地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑治療Irvine-Gass綜合征1例

[摘要]"Irvine-Gass綜合征是白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥之一，可對(duì)患者視功能造成嚴(yán)重影響。部分患者有自愈傾向，積極對(duì)癥治療有助于視功能的恢復(fù)。本文回顧分析1例采用地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑治療Irvine-Gass綜合征的患者，該患者治療后恢復(fù)良好。

[關(guān)鍵詞]"地塞米松；玻璃體內(nèi)注射；Irvine-Gass綜合征

[中圖分類號(hào)]"R774""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.032

Irvine-Gass綜合征（Irvine-Gass"syndrome，IGS）指白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫，近年來(lái)其發(fā)病率有下降趨勢(shì)，但在臨床仍不少見(jiàn)，延誤治療時(shí)機(jī)可造成不可逆的視功能損害，因而及早發(fā)現(xiàn)、診斷并治療十分必要。地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑是一種緩釋糖皮質(zhì)激素，有較強(qiáng)的抗炎作用，本文對(duì)天津河西普瑞眼科醫(yī)院收治的1例IGS患者進(jìn)行報(bào)道。

1""病例資料

患者，男，65歲，因右眼漸進(jìn)性視物不清2年于2022年2月就診于天津河西普瑞眼科醫(yī)院，無(wú)既往疾病史及外傷史。眼科檢查：右眼視力光感，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，約3mm，光反射靈敏，晶狀體渾濁（C5N3P1），眼底窺不清，眼壓20mmHg（1mmHg=0.133kPa）；診斷右眼老年性白內(nèi)障。次日行右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除伴人工晶體植入術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后右眼最佳矯正視力（best"corrected"visual"acuity，BCVA）0.8，角膜透明，人工晶體位正透明，眼底視網(wǎng)膜血管走行正常，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血、滲出、脫離，黃斑中心凹反射未見(jiàn)；給予妥布霉素地塞米松滴眼液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20150119，生產(chǎn)單位：愛(ài)爾康公司，規(guī)格：5ml）、玻璃酸鈉滴眼液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173248，生產(chǎn)單位：參天制藥（中國(guó)）有限公司，規(guī)格：5ml）點(diǎn)右眼，4次/d、妥布霉素地塞米松眼膏（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20181126，生產(chǎn)單位：SIEGFRIED"EL"MASNOU"s.a.，camil，規(guī)格：3.5g）點(diǎn)右眼每晚1次（1周停用），持續(xù)1個(gè)月。

患者白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，自述右眼視物模糊1周，查右眼BCVA"0.5，眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常，眼底黃斑中心凹可見(jiàn)黃色局部隆起病灶，視盤(pán)顳下方可見(jiàn)片狀出血，見(jiàn)圖1A，熒光素鈉眼底血管造影（fluorescein"fundus"angiography，F(xiàn)FA）可見(jiàn)黃斑區(qū)花瓣樣高熒光滲漏，見(jiàn)圖1B，光學(xué)相干斷層掃描（optical"coherence"tomography，OCT）示黃斑水腫，見(jiàn)圖1C。診斷：右眼IGS；給予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20130682，生產(chǎn)單位：Senju"Electronic"Materials"Co.，"Limited，規(guī)格：5ml）點(diǎn)右眼，4次/d。1個(gè)月后患者復(fù)診，自訴視物模糊加重，查右眼視力0.3，OCT可見(jiàn)黃斑水腫較前加重，見(jiàn)圖1D。

A.白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月眼底照相顯示黃斑中心色淡；B.白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月眼底血管造影后期熒光素滲漏積存；C.白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月OCT顯示黃斑輕度水腫；"D.白內(nèi)障術(shù)后2個(gè)月OCT顯示黃斑水腫加重；E.玻璃體注藥術(shù)后1周OCT顯示黃斑水腫消失（白色箭頭指示區(qū)為病灶）

經(jīng)與患者溝通于2023年4月右眼玻璃體腔注射地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170377，生產(chǎn)單位：Allergan，規(guī)格：0.7mg），術(shù)后1周右眼BCVA"0.8，OCT可見(jiàn)黃斑水腫消退，見(jiàn)圖1E，眼壓23mmHg。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，自訴右眼輕度脹痛，查右眼BCVA"0.5，球結(jié)膜輕度充血，角膜輕度水腫，瞳孔圓，直徑約3mm，光反射靈敏，人工晶狀體位正透明，眼底未見(jiàn)明顯異常，眼壓29mmHg，給予布林佐胺滴眼液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140976，生產(chǎn)單位：愛(ài)爾康公司，規(guī)格：5ml）降眼壓治療。術(shù)后2個(gè)月后右眼BCVA"0.4，角膜水腫較前加重，眼壓33mmHg，給予布林佐胺滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160681，生產(chǎn)單位：Allergan，規(guī)格：5ml）降眼壓治療。術(shù)后3個(gè)月右眼BCVA"0.8，眼部未見(jiàn)明顯異常，眼壓20mmHg，囑患者降眼壓藥物逐漸減量、停藥。術(shù)后4個(gè)月停降眼壓藥，查右眼BCVA"0.8，眼部未見(jiàn)明顯異常，眼壓21mmHg。術(shù)后6個(gè)月查右眼BCVA"0.8，眼壓20mmHg，眼底黃斑水腫未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2""討論

IGS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究認(rèn)為炎癥反應(yīng)、玻璃體黃斑牽拉、低眼壓等因素參與其發(fā)病過(guò)程，其中炎癥反應(yīng)起主要作用[1]。IGS發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病等全身疾病及葡萄膜炎、視網(wǎng)膜前膜、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉等眼部疾病，其中糖尿病、高血壓等全身疾病的嚴(yán)重程度與IGS發(fā)病呈正相關(guān)[2]。白內(nèi)障手術(shù)方式、術(shù)中復(fù)雜操作和后囊膜破裂、玻璃體外溢等并發(fā)癥也是其發(fā)生的重要原因。

IGS常出現(xiàn)于白內(nèi)障術(shù)后4～6周。其主要癥狀表現(xiàn)為術(shù)后視力無(wú)痛性減退，伴或不伴對(duì)比敏感度下降，眼底可表現(xiàn)為黃斑中心凹消失，中心凹周圍斑片狀黃染、視網(wǎng)膜囊樣水腫，部分患者還可觀察到視網(wǎng)膜出血及黃斑前膜[3]。IGS的診斷主要依靠病史及OCT、FFA等檢查。本例患者OCT下水腫最早出現(xiàn)于內(nèi)核層，逐漸向外叢狀層發(fā)展，最終形成黃斑囊樣水腫及視網(wǎng)膜下積液，與Munk等[4]研究基本一致。同時(shí)OCT下橢圓體帶、外界膜的完整性是患者視力恢復(fù)的關(guān)鍵。FFA檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)并明確診斷IGS具有重要作用。FFA早期可見(jiàn)黃斑中心凹花瓣樣熒光素滲漏，晚期可見(jiàn)視盤(pán)點(diǎn)染。視盤(pán)點(diǎn)染也被認(rèn)為是IGS區(qū)別于其他黃斑水腫的典型特征[5]。同時(shí)，視盤(pán)點(diǎn)染程度也與愈后密切相關(guān)，通常認(rèn)為視盤(pán)點(diǎn)染減少是好轉(zhuǎn)的指征[6]。

研究發(fā)現(xiàn)70%的IGS患者可在3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)，但仍存在難治性黃斑水腫導(dǎo)致不可逆的視功能損害[7]。早期IGS多采用非甾體滴眼液及類固醇滴眼液局部保守治療，對(duì)保守治療無(wú)效的患者可采用激光、玻璃體注射藥物或玻璃體切割治療。黃斑區(qū)格柵樣光凝通過(guò)封閉視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)、減輕視網(wǎng)膜耗氧、抑制VEGF釋放從而發(fā)揮消退水腫的作用；但存在視野缺損、誘發(fā)脈絡(luò)膜新生血管等不良反應(yīng)。玻璃體切除術(shù)多適用于玻璃體視網(wǎng)膜牽拉導(dǎo)致的IGS，該類患者通常對(duì)保守治療及激光、玻璃體注藥效果不佳，多采用玻璃體切割解除牽拉而恢復(fù)黃斑形態(tài)，但存在醫(yī)源性創(chuàng)傷等弊端。玻璃體內(nèi)注射藥物是當(dāng)前治療IGS的重要手段。VEGF與炎癥在破壞血-視網(wǎng)膜屏障、引起黃斑水腫中發(fā)揮重要作用，抗VEGF藥物可降低血管通透性、恢復(fù)細(xì)胞緊密連接，修復(fù)血-視網(wǎng)膜屏障。以往有研究證實(shí)抗VEGF藥物對(duì)IGS綜合征療效顯著，但對(duì)部分頑固性IGS可能需要頻繁注射[8-9]；也有部分學(xué)者認(rèn)為抗VEGF藥物對(duì)IGS無(wú)明顯效果[10]。地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑是一種長(zhǎng)效緩釋糖皮質(zhì)激素，通過(guò)抑制炎性因子釋放、增強(qiáng)視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接抑制VEGF表達(dá)，具有確切的抗炎、抗VEGF、抑制血管滲漏的作用[11]；通過(guò)將0.7mg地塞米松嵌入長(zhǎng)度為6㎜的棒狀聚乳酸-聚乙醇酸聚合物而成，單次注射后藥物釋放可達(dá)6個(gè)月，其間藥棒自然生物降解[12]。與抗VEGF藥物相比具有長(zhǎng)效緩釋特點(diǎn)，特別是對(duì)一些慢性及頑固性IGS及伴有心腦血管疾病的患者優(yōu)勢(shì)明顯；本例患者在注射地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑后1周黃斑水腫基本消退，隨訪至6個(gè)月時(shí)黃斑形態(tài)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。有研究對(duì)9例病史半年以上的IGS患者注射地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑，結(jié)果顯示藥效可維持半年以上[13]；Mayer等[14]對(duì)23例IGS患者注射地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑后隨訪1年，發(fā)現(xiàn)大部分患者水腫消退，9例在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)需重復(fù)注射，這也提示筆者對(duì)本例患者需進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪。

眼內(nèi)注入地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑常見(jiàn)的并發(fā)癥有眼壓升高、結(jié)膜出血等，罕見(jiàn)的有視網(wǎng)膜損傷、后囊及藥物進(jìn)入前房等[15-17]。對(duì)植入物進(jìn)入前房大多是由后囊膜不完整引起，視網(wǎng)膜損傷多是由術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致。臨床上眼壓升高相對(duì)更常見(jiàn)，本例患者在注射地塞米松玻璃體植入劑后出現(xiàn)眼壓升高，于術(shù)后2個(gè)月達(dá)到眼壓峰值，使用2種降眼壓藥物后眼壓控制穩(wěn)定，術(shù)后4個(gè)月時(shí)眼壓回歸術(shù)前水平，隨訪至6個(gè)月時(shí)眼壓穩(wěn)定，這與Li等[18]研究基本一致。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑的禁忌證，對(duì)伴有青光眼、高眼壓等的患者應(yīng)綜合評(píng)估患者的病情，慎重選擇藥物的同時(shí)積極處理并發(fā)癥。

當(dāng)前，白內(nèi)障手術(shù)已進(jìn)入屈光手術(shù)階段，醫(yī)生對(duì)IGS應(yīng)防患于未然。在要求患者控制好全身疾病的同時(shí)，更應(yīng)注重圍手術(shù)期的管理，在出現(xiàn)IGS后應(yīng)積極處理。本例患者經(jīng)地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑治療后雖出現(xiàn)眼壓升高，但經(jīng)對(duì)癥治療后取得令人滿意的效果，后期應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以期為臨床診治提供借鑒。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–13）

（修回日期：2024–02–23）