漸進式經口喂養聯合物理干預綜合方案在極早產兒中的應用效果

黃美霞 林云云 蘇平

Effect of progressive oral feeding combined with physical intervention in extremely premature infants

HUANG Meixia，LIN Yunyun，SU PingQuanzhou Women′s and Children′s Hospital，Fujian 362000 ChinaCorresponding Author HUANG Meixia，E-mail：2008huangmx@163.com

Keywords ?extremely premature infants;oral feeding;progressive;physical intervention;nursing

摘要 目的： 探討漸進式經口喂養聯合物理干預綜合方案在極早產兒中的應用效果。 方法： 選取2020年6月—2022年5月在本醫院NICU住院的極早產兒為研究對象。2020年6月—2021年5月的極早產兒設為對照組（53例）；2021年6月—2022年5月的極早產兒設為觀察組（51例）。對照組給予生理鹽水口腔護理、傳統口腔運動干預及常規經口喂養。觀察組實施漸進式經口喂養聯合物理干預綜合方案，物理干預包括初乳口腔涂抹、改良口腔運動干預和腹部按摩。比較兩組患兒開始經口喂養和完全經口喂養的糾正胎齡、喂養效率和喂養成效，經口喂養過渡時間、住院時間及經口喂養期間發生血氧飽和度下降、呼吸暫停和喂養不耐受等不良事件的情況。 結果： 觀察組開始經口喂養和完全經口喂養的糾正胎齡均明顯低于對照組，開始經口喂養和完全經口喂養的喂養效率、喂養成效均高于對照組，經口喂養過渡時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（ P ＜0.05）。觀察組經口喂養期間血氧飽和度下降、呼吸暫停及喂養不耐受等不良事件發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（ P ＜0.05）。 結論： 漸進式經口喂養聯合物理干預綜合方案有助于極早產兒更早開始經口喂養，更早實現完全經口喂養，加快經口喂養過渡，改善喂養表現，縮短住院時間，減少喂養不良事件的發生。

關鍵詞 ?極早產兒；經口喂養；漸進式；物理干預；護理

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.025

極早產兒是指出生胎齡28～31 ?+6 周的早產兒 ?［1］ ，在我國早產兒中占11.7％ ?［2］ 。極早產兒大腦、神經反射發育不完善及消化系統發育未成熟，出生后經口喂養面臨較大的挑戰。由于協調的吸吮-吞咽-呼吸功能在胎齡32～34周才形成 ?［3］ ，傳統方案常在極早產兒生后給予靜脈營養支持，并先以管飼的途徑開始喂養，待胎齡34周后再逐漸過渡至經口喂養。國外研究顯示，實施基于線索的經口喂養聯合非營養性吸吮最早在糾正胎齡32周可成功開始經口喂養，此時胃腸道已具備接受腸內營養的能力，采取適當的干預措施有利于盡早開始經口喂養，且是安全有效的 ?［4］ 。這種經口喂養模式是根據患兒行為線索評估其喂養準備情況，并在 喂養期間觀察患兒行為以調節經口喂養頻次和每次喂養時間 ?［5］ ，是個體化發育護理和評估計劃（NIDCAP） 在早產兒喂養領域的具體應用。研究表明，該模式有助于更早達到完全經口喂養，縮短住院時間、節省住院開支 ?［6］ 。但是目前該模式在國內的應用尚處探索階段。因此，本研究參考國外相關指南文獻 ?［7］ ，制訂基于極早產兒行為線索的漸進式經口喂養策略，并聯合物理干預（初乳口腔涂抹、改良口腔運動干預和腹部按摩）形成綜合方案，探討其在極早產兒中的應用效果，為促進極早產兒經口喂養提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年5月在本院新生兒重癥監護病房（NICU）住院的極早產兒為研究對象。納入標準：1）出生胎齡28～31 ?+6 周；2）生后24 h內轉入；3）生命體征平穩；4）需要管飼喂養。排除標準：1）合并敗血癥、重度窒息、支氣管肺發育不良等；2）合并先天畸形或遺傳代謝病；3）轉院或自動出院；4）家長拒絕參與研究。本研究綜合方案于2021年6月1日開始實施，以該時間為分界，按先后順序將患兒分為兩組，2020年6月—2021年5月入住的極早產兒設為對照組（53例）；2021年6月—2022年5月入住的極早產兒設為觀察組（51例）。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準（審批號：2021年倫審第60號）。所有患兒家長簽署知情同意書。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（ P ＞0.05），見表１。

1.2 干預方法

兩組極早產兒均按NICU常規護理，視病情給予靜脈營養支持治療，全身狀態穩定但尚不能經口喂養的患兒先用注射器垂吊式重力管飼喂養，3 h 1次。

1.2.1 對照組

患兒出生后予生理鹽水口腔護理，每日2次，共 7 d 。非輔助通氣患兒于管飼喂養開始后、輔助通氣患兒于停用輔助通氣24 h后，開始進行傳統口腔運動干預，即“12 min口腔刺激+3 min非營養性吸吮（吸吮安撫奶嘴）”，每日上午1次，于喂養前30 min進行，持續至完全經口喂養。經口喂養按常規方法進行，即糾正胎齡34周后開始嘗試經口奶瓶喂養，喂養頻次為 3 h 1 次，每次喂養不超過20 min。注意觀察喂養過程中患兒的反應及生命體征，若不順利則暫?；蛲Ｖ刮桂B，采用管飼喂完剩余奶汁。

1.2.2 觀察組

實施漸進式經口喂養聯合物理干預綜合方案，該方案是參考Lubbe ?［7］ 基于早產兒行為線索的循序漸進經口喂養方案指南，并結合已有的臨床實踐經驗制定。將對早產兒經口喂養有促進作用的物理干預包括初乳口腔涂抹、改良口腔運動干預和腹部按摩進行聯合 應用 。

1.2.2.1 初乳口腔涂抹

患兒出生后24 h內給予首次母親初乳口腔涂抹，后續4 h 1次，共7 d。

1.2.2.2 改良口腔運動干預

參考崔慧敏等 ?［8］ 翻譯的Hwang口腔運動干預并予適當改良，增加非營養性吸吮的次數，將每日1次調整為每日8次，但每次2 min的干預時間不變，即實施“口腔刺激（3 min/d）＋非營養性吸吮（每次2 min）”的改良口腔運動干預。開始時機為非輔助通氣患兒于管飼喂養開始后;輔助通氣患兒于停用輔助通氣24 h后；1）口腔刺激3 min，每日上午1次，于管飼或經口喂養前30 min進行，持續至完全經口喂養。方法：口周刺激2 min，其中臉頰60 s、上唇30 s、下唇30 s；口腔內刺激1 min，其中牙齦45 s、舌尖15 s。2）非營養性吸吮每次2 min，3 h 1次，均于管飼或經口喂養前15 ?min進行，持續至完全經口喂養。方法：吸吮安撫 奶嘴 。

1.2.2.3 腹部按摩

開始管飼喂養后可予腹部按摩，每次15 min，每日上午和下午各1次，均于管飼或經口喂養后90 min進行，持續至完全經口喂養。方法為按摩時患兒仰臥，護士用手掌沿順時針方向從右下腹至左下腹，即呈倒“U”形進行輕柔按摩，注意避開下腹部膀胱區及臍帶，雙手交替進行操作。

1.2.2.4 評估喂養準備情況

糾正胎齡滿32周后開始對患兒的喂養準備情況進行評估，每日1次，持續至完全經口喂養。評估工具為嬰兒驅動喂養量表（IDFS），IDFS是被廣泛使用的早產兒經口喂養準備度和喂養質量評估量表。國外大量研究表明，應用IDFS評估進行經口喂養的患兒能有效縮短實現完全經口喂養的時間和住院時間 ?［5］ 。石云等 ?［9］ 在IDFS基礎上對準備度評分表中患兒短暫清醒及清醒時饑餓反應程度進一步細化，對喂養質量評分表中吸吮能力進行具體量化，修改為包括準備程度評分、吸吮能力評分2部分的喂養評分表，修訂后的評估方法更加細致，實用性更強，該研究顯示修訂后的喂養評分表可有效幫助護士評估早產兒的經口喂養情況，故本研究予以選用。其中準備程度評分表通過觀察患兒的覺醒狀態、饑餓反應、覓食行為、肢體肌張力水平及生命體征穩定情況進行賦分，共7個評估結果，分別計1～7分。吸吮能力評分表通過觀察患兒吸吮的力度和協調性、每次吸吮的次數和持續時間以及是否有漏奶、氣促和發紺等情況進行賦值，共5個評估結果，分別計1～5分。評分越高表示喂養能力越強。評分結果意義：準備程度評分≥4分作為開始經口喂養的指征；喂養評分總分（準確程度評分+吸吮能力評分）＞6.5分可預測單次攝入奶量比超過50％（特異度為83.3％，敏感度為93.8％）。

1.2.2.5 漸進式經口喂養

準備程度評分達標的患兒開始實施漸進式經口喂養。第1步，每日經口奶瓶喂養2次，按1∶3的比例與管飼喂養交替進行，即喂養頻次為12 h 1次，每次喂養10～15 min，有剩余奶汁則用管飼喂完。該過程持續約3 d，如果喂養評分＞6.5分或單次攝入奶量占比超過50％，且喂養過程中無不良事件發生，可過渡到下一步，否則暫時維持原步驟；第2步，每日經口奶瓶喂養4次，按1∶1的比例與管飼喂養交替進行，即喂養頻次為6 h 1次，每次喂養15～20 min，有剩余奶汁則用管飼喂完。該過程持續約3 d，如果單次攝入奶量占比達到100％，且喂養過程中無不良事件發生，可過渡到最后一步，否則暫時維持原步驟；第3步，全天8次喂養均采用經口奶瓶喂養，即喂養頻次為3 h 1次，每次喂養不超過20 min。

1.3 質量控制

基于行為線索的觀察和評估中照顧者承擔著很重要的角色，而NICU護士作為極早產兒住院期間主要的照顧者，有更多的機會近距離觀察患兒、識別患兒的喂養行為。因此，有必要在綜合方案實施前對護理人員進行針對性培訓，主要內容包括如何識別行為線索，特別是與進食相關的行為線索，如饑餓、準備進食、吸吮、飽腹或疲憊等表現，以及喂養流程、評估方法、各種物理干預操作技能等，培訓采取多種形式包括幻燈片講座、視頻演示、海報展示以及實踐訓練等。培訓后確保相關護理人員全部考核合格。綜合方案實施過程中，護士長負責全程監督，副護士長負責各環節質量 把控 。

1.4 評價指標

1.4.1 有效性指標

開始經口喂養（首次經口喂養每次≥5 mL）的糾正胎齡、喂養效率（每分鐘攝入奶量）和喂養成效（開始進食5 min內攝入奶量占醫囑奶量的百分比）；完全經口喂養［經口喂養量120 mL/（kg·d），且48 h不用管飼］的糾正胎齡、喂養效率和喂養成效；經口喂養過渡時間（從開始經口喂養到實現完全經口喂養所需的天數）；住院時間。

1.4.2 安全性指標

經口喂養期間發生血氧飽和度（SpO2） 下降（低于85％）、呼吸暫停（呼吸停止時間＞20 s，伴心率＜100/min 或出現發紺、血氧飽和度降低）和喂養不耐受（符合以下5項之一：嘔吐，每天≥3次；腹脹，24 h腹圍增加＞1.5 cm；胃殘余量＞上次喂養量的一半；奶量不增加或減少，超過3 d；胃內出現咖啡樣物）等不良事件的情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差 （x ±s） 表示，采用兩獨立樣本 t 檢驗；定性資料用例數、百分比（％）表示，采用 χ 2 檢驗。以 P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組喂養進程及住院時間比較（見表2）

2.2 兩組喂養表現比較（見表3）

2.3 兩組不良事件發生情況比較（見表4）

3 討論

3.1 綜合方案有助于更早開始經口喂養、更早實現完全經口喂養、加快經口喂養過渡及縮短住院時間

早產兒營養的最佳途徑是安全有效的經口喂養，由于經口喂養是需要多系統參與協調的復雜活動，而極早產兒解剖和神經生理與正常足月兒相比尚不完善 ?［10］ ，從管飼喂養到開始經口喂養再到完全經口喂養都需要一個學習適應的過程，尤其是開始經口喂養到完全經口喂養的過渡至關重要。盡早開始經口喂養既能降低靜脈營養和管飼營養時間過長而導致相關并發癥的風險，又能加快實現完全經口喂養的過渡，有助于早期出院 ?［4］ 。因此，極早產兒何時開始經口喂養不僅是臨床護理的重點，也是難點。

患兒糾正胎齡≥32周就有經口喂養的能力，是否開始經口喂養主要取決于喂養準備度 ?［9］ 。漸進式經口喂養策略中開始經口喂養指征的評估采用標準更客觀細致、可操作性更強的IDFS修訂版，并在糾正胎齡滿32周開始進行動態評估，有利于盡早識別準備度達標的患兒并開始經口喂養。本研究在極早產兒出生后給予7 d初乳口腔涂抹，初乳中的活性蛋白、生長因子等物質經口腔黏膜吸收能促進胃腸道蠕動和胃腸道成熟，有助于開始經口喂養和完全經口喂養時間提前 ?［11］ ?？谇贿\動干預包括口腔刺激和非營養性吸吮等措施，可提高口腔肌肉的運動能力，增強吸吮-吞咽-呼吸功能的協調性，并改善胃腸道的功能，有助于提高經口喂養能力，從而更早開始經口喂養 ?［8］ 。一項Meta分析結果顯示，實施非營養吸吮聯合口腔刺激的早產兒完全經口喂養時的日齡和糾正胎齡均更小，且住院時間更短 ?［12］ 。腹部按摩通過促進胃腸動力、促進消化和誘導胃腸發育，有助于促進喂養進程 ?［13］ 。因此，本研究將以上措施聯合應用，并優化干預流程，使部分效應相互協同增強，結果顯示，觀察組開始經口喂養和完全經口喂養的糾正胎齡均明顯小于對照組，經口喂養過渡時間及住院時間均比對照組明顯縮短（均 P ＜ 0.05 ），表明綜合方案有助于更早開始經口喂養，更早實現完全經口喂養，加快經口喂養過渡及縮短住院 時間 。

3.2 綜合方案有助于改善喂養表現

本研究中，觀察組極早產兒接受漸進式“三步”經口喂養，喂養頻次從12 h 1次→6 h 1次→3 h 1次逐漸增加，每次喂養時間逐漸延長，每步都有3 d左右的緩沖期讓患兒更好地適應，在攝入奶量占比明顯提升（分別是超過50％、達到100％）且喂養順利后，才進階到下一步。這種方法對于尚無完全經口喂養能力的患兒來說，有利于減少能量消耗，使其在經口喂養過渡期間保留充足體力，從而幫助極早產兒改善喂養表現 ?［7］ 。綜合方案中采用改良口腔運動干預，在糾正胎齡滿32周前進行口腔刺激，可通過加強口咽部肌肉的力量、促進有節律吸吮-吞咽模式的建立，從而提高經口喂養效率和喂養成效；每次喂養前非營養性吸吮有利于患兒覺醒、進入適宜喂養狀態。此外，每次非營養性吸吮2 min不容易導致喂養疲勞，有助于改善喂養表現，且更省時 ?［14］ 。本研究結果顯示，觀察組開始經口喂養和完全經口喂養的喂養效率、喂養成效均高于對照組，差異有統計學意義（ P ＜0.05），表明綜合方案有助于改善喂養表現。

3.3 綜合方案有助于減少喂養不良事件的發生

胎齡越小的早產兒經口喂養困難的發生率越高 ?［15］ ，容易因吸吮無力、吞咽功能不成熟和吸吮-吞咽-呼吸不協調而發生血氧飽和度下降、呼吸暫停等，或因胃腸發育不成熟不能耐受腸內營養而出現喂養不耐受。這些喂養不良事件不僅會導致早產兒推遲出院，還會對早產兒的生長發育產生不利影響 ?［16］ ，必須引起足夠的重視。本研究對極早產兒進行多項措施的綜合干預，有助于減少喂養不良事件的發生。1）漸進式經口喂養：由于每個患兒神經系統和胃腸道發育成熟度不一致，對護理干預措施的反應程度也不同，通過動態觀察患兒表現并評估、制定個體化的經口喂養策略，漸進式增加喂養頻次和每次喂養時間，可減少耗能，避免過度疲乏，促進吸吮-吞咽-呼吸功能協調，保證患兒經口喂養時有充足的吸吮力 ?［17］ ，有利于預防血氧飽和度下降、呼吸暫停的發生。2）初乳口腔涂抹：誘導患兒產生吸吮動作，提高吸吮能力和口腔運動的協調性 ?［18］ ，有助于減少血氧飽和度下降、呼吸暫停的發生。還可增強機體免疫或營養成分直接經黏膜吸收促進胃腸道成熟，有利于提高對腸內營養的耐受性，降低喂養不耐受發生率 ?［19］ 。3）改良口腔運動干預：刺激口腔感受器，促進吸吮反射形成及吞咽功能成熟，鍛煉口腔肌肉，增強吸吮力，完善吸吮-吞咽-呼吸功能的協調性 ?［20］ ，從而避免血氧飽和度下降、呼吸暫停的發生。另外，通過刺激口腔迷走神經，促進胃酸、胃泌素和胃動素的分泌，促進胃腸發育成熟，從而減少喂養不耐受 ?［21］ 。4）腹部按摩：可興奮迷走神經，刺激G細胞分泌消化道激素，增強胃腸動力，有利于排空胃內容物以及排出糞便，減少嘔吐和胃殘余量，從而改善喂養不耐受 ?［22］ 。本研究結果顯示，觀察組經口喂養期間血氧飽和度下降、呼吸暫停及喂養不耐受發生率均低于對照組，差異有統計學意義（ P ＜0.05），表明綜合方案有助于減少喂養不良事件的發生。

4 小結

本研究基于極早產兒的行為線索制訂漸進式經口喂養策略，并與初乳口腔涂抹、改良口腔運動干預和腹部按摩等物理干預措施進行優化聯合應用，形成綜合促進方案。該方案在極早產兒中應用，不僅有助于更早開始經口喂養，更早實現完全經口喂養，加快經口喂養過渡，改善喂養表現及縮短住院時間，還有助于減少喂養不良事件的發生。但本研究病例來源于單一醫院，研究結論可能存在一定的局限性，未來仍需大樣本量的多中心研究來進一步驗證。

參考文獻：

［1］ ??邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2019：57.

［2］ ??張沂潔，朱燕，陳超.早產兒發生率及變化趨勢［J］.中華新生兒科雜志，2021，36（4）：74-77.

［3］ ???THOMAS T，GOODMAN R，JACOB A， et al .Implementation of cue-based feeding to improve preterm infant feeding outcomes and promote parents′ involvement［J］.Journal of Obstetric，Gynecologic，and Neonatal Nursing，2021，50（3）：328-339.

［4］ ??BRUMBAUGH J E，COLAIZY T T，SAHA S， et al .Oral feeding practices and discharge timing for moderately preterm infants［J］.Early Human Development，2018，120：46-52.

［5］ ??李霞，萬興麗，胡艷玲.新生兒重癥監護室住院早產兒經口奶瓶喂養評估量表的研究進展［J］.軍事護理，2022，39（9）：70-73.

［6］ ??趙麗華，萬興麗，朱友菊，等.NICU早產兒基于行為線索的經口喂養模式的研究進展［J］.中華護理雜志，2022，57（8）：1013-1018.

［7］ ??LUBBE W.Clinicians guide for cue-based transition to oral feeding in preterm infants：an easy-to-use clinical guide［J］.Journal of Evaluation in Clinical Practice，2018，24（1）：80-88.

［8］ ??崔慧敏，孫彩霞，李勝玲.早產兒綜合口腔運動干預方案的應用［J］.中國護理管理，2019，19（12）：1893-1898.

［9］ ??石云，茹喜芳，馮琪，等.早產兒經口喂養能力評價的臨床研究［J］.中華新生兒科雜志（中英文），2019，34（3）：161-166.

［10］ ??VISWANATHAN ?S，JADCHERLA S.Feeding and swallowing difficulties in neonates：developmental physiology and pathophysiology［J］.Clinics in Perinatology，2020，47（2）：223-241.

［11］ ??許素環，張巧梅，但鑫，等.口腔免疫療法對早產兒干預效果的Meta分析［J］.中國護理管理，2018，18（10）：1340-1346.

［12］ ??劉俊佐，張穎，劉丹，等.口腔刺激聯合非營養吸吮改善早產兒喂養的Meta分析［J］.中華新生兒科雜志，2022，37（3）：258-264.

［13］ ??陳多姿，魏廣友，魏敏.腹部撫觸聯合雙歧桿菌三聯活菌膠囊對早產兒胃腸功能障礙的影響［J］.護士進修雜志，2019，34（24）：2214-2216;2223.

［14］ ??王燕，崔慧敏，李勝玲，等.綜合口腔運動干預對早產兒喂養表現及臨床結局的影響［J］.中華護理雜志，2019，54（3）：363-368.

［15］ ??蘇杉杉，燕美琴.早產兒經口喂養困難支持策略的研究進展［J］.中國護理管理，2022，22（10）：1569-1573.

［16］ ??GRASSI A，SGHERRI G，CHORNA O， et al .Early intervention to improve sucking in preterm newborns：a systematic review of quantitative studies［J］.Advances in Neonatal Care：Official Journal of the National Association of Neonatal Nurses，2019，19（2）：97-109.

［17］ ?FRY ?T J，MARFURT S，WENGIER S.Systematic review of quality improvement initiatives related to cue-based feeding in preterm infants［J］.Nursing for Women′s Health，2018，22（5）：401-410.

［18］ ?MORENO-FERNANDEZ ?J，SANCHEZMARTINEZ B，SERRANO-LOPEZL， et al .Enhancement of immune response mediated by oropharyngeal colostrum administration in preterm neonates［J］.Pediatr Allergy Immunol，2019，30（2）：234-241.

［19］ ??李媛媛，趙旭，歷廣招，等.應用初乳對早產兒進行口腔護理干預效果的系統評價［J］.中華護理雜志，2019，54（5）：753-759.

［20］ ??張丹丹，崔慧敏，李勝玲，等.綜合口腔運動干預對早產兒神經行為的影響［J］.護理學雜志，2019，34（14）：5-7;27.

［21］ ??彭東風，仇寧，范莉莉.非營養性吸吮聯合口腔按摩刺激對早產兒經口喂養效果的系統評價［J］.安徽醫學，2018，39（11）：1363-1366.

［22］ ??SEIIEDI-BIARAG L，MIRGHAFOURVAND M.The effect of massage on feeding intolerance in preterm infants：a systematic review and Meta-analysis study［J］.Italian Journal of Pediatrics，2020，46（1）：52.

（收稿日期：2023-09-25；修回日期：2024-04-22）

（本文編輯 賈小越）