提供能量及物質基礎，與西醫學線粒體能量代謝的功能相似[19]。機體的正常生命活動伴隨著能量代謝，線粒體作為產生能量的重要細胞器，通過氧化磷酸化釋放三磷酸腺苷為機體提供能量[20]。當肝臟發生病變時，可對能量物質的合成及分解代謝產生影響，即肝病及脾。臨床上，肝病及脾，脾失健運，則出現倦怠乏力、納差消瘦等脾虛癥狀，這也是肝硬化患者的常見癥狀[14]。

5""驗案舉隅

患者，女，59歲，因“發現肝硬化5年余，乏力2年余，加重1周”就診。患者2017年7月因體檢發現肝內占位、肝硬化，當地醫院磁共振成像示：肝硬化，脾大；左腎錯構瘤？肝功能：AST"34.4"U/L，ALT"41.9U/L，總膽紅素9.7μmol/L，直接膽紅素3.7μmol/L。肝臟CT示：肝左葉可見6.4cm×4.5cm×"5.5cm腫塊，性質待定：肝細胞癌？腹主動脈鈣化斑。左腎含脂低密度灶（3.7cm×2.3cm），考慮血管平滑肌脂肪瘤可能性大。于2017年7月26日全身麻醉下行左半肝+S5段切除術，病理提示：肝硬化；慢性膽囊炎。2年前患者無明顯誘因感乏力，無惡心厭油、腹脹等，于當地門診復查提示轉氨酶輕度升高（具體數值不詳），堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉移酶升高，彩超提示肝硬化，脾大。1周前患者感乏力較前加重，無惡心厭油、腹脹等不適，為求系統診療，2022年3月1日至本院肝病科就診。刻下患者精神狀態一般，乏力，下肢尤甚，腹脹腹痛，情緒不穩定時常加重，無惡寒發熱等不適，納差，夜寐易醒，入睡困難，大便4～5次/d，色黃成形，小便灼熱，無明顯尿頻、尿急等，近期體質量無明顯變化。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。完善相關檢查：血常規：淋巴細胞計數1.06×109/L；糖化血紅蛋白7.10%；肝功能：AST"33.4U/L，ALT"42.60U/L，白蛋白/球蛋白1.30，堿性磷酸酶218.00U/L，γ-谷氨酰轉移酶378.00U/L；低密度脂蛋白3.69mmo1/L；血氨83.10μmol/L；糞便隱血試驗（陰性）；超敏C反應蛋白38.44mg/L；乙型肝炎病毒DNA核酸定量檢測：低于檢測下限。糞便常規、輸血前常規、心肌酶譜常規、腎功能常規、電解質常規、二氧化碳結合力測定、血清淀粉酶測定、銅藍蛋白、血清膽堿酯酶測定、白細胞介素-6、抗核抗體譜均未見異常。肝膽胰脾雙腎彩超：左肝部分切除，脂肪肝聲像，膽囊切除術后聲像。中醫診斷：肝積，肝郁脾虛證（兼血瘀證）。西醫診斷：肝硬化，代償期查因：脂肪性？其他；高血壓病1級，極高危；2型糖尿病；脂肪肝；膽囊切除術后。在西醫予護肝降酶、營養支持等對癥處理的基礎上，中醫予以鱉龍軟肝片（院內制劑）軟肝散結，中藥湯劑鱉龍軟肝湯加減以疏肝健脾，活血化瘀。方藥：黃芪30g、白術15g、黨參15g、醋鱉甲（先煎）10g、醋莪術6g、炒地龍6g、丹參15g、郁金10g、醋柴胡10g、麩炒枳殼10g，15劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。

2022年3月17日二診：訴乏力較前緩解，腹脹腹痛緩解，精神、納食漸佳，舌質淡，苔白稍膩，脈弦，復查肝功能：ALT"30.6U/L，AST"41.7U/L，直接膽紅素6.1μmol/L，總膽紅素17.4μmol/L；腹部B超同前。結合目前患者癥狀及檢查，認為該方有效繼續服用，但患者乏力、腹脹腹痛仍存在，故以疏肝理氣、活血化瘀為主，將原方活血化瘀之品稍加量，方藥：黃芪30g、白術15g、黨參15g、醋鱉甲（先煎）15g、醋莪術9g、炒地龍9g、丹參15g、郁金10g、醋柴胡10g、麩炒枳殼10g，15劑，服法同前。

2022年4月2日三診：患者訴基本無不適癥狀，納食可，夜寐佳，二便調，舌淡紅，苔薄白，當地復查肝功能、肝膽胰脾彩超正常。患者癥狀明顯改善，減少原方活血化瘀之品，以防傷及正氣，方藥：黃芪30g、白術15g、黨參15g、醋鱉甲（先煎）10、丹參15g、郁金10g、醋柴胡10g、麩炒枳殼10g，30劑，服法同前。隨診未見病情反復。

按：患者因情志內傷、抑郁不遂而導致肝失疏泄，氣機郁滯，肝氣犯脾，脾失健運，運化失調，氣滯、血瘀結于腹中而成肝積。又患者肝積日久，木郁土壅，氣滯血瘀，脾胃中焦氣機雍滯，脾失運化，肝失疏泄。故患者可見乏力、腹脹腹痛、納差。重用黃芪、黨參、白術健脾益氣，醋柴胡、麩炒枳殼疏肝行氣，丹參、郁金、醋鱉甲、醋莪術、炒地龍活血化瘀，活血之品均有傷正之嫌，應及時調整劑量，不宜久用。

6""小結

肝硬化（肝積）病情嚴重，目前臨床尚無特效藥治愈肝硬化，西醫常采取護肝等對癥治療，但對腹脹、乏力、納差等癥狀并無好的治療手段。中醫通過辨證論治，從氣血理論出發，以正氣虧虛、肝氣郁結、氣滯血瘀的病機制定治療方法，根據疾病分期進一步明確治療的重點方向，從整體上調節人的氣血陰陽，恢復臟腑功能，改善患者癥狀，并提高其生活質量。因此，從氣血理論出發診治肝積，可為臨床治療提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–03）

（修回日期：2024–03–01）