神經外科機器人在高血壓腦出血手術的臨床應用（附54例分析）

王煥明，胡 飛，陳 俊，熊玉波，楊崇陽，涂圣旭

（武漢腦科醫院 長航總醫院神經外科，湖北 武漢 430010）

武漢腦科醫院2021 年3 月-2022 年8 月，采用國產Remebot 神經外科手術機器人輔助對54 例高血壓腦出血病人行腦內血腫微創鉆孔引流手術，取得較好療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例資料 納入標準：①頭部CT 檢查幕上出血量≥30ml或幕下出血量≥10ml；②麻醉評估可耐受全麻手術；③病人家屬對手術風險及可能出現的術后并發癥均能充分了解，同意鉆孔引流手術。排除標準：①動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病或腦腫瘤卒中引起的腦內出血；②出血量在90ml以上和（或）腦疝致雙側瞳孔散大，生命體征不穩定者；③患有其他系統嚴重疾病者。本組男29例，女25例；年齡23～88歲，平均55.18 歲。起病時間2～24h，平均6.05h。臨床表現：突發頭痛、頭昏38 例，惡心、嘔吐25 例，一側肢體無力45 例，失語36 例，意識不清39 例。血腫量15～75ml，平均45.65ml。出血部位：殼核35 例，腦葉10例，丘腦5例，腦干2例，小腦2例。其中15例病人腦出血破入腦室系統。倫理批件號：L20210048。

1.2 術前手術計劃 病人發病并確診腦出血6～8h，完善常規術前準備后，在病人雙側頭部黏貼5～6枚標志點，行320 排頭部螺旋CT 薄層掃描，層厚為1mm。將CT 影像學資料輸入Remebot 神經外科機器人計劃系統，進行三維顱骨重建，并找到血腫最大層面（圖1A），以血腫中心為靶點，根據血腫具體形態設計引流管置入數量及置管方向。設置路徑時盡量按照血腫長軸進行穿刺，幕上出血穿刺點一般在額部，幕下出血穿刺點一般選擇入顱路徑最短處，如有血腫破入腦室者，一并在腦內出血的對側設計腦室外引流手術路徑及手術靶點（圖1B）。

圖1 高血壓腦出血病人手術前后CT 1A 術前1B 術前手術計劃1C 術后第1天1D 術后第3天1E 術后第5天

1.3 手術方法 病人取仰臥位，全身麻醉滿意后，以頭釘及頭架固定病人頭部，將Remebot 神經外科機器人與手術床固定穩定。先將神經外科機器人的機械臂歸零，選取病人頭部的4個標志點進行注冊，然后取1 個標志點驗證注冊的準確性，確認誤差＜0.5mm。最后分別在病人頭部的左、右、前、后4 個方向進行機器人注冊，并實現病人圖像空間與手術操作空間的相互映射。在圖像空間進行穿刺路徑的模擬，確認機械臂運動軌跡安全后，啟動機器人的機械臂，標記病人頭部鉆孔引流的入顱點。機械臂返回消毒位，常規消毒，鋪無菌手術巾單，做一長約3cm手術切口，逐層切開頭皮各層，顱骨鉆1cm直徑大小骨孔，電灼硬膜后十字切開硬膜，機械臂套無菌罩，安裝無菌定位導向器，再次啟動機械臂到達顱骨鉆孔處，沿機械臂定位方向置入10 號外引流管。確認引流管到達血腫腔后，經引流管以5ml注射器小心抽吸血腫，抽吸排空一般不超過血腫總量的1/3。最后機器人機械臂復位，引流管皮下潛行并妥善固定。如有血腫破入腦室者，在機器人輔助下同時行對側腦室外引流術，有意識障礙者加行氣管切開術。

1.4 術后處理 術后病人送入ICU 繼續監護治療，4～8h 后復查頭部CT，觀察引流管位置與血腫排空情況，并確定無再出血。術后第1 天開始將尿激酶5 萬U 溶入5ml 生理鹽水經引流管注入血腫腔，若合并腦室外引流管，腦室外引流管同時注入1～2 萬U 尿激酶，夾閉1h 后開放引流。一般每日注射1～2次，每天復查CT 觀察血腫變化情況。若血腫已基本引流徹底，迅速拔除引流管，然后繼續轉至普通病房行后續康復及高壓氧治療。

1.5 術后評價 采用日常生活能力量表（activities of daily living scale，ADL）對術后病人進行療效評定，將病人術后功能狀況分為5 個等級：0 級為生活自理（100分），日常生活活動能力良好，不需他人幫助；Ⅰ級為輕度功能障礙（61～99分），能獨立完成部分日常活動，但需要一定幫助；Ⅱ級為中度功能障礙（41～60 分），需要極大幫助才能完成日常生活活動；Ⅲ級為重度功能障礙（20～40 分），生活依賴明顯；Ⅳ級為極嚴重功能障礙（20 分以下），生活完全需要依賴。

2 結 果

2.1 術中情況 本組54 例病人術中機器人操作時間20～40min，平均30.38min。術中置管完成后，使用5ml 注射器抽吸出5～15ml 暗紅色血凝塊，確認無活動性出血后，將引流管皮下潛行并固定，最后帶引流管安全返回ICU病房。

2.2 術后情況 54例病人術后常規4～6h復查頭部CT，提示血腫體積減小10%～30%，引流管位置良好（圖1C）。本組無術后再出血病例。所有病例經引流管向血腫腔注射尿激酶5 萬U，合并腦室出血的病人向腦室外引流管注射尿激酶1～2 萬U，引流2～5d后血腫清除率80%～100%，平均引流時間3.58d。拔除引流管前確認占位效應基本消失或顯著減輕，腦室內血凝塊完全消失（圖1D、1E）。本組病人術后仍有意識障礙10 例，均予以氣管切開術，并經抗感染和對癥治療后明顯好轉。本組術后無顱內感染、腦積水、癲癇等情況出現。住院時間12～20d，平均15.6d，出院后繼續轉外院行康復和高壓氧治療。

2.3 隨訪 所有病人出院后隨訪時間3～12 個月，平均8.8個月。本組無死亡病例。通過ADL量表對病人術后病情進行評分，其中ADL 評分0 級10 例，Ⅰ級15 例，Ⅱ級19 例，Ⅲ級5 例，Ⅳ級5 例。按照ADL量表評分，取得滿意手術療效（ADL 0～Ⅱ級）44 例，占比81.48%。

3 討 論

腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起出血，占所有腦卒中20%～30%，急性期病死率為30%～40%[1]。腦出血發生原因主要與腦血管病變有關，即與高血壓、高血脂、高血糖、動脈硬化等密切相關。其中高血壓引起的腦出血比例可高達70%～80%，腦出血的高病死率和高致殘率是死亡與殘疾的主要原因之一[2]。腦出血的病人往往由于情緒激動、費勁用力時突然發病，早期病死率很高，幸存者中多數留有不同程度運動障礙、認知障礙、言語和吞咽障礙等后遺癥[3]。老年病人發病率相對較高，疾病發生與腦底小動脈持續長期受壓有關，從而誘發病理性變化，降低血管彈性，一旦情緒激動或劇烈運動時，容易導致腦底小動脈發生破裂，血液會進入腦實質或腦室內誘發自發性腦出血[4]。

腦出血手術的目的主要在于清除血腫，降低顱內壓，使受損神經元有恢復的可能性，防止和減輕腦出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環。目前腦出血有多種手術方式，主要包括開顱血腫清除術、血腫腔穿刺鉆孔引流術、立體定向血腫抽吸術和神經內鏡輔助血腫清除術等。這幾種手術方式均有其優缺點[5]：開顱血腫清除術的優點是能夠快速清除血腫，并可在直視下電凝止血，能夠避免穿刺造成的血管損傷。硬通道/軟通道穿刺引流術穿刺步驟精細精確，置入引流管后很少出現穿刺道出血。神經內鏡輔助血腫清除術可在直視下進行，術后再出血風險低，血腫排空率高，手術時間相對較短，具有創傷小、療效好的優點。立體定向血腫抽吸術可快速清除腦內血腫，手術安全有效且損傷小，相比內科保守治療可改善遠期預后，但要先安裝立體定向框架，這大大增加病人的疼痛刺激，可能導致病人血壓進一步增高，還有再出血的風險發生。

神經外科手術機器人輔助腦出血手術有其獨到優勢，其克服立體定向血腫抽吸術的一些缺點，同時又保留立體定向手術的一些優點[6-8]。本研究采用國產Remebot 神經外科手術機器人對54 例高血壓腦出血病人行鉆孔引流手術，手術操作平均時間僅為30.38min，術后平均引流時間3.58d，平均住院時間為15.6d，手術定位精準，同時極大降低病人手術時間和術后住院時間，提高手術療效。廖長品等[9]使用機器人引導腦室分區穿刺引流治療23 例重型腦室內出血，病人術后24h內血腫殘余量更低，引流管留置時間更短，術后6個月內腦積水發生率更低，術后6 個月時GCS 評分及ADL 評分明顯更高，NIHSS 評分明顯更低。提示機器人引導腦室分區穿刺引流術是一種較安全有效的重型腦室內出血手術方式。

神經外科手術機器人在術前可以根據病人血腫大小和部位，自主設計手術入路和鉆孔部位。本組54 例病人除2 例小腦出血和2 例腦干出血外，術者盡量采用額部鉆孔，沿著血腫長軸方向進行穿刺置管。術中在機器人輔助下將引流管盡量置入血腫中心，有利于術后注入尿激酶和持續引流。術中一旦確認引流管置入血腫腔后，使用5ml 注射器抽吸血腫，一般抽吸血腫量不超過總血腫量1/3，以防止發生再出血。毛錦龍等[10]分析135 例血腫穿刺引流聯合尿激酶治療的幕上腦出血病人臨床資料并觀察穿刺點位于血腫中心和血腫邊緣之間的差異，結果發現：與邊緣組比較，中心組殘留血腫體積更少，血腫清除率更高，而兩組術后并發癥及短期預后均無顯著差異。同時在合并腦室出血病人中，中心組血腫清除率亦明顯高于邊緣組。這提示采用血腫穿刺引流術聯合尿激酶治療幕上腦出血，手術置管靠近血腫中心引流效果更好，對合并腦室出血的病人尤為明顯。

本組54例病人術后隨訪3個月以上，通過ADL量表對病人病情轉歸進行評分，其中ADL 0 級10例，Ⅰ級15 例，Ⅱ級19 例，Ⅲ級5 例，Ⅳ級5 例。本組無死亡病例。按照ADL 量表，81.48%（44/54）病人取得滿意手術療效（ADL 0～Ⅱ級）。值得指出的是：本組還有2 例腦干出血的病人，經過神經外科機器人輔助行微創引流術后，順利生存下來，并能與家屬簡單交流，取得意想不到的療效。盛文國等[11]采用神經外科機器人輔助立體定向下抽吸清除血腫治療10 例重度原發性腦干出血，存活6 例，術后并發癥死亡1 例，放棄治療死亡3 例；手術療效高于藥物保守治療。這提示手術機器人輔助立體定向穿刺清除血腫引流治療重度腦干出血是有效的，明顯降低病死率。葉景等[12]采用經外側裂島葉入路顯微手術治療37 例自發性腦出血，術后3 個月隨訪結果良好；ADL 分級顯示骨瓣開顱病人：Ⅰ級1 例，Ⅱ級3 例，Ⅲ級2 例，Ⅳ級1 例，Ⅴ級1 例；骨窗開顱病人：Ⅰ級4例，Ⅱ級11例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例，說明外科手術治療自發性腦出血的療效滿意。

總之，神經外科機器人輔助鉆孔引流手術治療高血壓腦出血具有手術時間短、手術定位準確、術后效果確切等優點。對體積較小的腦內血腫，其能及時解除血腫壓迫，對病人術后的神經功能恢復十分有利，值得臨床積極穩妥地推廣普及。