基于“陽明脈衰”探討絕經后骨質疏松癥的發病機制

張友芳 趙長偉

【摘 要】 中醫學認為，絕經后骨質疏松癥屬“骨痿”“骨枯”范疇，其發病責之于腎虛精虧，與肝脾腎三臟功能失常關系密切。陽明衰退與女子衰老、絕經、肝脾腎三臟功能失調和瘀血形成，即骨質疏松癥發病過程有著重要聯系。“陽明脈衰”是整個“陽明系統”生理功能退化的外在表現。結合“陽明脈衰”“治痿獨取陽明”等相關理論以及陽明系統的生理病理特點，探討絕經后骨質疏松癥腎精虧虛、肝失疏泄、脾氣不足等病機出現的先導條件，提出“陽明脈衰”是女子絕經后骨質疏松癥發病的根本病機。

【關鍵詞】 絕經后骨質疏松癥；骨痿；陽明脈衰；陽明系統；發病機制

絕經后骨質疏松癥（postmenopausal osteopor-

osis，PMOP）是與雌激素減少和年齡增長相關的全身性骨代謝疾病，其主要特征為骨微結構退變、骨小梁流失、骨量減少與骨脆性增加［1］，中醫學將其歸屬于“骨痿”范疇。隨著人口老齡化，PMOP的發病率也在逐年增加，吳惠一等［2］通過一項Meta分析調查顯示，中國絕經后婦女患PMOP的概率高達38.8%。因其造成全身疼痛及骨折等，嚴重影響絕經后中老年女性的身體健康和生活質

量［3］。隨著對PMOP發病機制研究的不斷深入，近年來多名學者提出胃腸道菌群參與骨代謝，并提出了通過飲食干預，補充益生菌調節胃腸消化吸收達到治療PMOP的目的［4］，與《黃帝內經》提出的“治痿獨取陽明”不謀而合。本文從中醫臟腑理論出發，基于陽明系統闡述PMOP發生早期的病理過程，認為陽明系統紊亂是PMOP肝脾腎三臟陰陽失調的根本。

1 “陽明脈衰”是整個陽明系統生理功能衰退

《素問·熱論篇》曰：“陽明者，十二經脈之長也。”［5］《黃帝內經》認為，陽明脈為水谷之海、氣血之源。陽明脈生理起于胃腑的腐熟受納，又離不開脾的運化。水谷入陽明胃中，經過胃的受納腐熟，轉化為水谷精微［6］，然后“游溢精氣，上輸于脾”，再由脾“居中央灌四旁”，化生氣血，濡養五臟六腑，最終得到“水精四布，五經并行”的結果。《靈樞》與《素問》皆提到“五臟六腑皆稟氣于胃”，陽明胃腑是人體五臟六腑之海、氣血之本［7］，五臟機能的正常運行，發揮各自的生理功能皆依賴胃化生氣血和水谷精微的充養支持。而肺主皮毛，心主血脈，肝主筋，腎主骨。“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”［5］闡述了五臟外之所主皮毛筋骨也都需要陽明化生的水谷精氣滋養。由此可見，陽明系統有著極其廣泛和強大的生理功能，其功能不單是依靠胃腸腑，以及足陽明經脈就能完成的，而是需要表里關聯，內外相應的陽明系統。陽明系統的概念最早見于肖德馨［8］六經辨證系統論，提出陽明系統由相應的經絡、臟腑、形體皮部組成，而趙進喜［9］則強調陽明系統是脾胃和大小腸運化傳導功能的概括。陽明系統的穩定運行是人體達到營衛調和、氣血旺盛、津液充足、皮膚堅、毛發長、肌肉壯、筋骨強的必要條件。因此，女子“五七陽明脈衰”是整個陽明系統生理功能衰退的起始或外在表現。陽明系統對PMOP發病有關鍵性影響，女性衰老絕經，肝脾腎三臟機能退化，氣血衰少，瘀血形成皆起于“陽明脈衰”，與陽明系統的紊亂關系密切。

2 女性衰老絕經進程中最早的病理變化是陽明氣血衰少

2.1 女子衰老絕經（生殖機能減退）是PMOP發病的先導 西醫學認為，PMOP發病率與年齡呈正相關，與雌激素水平呈負相關［10］，體內雌激素水平下降導致骨合成代謝和對破骨細胞的拮抗作用減少，導致持續的骨微結構破壞［11］。中醫學認為，女子隨著年齡增加脾胃漸弱，腎精漸虧，筋肉骨髓失養，導致骨質疏松的形成。《景岳全書·非風》［12］曰：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然。”女子經、孕、產、乳無不耗精傷血。并且《黃帝內經》中論述女子“太沖脈衰少，地道不通”，反映了五臟六腑之血海沖脈衰敗，腎中精氣的天癸枯竭，都是引發PMOP“精血衰敗”的緣由。

2.2 女子衰老起于“陽明脈衰” 《黃帝內經·上古天真論》中對女子生長發育衰老全過程分階段闡述，其中以“陽明脈衰”為女子衰老的轉折點，繼而“三陽脈衰于上”，最終“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”女子絕經。《景岳全書·婦人規》［12］言：“女為陰體，不足于陽，故其衰也，自陽明始。”由此亦可見，女子衰老由陽明始，或女子衰老最早反映在“陽明脈衰”。《素問·太陰陽明論篇》［5］曰：“陽明為之行氣于三陽，臟腑各因其經而受氣于陽明。”闡述了三陽脈和五臟六腑皆依賴于陽明化生氣血的濡養，但隨著年齡的增長，陽明系統生理機能退化，陽明脾胃功能漸變虛衰，精氣血化生不足，導致“人生至六十、七十以后，精血俱耗”（《丹溪心法》）。脾胃學說創始人李東垣提出“脾胃既和，谷氣上升”［13］，則人能健康長壽。可見陽明脾胃對人體衰老尤其婦女衰老有著極為顯著的調控作用，陽明系統之生理病理與女子衰老進程密切相關。

2.3 陽明對沖脈及女子月經的影響 中醫理論認為，從“月事以時下”到“天癸竭，地道不通”，女子月經來潮與閉絕由“太沖脈”的盛衰決定。正如《景岳全書·婦規·經脈之本》所言：“太沖脈盛則月事以時下，沖脈為月經之本也。”可見沖脈之氣血對月經的主導。而“沖脈隸屬陽明”，從經絡循行上看兩者密切相關，《難經》［14］曰：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經，夾臍上行，至胸中而散也。”且沖脈與足陽明經會與氣街；從生理功能上看，沖脈為“十二經脈之海”“五臟六腑之海”，當經絡臟腑氣血出現冗余或缺乏時，沖脈則發揮貯存或灌滲調節作用［15］。因此，沖脈之氣血蓄溢有賴于陽明“太倉”的充養，月經之血來源于沖脈，而沖脈之血來源于陽明水谷所化，水谷盛則氣血盛，水谷衰則氣血衰。正如《女科經論》［16］中所言：“太沖屬陽明，為血之海。故谷氣盛則血海滿，而月事以時下也。”除此之外，沖脈隸屬陽明還體現在陽明對沖脈的統帥作用，《素問·痿論篇》曰：“陰陽（經）揔宗筋之合，會于氣街，而陽明為之長。”任、督、沖、帶皆系與陽明，陽明經氣旺盛則可坐鎮中焦，沖氣不亂［17］。因此，女子自“五七，陽明脈衰”之后，中焦化生之氣血不足以灌注沖脈，且陽明統領沖脈功能會受到影響逐漸失常，女性絕經后生殖機能隨之逐漸衰退，最終導致“太沖脈衰”“地道不通，形壞而無子”。

3 陽明衰是PMOP肝脾腎三臟證候出現的根源

3.1 陽明衰則脾弱 “飲入于胃，游溢精氣，脾氣散精”且“脾為胃行其津液”，脾之運化輸布，生血統血，是陽明系統發揮生理功能過程中的重要一環，并且其本身就隸屬于陽明系統，同時也受陽明系統的影響。《靈樞·本神》提出：“脾氣虛則四肢不用。”而女性七七之后，陽明脾胃各種功能開始退化，脾氣逐漸虛弱，運化失常，嚴重影響氣血津液的運化輸布。脾氣虧虛一方面造成“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以裹，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”［3］；另一方面，脾胃虛弱，后天之本對腎精充養不足，如《脾胃論》［13］所言：“脾病則下流乘腎……則骨乏無力，發為骨蝕。”兩者皆易引起PMOP的發病。

3.2 陽明衰則肝傷 肝失疏泄是PMOP發病的關鍵因素，肝腎陰虛是PMOP的常見證型［18］。《臨證指南醫案·痿·鄒滋九按》指出：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣。”說明肝臟與PMOP發病密切相關。肝藏血，主疏泄，在體合筋，中醫學認為，肝與肢體運動關聯緊密，且肝血是肢體活動的基礎。如《素問·五藏生成篇》［5］所言：“肝受血而能視，足受血而能步。”但肝血實際來源于陽明脾胃生化之源，只有“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，肝血充盈，筋骨才可強壯有力，肌肉關節活動靈活。可見，肝血和筋脈依賴陽明脾胃所化生之氣血的充養。脾胃亦為氣機升降之樞，能主導肝臟氣機升降運動，肝氣升發調達依賴脾胃運納有節，故清代醫家黃元御言：“然非脾氣上行則肝氣不升；非胃氣下降則膽火不降。”所以陽明盛，則生血有源，肝血得充，氣機調達，疏泄有常；陽明衰，充養無源則肝血不足，疏泄失常，筋骨拘攣，則極易引發骨痿［19］。

3.3 陽明衰則腎虛 “腎主骨生髓”，腎精參與骨骼的生長發育衰退過程，且與女性生殖機能關系密切。腎精充盈，才能保證骨的生長與堅韌。腎精虧虛，骨髓不充，骨骼痿軟成骨無源，造成筋骨痿軟、腰膝酸軟等屬PMOP的癥狀。中醫學認為，“腎為先天之本”與“后天之本”脾胃相對應，兩者存在先天促后天，后天養先天的關系。腎中封藏的先天之精，必須依賴后天脾胃腐熟運化水谷加以補充。《景岳全書》［12］有云：“胃為水谷之海，得后天之氣，人之始生，本乎精血之源，人之既生，由于水谷之養，非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。”可見稟先天腎精骨髓初生，須有中焦脾胃所化后天之精的濡養，筋骨才能強壯堅韌，腎精需后天之精的充養才能充盛益髓，同時陽明脾胃腐熟受納、化生津液作用也需腎陽之溫煦、腎陰之濡潤。在生理上陽明與腎相輔相成，在病理上陽明虛衰對腎有深遠影響。但隨著年齡增長，中焦陽明脾胃功能減退，腎精腎氣充養乏源，骨減髓空發為骨痿。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》［13］中提到：“脾病則下流乘腎……土克水則骨乏無力，足為骨蝕令人骨髓空虛。”中焦陽明脾胃為“土”之屬，可見骨蝕之病位在腎，病機在中焦陽明。

4 脾胃氣虛可致血瘀

“瘀”作為絕經后老年女性生理狀態的特質，如“地道不通，形體衰極”“老者之氣血衰、其肌肉枯，氣道澀”，是PMOP重要的病理因素。而脾胃化生氣血不足是瘀血形成的關鍵因素之一。《景岳全書》曾言：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。”氣血皆源于陽明，陽明功能旺盛才能確保血液流布周身不瘀堵，且“氣為血之帥”，血得氣才能暢行。脾胃氣虛，攝血無力，血無氣之推動，血流緩慢致瘀；脾胃氣虛，氣血生化不足，氣虛血虛，因虛致瘀。

5 結 語

PMOP是病機復雜，多因素導致的老年性疾病。目前中醫學對PMOP的辨證分型及發病機制尚無統一標準，近年來多數學者認為，“女子七七，天癸竭”，腎精虧虛是其根本病機。但“先天之精虧虛”歸根結底是沒有“后天之精”的補充，且女性衰老和生殖機能的減退都始于陽明，早在“五七陽明脈衰”就有了PMOP發病的基礎和條件。因此，應結合“治痿獨取陽明”中醫治療痿證的基本理論，以“健脾益氣”“脾腎同調”為原則，對骨量減少的絕經后女性及早干預和治療。SAKAMOTO等［20］研究表明，補中益氣湯能增加骨礦物質濃度和血清雌激素含量。孔源等［21］發現，補腎健脾方可抑制去卵巢誘導的與雌激素缺乏相關的骨重建，通過下調基質金屬蛋白酶-9、組織蛋白酶K表達抑制破骨細胞活性。同時，該理論對針灸推拿、穴位貼敷等方法治療PMOP也有指導作用［22］。因此，深入研究陽明系統衰退對POMP發病的影響，充分發揮中醫學“治未病”的核心理念，在臨床上探索PMOP預防與治療的新策略具有重要意義。

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收稿日期：2023-11-15；修回日期：2023-12-28