左束支起搏最新臨床研究進展

[摘要]"心臟起搏是治療竇房結功能障礙或房室傳導阻滯所致心動過緩的有效方法。傳統的右心室心尖起搏可導致電和機械不同步，從而增加房性心律失常和心力衰竭的風險，高比例的右心室間隔部位起搏也可增加心律失常和心力衰竭的風險。由中國人首創的左束支起搏技術，近年來得到國內外學者的廣泛關注，諸多研究正在開展，取得日新月異的研究成果。作為一種生理性的起搏新策略，左束支起搏技術繞過病理性阻滯區域直接激動左束支，相較右心室起搏可使患者獲得更生理的起搏方式，且可成功糾正由左束支傳導阻滯引起的心力衰竭，也具有更好的安全性和穩定性，可顯著改善患者的預后。本文通過回顧該前沿技術的研究動態，對國內外左束支起搏技術的最新研究進展進行綜述。

[關鍵詞]"左束支起搏；生理性起搏；臨床療效；心臟起搏并發癥

[中圖分類號]"R541""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.030

心臟傳導疾病是一種因傳導系統完整性發生病理性損害而導致的常見病，可通過心律失常引起血流動力學不穩定，以致產生嚴重危害，甚至危及患者的生命。盡管心臟傳導疾病的病理生理機制多種多樣，但在無可逆原因的情況下，傳統的心臟起搏仍是治療癥狀性心動過緩的唯一有效方法[1]。右心室心尖部起搏（right"ventricular"apical"pacing，RVAP）已在臨床廣泛開展超過50年。然而，RVAP的電激動順序與正常生理起搏順序相反，可導致異常的電活動和不協調的心室收縮，引起心電活動和機械活動的不同步，使心臟收縮效率顯著降低，且左心室延遲收縮節段的室壁厚度比早期收縮節段更厚，易導致心臟病理性重構。由于這些影響，RVAP與心房顫動、心力衰竭及心血管死亡的風險增加有關[2]。而右心室其他部位的起搏（如右心室間隔或流出道起搏）是否優于RVAP尚存在爭議。研究表明右心室間隔起搏在血流動力學、收縮模式和電活動方面并沒有顯著益處，且右心室心尖起搏患者和非心尖起搏患者的左心室射血分數也無明顯差異[3-4]。此外，使用雙心室起搏（biventricular"pacing，BVP）的心臟再同步化治療（cardiac"resynchronization"therapy，CRT）可改善伴有左束支傳導阻滯的收縮性心力衰竭患者的左心室重塑，提高運動耐量，降低心力衰竭住院率和死亡率，曾是心力衰竭治療史上具有里程碑意義的起搏方式[5]。但BVP非完全生理，其預先激動的是左心室心肌而非特殊傳導系統，隨后觀察到其在很多心力衰竭患者中的效果仍不理想[6]。

因此，人們對直接激動心臟特殊傳導系統的生理性起搏技術越來越感興趣。其中希氏束起搏（his"bundle"pacing，HBP）是最早被研究也是最常用、最生理的起搏方式。希氏束作為心臟傳導系統的組成部分，選擇其作為起搏部位可產生和自身電傳導一致的正常雙心室電激動，從而實現雙心室激動的同步性，多項研究證明該技術具有可行性和臨床益處[7-9]。然而，盡管作為目前最為生理性的一種起搏方式，HBP依然有一定的局限性。由于希氏束的直徑極短，僅為1～2mm，所以對希氏束的準確定位相對困難，導致患者植入成功率相對較低；另外由于個體差異性，患者希氏束的位置和周圍纖維化情況不同，5%～10%的患者可出現起搏閾值高且不穩定的情況；此外在植入過程中可致希氏束受損、起搏遠端可發生心臟傳導阻滯等問題，使其遠期的穩定性及安全性仍令人擔憂[7，"10]。為解決以上問題，近些年出現生理性起搏的新技術，即左束支起搏（left"bundle"brunch"pacing，LBBP）[11-12]。

LBBP于2017年由黃偉劍教授團隊首次報道，其通過繞過病理性阻滯區域對左束支直接激動而成功糾正由左束支傳導阻滯（left"bundle"branch"block，LBBB）引起的心力衰竭，使患者的癥狀及預后得到顯著改善，在臨床得到廣泛應用[13]。作為一種新興的生理性起搏技術，LBBP可避免HBP及右心室起搏等的許多局限性，是目前起搏治療領域研究的熱點。鑒于近年來國內外越來越多的學者對其進行研究，為便于獲取該前沿技術的研究動態，本文從LBBP的適應證、臨床療效、長期安全性和并發癥等方面對國內外關于LBBP技術的最新研究進展進行綜述。

1""LBBP的最新定義及奪獲標準

LBBP最新定義：經靜脈途徑將導線從右心室間隔面深擰穿間隔至左心室間隔面內膜下的左束支區域，起搏奪獲左束支主干或左前、左后分支或更遠端的左側浦肯野纖維網，達到跨越阻滯部位，保持左心室電同步[14]。目前左束支奪獲最新標準：①起搏QRS波呈右束支傳導阻滯（right"bundle"branch"block，RBBB）樣形態；②記錄到左束支（left"bundle"branch，LBB）電位；③短而恒定的左心室激動時間，通常測量V4～V6導聯中起搏釘到R波峰值之間的間隔；④在閾值測試期間顯示從非選擇性LBB奪獲到選擇性LBB奪獲或非選擇性LBB奪獲到僅左心室心肌奪獲的轉變[14-15]。

2""LBBP的適應證及臨床療效

左束支被致密的心肌組織包圍，其厚實的帶狀結構為起搏提供更大的靶區。因此與傳統CRT相比，LBBP具有更為廣泛的臨床適應證。LBBP有望通過BVP的起搏方式替代大部分傳統CRT治療伴有心室不同步的心力衰竭患者，并可能是典型LBBB患者的最佳選擇[16]。最近一項研究不僅證明LBBP可糾正LBBB并維持心室電和機械再同步，且證明LBBP在11例CRT適應證患者中的臨床效果顯著[17]。對無起搏指征且QRS間期狹窄的收縮性心力衰竭患者是不適用CRT的（由于其在2個非生理部位起搏導致心室不同步）[18]；而LBBP通過天然傳導系統可實現更好的心室同步，是該類患者更好的選擇。同樣，在伴有LBBB或RBBB的癥狀性心動過緩或心室起搏比例高的患者中，LBBP因能比右心室起搏提供更多的生理性心室激動而成為首選起搏方式。因此LBBP相對具有更廣泛的臨床適應證。

目前大量前期研究已證實LBBP在技術及臨床上的諸多優勢。研究表明LBBP可獲得較BVP更好的心室電和機械同步[19]。研究發現LBBP可維持與HBP相當的同步心室激動，獲得較好的血流動力學效果，從而改善心力衰竭癥狀[19-20]。LBBP的優點是起搏部位可繞過心臟傳導系統的病變或易損區（如房室結、希氏束和LBB近端），為需要心室起搏的心動過緩或心力衰竭患者提供接近生理的傳導系統起搏[13，21-22]。另一個令人驚喜的發現是LBBP產生窄QRS波，起搏QRS間期與自身QRS間期相似，持續時間通常lt;130ms，比右心室起搏時短得多，使其更有可能替代HBP被用于癥狀性心動過緩患者的起搏治療[22-23]。與HBP相比，由于起搏部位位于間隔心肌組織中，LBBP具有更低（lt;1.0V）和更穩定的起搏閾值，這可提高設備壽命，且可避免傳統BVP靜脈造影和避免使用第3根起搏導線[20]。同時，LBBP相比HBP具有更高的感知R波，簡化了起搏管理。此外，LBBP植入通常比HBP更簡單、更快。經室間隔技術使LBBP比HBP更容易實施，且LBB廣泛分布在左心室間隔心內膜下，導線放置所需的精準度要求也較低[22-24]。這提示對于HBP失敗的患者，LBBP不失為一個更合理的選擇。

3""LBBP的長期安全性及并發癥

研究表明LBBP技術具有較高的安全性和穩定性[23，"25-26]。LBBP可提供穩定可靠的導線參數，在短期和中期隨訪中具有更長的電池壽命[25，"27]。LBBP不再需要備用右心室導線，且簡化植入設備參數選擇設置，隨訪時閾值很少升高[28]。重要的是LBBP的并發癥發生率較低。一項對115例具有LBB電位和QRS持續時間lt;120ms的患者進行的研究發現，所有患者均成功完成LBBP導線植入，在6個月的隨訪過程中均沒有發生嚴重的并發癥（如移位、感染或腦卒中等）[29]。目前研究顯示LBBP安全植入的成功率為81%～93%[23，"30]。并發癥發生率最高僅為6%，包括3例在植入后24h內發生的導線移位和3例左心室間隔穿孔[30]。LBBP術后患者心功能得到有效改善，Li等[20]報道33例房室傳導阻滯（atrioventricular"block，AVB）患者在LBBP術后3個月的隨訪時間內心功能維持良好。幾項中/長期觀察性研究揭示LBBP在隨訪期間可保持穩定的起搏和心電圖參數[25-27，"31]，且有研究結果支持LBBP導聯解剖位置的長期穩定性[26]。

LBBP的常見并發癥包括束支損傷、間隔穿孔、閾值增加及失奪獲、電極脫位、導線損壞、心包積液、血栓形成、瓣膜損傷及室間隔血腫等。其中室間隔穿孔和血栓栓塞是LBBP最常見的并發癥。間隔穿孔包括急性和晚期導線穿孔，LBBP植入后有3%的患者出現急性穿孔[30]。若出現R波振幅減小、奪獲閾值增加或單極阻抗立即降至500Ω以下表明發生急性導線穿孔。評估基底室間隔的厚度和導線長度是避免穿孔的有效方法。在發生急性間隔穿孔時，需在不同位置重新植入導線。晚期間隔穿孔很少見，其特征與急性間隔穿孔相似[32]。監測起搏圖形、阻抗和心肌損傷電流可有效預防室間隔穿孔，一旦發生室間隔穿孔并發癥，經皮介入封堵治療或許是有效方法[33]。同時LBBP還可引起右束支和間隔動脈損傷等并發癥，將導線放置在希氏束區域下方至少10mm處，可最大限度減少該并發癥[34]。此外，加強術后隨訪、及時監測起搏參數等對LBBP術后短期和長期并發癥的預防有重要作用。由此可見，LBBP植入成功率高，并發癥發生率較低，各方面具有相對長期的穩定性，是一項安全可行的起搏技術。

4""討論與展望

希氏束是連接房室結和束分支的細圓柱形束，形成左束支的纖維可產生一個交織的纖維網絡，覆蓋中隔的下1/3部分，可避免當LBB的一個分區出現傳導阻滯時QRS變寬。左束支的解剖特征決定LBBP作為潛在生理起搏方式的可行性。

隨著越來越多的生理性心臟起搏模式能更好地實現心臟再同步，具有良好起搏參數和臨床療效的LBBP目前為國內外研究的熱點。LBBP通過激動天然傳導系統使心室除極接近生理狀態，可提供生理性心室激動模式，有助于維持令人滿意的左心室同步性并產生良好的血流動力學效應，可為遠端浦肯野系統完整的患者提供真正的生理起搏策略，是一種很有前景的傳統右心室起搏替代方法，甚至有可能成為未來的首選策略。由于LBBP應用時間較短，目前仍在很多方面缺乏足夠認識，包括手術的長期安全性、有效性和合適的患者群體等，還需更多、更大規模的前瞻性臨床試驗和機制研究以確定最有可能受益的患者群體。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–19）

（修回日期：2024–03–12）