手術治療兒童腦脊液分流并發癥：單中心回顧性分析

戰文建，鄧李軼，王 雷，解 哨，李 祥

（1.徐州醫科大學附屬醫院神經外科，江蘇 徐州 221002；2.徐州醫科大學研究生院，江蘇 徐州 221004）

腦脊液分流并發癥在兒童病人較常見，為分析兒童腦脊液分流術后并發癥的原因及處理方法，對徐州醫科大學附屬醫院收治的腦脊液腹腔分流術病兒的臨床資料進行總結，現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月-2021 年12 月徐州醫科大學附屬醫院收治的85 例行腦脊液腹腔分流術的病兒（＜16歲）資料（表1）。初次實施腦脊液分流術的病因包括腦積水、蛛網膜囊腫及硬膜下積液；其中腦積水病因包括先天性、腦腫瘤、外傷、腦室出血及腦炎腦膜炎等。分流方式包括腦室腹腔分流術、蛛網膜囊腫腹腔分流術和硬膜下積液腹腔分流術。所有病例進行門診或電話隨訪，隨訪時間最短為15d（病人住院期間死亡），最長為7 年。臨床資料包括病兒性別、年齡、分流術的病因、分流方式、腦脊液分流術后并發癥種類，分流并發癥后手術處理方式及次數、兩次手術間隔時間和預后等。本研究通過醫院倫理委員會審核（倫理批件號：XYFY2022-KL476-02）。

表1 85例腦脊液分流術病兒的臨床資料（n，%）

1.2 需手術治療的腦脊液分流并發癥及處理方法

分流并發癥包括：腦室端堵塞、腹腔端堵塞、顱內感染、皮膚破潰、分流管斷裂、分流管長度不足、低顱壓、分流功能喪失、分流閥障礙。手術處理方式包括：分流管去除、分流管探查后再次置入、分流管套件部分更換、重新置入分流管。

1.3 統計學處理 數據均采用SPSS26.0 統計軟件進行分析，計數資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。研究結果均以雙尾P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 分流并發癥危險因素分析（表1） 為探討需手術治療的病兒分流并發癥的危險因素，對病兒性別、年齡及初次置入分流管的病因等因素進行統計分析。年齡：病兒年齡分為≤1 歲和＞1 歲，其中≤1 歲的分流術病兒中有13 例需再次手術治療，與＞1 歲病兒相比，差異具有統計學意義（P=0.022）。性別：男病兒再次手術處理分流并發癥的比例稍高，但無統計學意義。腦外傷病兒發生分流并發癥需手術干預的比例最低（4.2%），而先天性腦積水分流術后發生并發癥需手術治療的比例最高（41.7%），但缺乏統計學意義。

2.2 分流并發癥類型及手術處理方法（表2；圖1）在24 例病兒中因分流并發癥僅行1 次手術干預者15 例，2 次手術者4 例，3 次手術者5 例。其中1 次手術的15 例病兒中：①分流管斷裂3 例，分流管頸部斷裂予更換閥門及腹腔段2 例，分流管腹部斷裂行腹腔段取出后重新分流1 例。②分流管堵塞3 例，腹腔端堵塞予探查后重置1 例，腹腔端堵塞予重新分流1 例，腦室端堵塞予取出后重置1 例。③分流管腹腔端脫出予更換腹腔分流管1 例。④皮膚破潰感染予去除分流管5 例。⑤顱內感染予去除分流管2 例（死亡）。⑥分流管功能喪失予去除分流管1例。經歷2 次及3 次手術干預病兒的最常見原因為分流管堵塞（包括腦室端5 次及腹腔端3 次），其次為分流管途經皮膚破潰感染和分流管斷裂（各為7 次）。7 例皮膚破潰感染病兒中低于標準體重者2 例，略高于標準體重者3例，因身高數據采集不全，BMI無法統計。7 例分流管斷裂病兒中，分流管頸部斷裂5 例，腹部斷裂2 例，斷裂考慮分流管結扎過緊2 例，其余考慮生長引起分流管拉伸斷裂。

圖1 腦脊液分流并發癥的表現1A 頭部X-線示腦室腹腔分流術后分流管頸部斷裂1B 腹部X-線示腦室腹腔分流術后分流管腹部斷裂1C 頸部X-線示Dandy-Walker畸形行枕大池腹腔分流術后，右側分流管自腦內脫出，左側分流管被拉伸變細，處于斷裂邊緣，分流管功能喪失1D 分流管腹腔端被組織包裹1E～1F 腹部CT示分流管腹腔端脫出1G 頭部CT示分流管閥門處皮膚破潰1H 過度分流后裂隙腦室

表2 腦脊液分流并發癥后再次手術的原因及處理方法

2.3 分流并發癥后再次手術的預后 在分流并發癥再次手術的24例病兒中，預后良好20例（83.3%），死亡4 例（死亡直接原因為顱內感染）。預后良好病兒中最終處理方式為分流管去除9 例（包括蛛網膜囊腫2 例，硬膜下積液3 例，腦發育畸形致腦積水3例，腦室出血致腦積水1 例）。分流管去除后動態隨訪均未發現腦積水、蛛網膜囊腫或硬膜下積液進展，目前仍在隨訪中。

3 討 論

腦脊液腹腔分流術是神經外科常見且成熟的手術方式，但存在較多并發癥。提高對并發癥的識別及處理，有利于改善病兒預后。

3.1 分流并發癥的危險因素 兒童腦脊液分流術后并發癥的發生率高于成人，年齡是腦脊液分流失敗的危險因素[1-2]。此外，先天性脊髓脊膜膨出[3]、分流手術開展時間（早上或晚上）、術者[4]等也與腦脊液分流并發癥的發生相關。在本研究38 次手術中，16次發生在分流術后1年內，13次發生在1～5年間，9 次為5 年以上，這提示分流術后早期是并發癥發生的高危階段。因此，對病兒腦脊液分流術后1年內應加強隨訪。鑒于9 次手術發生在5 年后，同時應建立長期隨訪機制。

3.2 分流管堵塞 腦脊液分流術后最常見并發癥為分流管堵塞[5-7]，堵塞部位分為腦室端、分流閥和腹腔端。按壓儲液囊可用于判斷分流管是否通暢，如果按壓阻力大，提示腹腔端堵塞；如果儲液囊彈起緩慢，考慮腦室端堵塞。此外還可通過儲液囊內注射造影劑觀察堵塞部位。腹腔端堵塞者可將分流管腹腔段拔出，若為組織包裹（圖1D），可以將其清理后還納；也可以借助腹腔鏡探查、處理[8]。腦室端堵塞的病兒，貿然拔出分流管可導致腦室出血。對于置入時間＞3個月，且頭顱CT顯示腦室端沒有黏附于腦室壁者可嘗試拔除，拔除過程應輕柔，如有明顯阻力，不建議強行拔除，而是重新分流。如必須拔除腦室段分流管，建議借助腦室鏡，可及時發現并處理出血。

3.3 顱內感染 顱內感染是分流失敗甚至是病兒死亡的重要原因。腰椎穿刺或儲液囊留取腦脊液培養發現陽性菌是診斷顱內感染的金標準。顱內感染一旦明確應積極治療，建議拔除分流管并行腰大池持續引流，根據藥敏結果足量、足療程使用抗生素或者聯合鞘內注射[9]。此外，分流管腹腔端曠置[10]和短時程腦室外引流也是可取的。當顱內感染的癥狀消失，腦脊液常規及生化指標正常、連續3次腦脊液培養陰性后可考慮重啟腦脊液腹腔分流術。部分學者對非交通性腦積水實施第三腦室底造瘺術，取得較好效果[11-12]。

3.4 皮膚破潰感染 分流管途經皮膚破潰感染多與病兒年齡小，營養條件差、皮膚菲薄有關[13]。本研究中皮膚破潰的7 例病兒中，5 例存在皮膚菲薄、營養不良的情況。皮膚破潰感染的病兒如保守治療無效，應去除分流管。在取出分流管前，通過分流管結扎或將壓力調至最高以評估去除分流管的后果，時間為1～4周。如無癥狀則可去除分流管，如癥狀復發可在分流管去除后更換位置再次分流。AKDAG[14]建議在不存在顱內感染的情況下，可考慮行皮瓣轉移覆蓋皮膚缺損。對于營養不良、皮膚菲薄的病兒，BOT等[15]建議骨膜下置入分流管以減少皮膚破潰的發生。

3.5 分流管斷裂 分流管斷裂在分流并發癥中所占比例并不高，斷裂原因主要為病兒身高生長導致分流管拉伸斷裂（圖1C 可見分流管被拉伸變細）。分流管斷裂后可能存在體檢發現分流管連續性中斷，局部積液隆起、按壓儲液囊阻力增大等情況，而影像學檢查更有利于明確診斷。建議首選X-線（包括頭顱、頸部、胸部及腹部）。分流管斷裂后如腦積水或蛛網膜囊腫等無進展，病人無癥狀可考慮觀察；如出現顱高壓、嗜睡等腦積水癥狀則建議更換或重置分流管。斷裂的分流管如位于皮下可直接手術取出，如已經完全脫入腹腔，可借助腹腔鏡操作。

總之，兒童腦脊液腹腔分流術后并發癥相對常見，對擬行腦脊液分流術的病兒在術前、術中采取有效預防措施，術后加強隨訪，將有利于減少和及時處理分流相關并發癥，改善病兒預后。