基于離散選擇實驗的北京市失能老年人居家醫療護理服務偏好研究

劉興振 鄭慧嫻 張京 景麗偉

Study on home?based care service preferences of disabled elderly people in Beijing based on discrete choice experiments

LIU Xingzhen， ZHENG Huixian， ZHANG Jing， JING Liwei

Capital Medical University， Beijing 100069 China

Corresponding Author ?JING Liwei， E?mail： lwjing2004@ccmu.edu.cn

Abstract ?Objective：The aim of this study is to explore the preferences of disabled elderly people for home-based medical care services in Beijing，with a view to enhancing the utilization rate of said services.Methods：Utilizing a discrete choice experimental design and aided by a self?designed questionnaire，convenient sampling was conducted for face?to?face surveys among 253 elderly individuals and their caregivers in two Beijing communities.Preferences for home?based medical care services among the disabled elderly were determined using a mixed logit model.Results：Significant influences（P<0.05）?were found on preferences for home?based care among the disabled elderly?aspects like payment costs，institutional nature，appointment method，and service content all playing a part.The order of attributes based on willingness to pay are：institutional nature，appointment method，service content and service decisions.Factors including gender，education level，disability degree，income，number of children，and marital status all affect the home care service preferences of disabled elderly individuals.Conclusion：Home?based disabled elderly individuals prefer lower-cost services from public institutions that can be scheduled online or offline.They prefer not to receive in-home health management services and show no preference towards service decisions or caregiver experience.These findings can be used to cater services better to the preferences and specific characteristics of home-based disabled elderly individuals.

Keywords??discrete choice experiment；?disability；?home?based care；?the elderly；?service preferences；?nursing

摘要??目的：通過探究北京市失能老年人居家醫療護理服務的偏好情況，為提高居家醫療護理服務利用率提供依據。方法：應用離散選擇實驗、便利抽樣法及自制的調研問卷，對北京市2個社區253名老年人及其照護者進行面對面的調研，通過混合Logit模型探究失能老年人居家醫療護理服務偏好。結果：居家醫療護理服務的支付費用、機構性質、預約方式、服務內容等屬性均對居家失能老年人護理服務偏好有影響（P<0.05）。基于支付意愿的屬性排序為機構性質、預約方式、服務內容和服務決策。性別、文化程度、失能程度、收入、子女數量、婚姻狀況因素均影響失能老年人的居家護理服務偏好。結論：居家失能老年人偏好費用更低、服務機構為公立機構、采用線上線下都可以預約的醫療護理服務，偏好不接受居家的健康管理服務，對服務決策和護理人員經驗沒有偏好。可參考居家失能老年人的偏好和具體特征為其提供符合偏好的服務。

關鍵詞??離散選擇實驗；失能；居家護理；老年人；服務偏好；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.002

失能老年人是指年齡在60歲及以上，由于慢性病、軀體損傷、心理功能障礙等造成功能缺失的老年人^[1]。第七次人口普查數據顯示，我國16.6%的60歲及以上老年人存在不同程度的失能。失能老年人行動不便影響及時就醫^[2]，其對居家的醫療護理存在更高的需求^[3?4]。居家護理（home?based care）是指護理人員對有護理需求的個體及家庭提供個性化的專業的上門護理干預服務，以達到預防疾病、健康促進及健康維護的目標^[5]。2020年，國家衛生健康委辦公廳出臺《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》^[6]，規定了居家醫療護理服務的基本要素。失能老年人對居家護理服務有較強的需求，但北京市對居家失能老年人護理服務需求把握不夠精準，服務供給針對性不強，失能老年人居家護理服務的利用率不高^[7?10]。為提高失能老年人居家護理服務滿意度，促進居家醫療護理事業的開展，有必要明確失能老年人居家護理服務偏好、支付意愿及影響因素。一方面，將居家護理政策與老年人偏好相結合，可以精準對接失能老年人居家護理服務需求，提高服務滿意度和使用率^[11?12]；另一方面，以人為本的護理理念要求護理圍繞人們的需求進行協調，尊重病人的偏好^[13]。但是目前對失能老年人居家護理服務偏好的證據有限。離散選擇實驗（discrete choice experiment，DCE）是目前常用的測量陳述性偏好的定量研究方法^[14]。離散選擇實驗基于隨機效用理論，相比Likert量表，減輕了受試者認知負擔，減少了測量偏差^[15?17]。本研究采用離散選擇實驗的方法，分析失能老年人居家醫療護理服務偏好、影響因素及支付意愿，以期為提高服務利用率、促進供需平衡提供參考。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料

于2023年4月—12月在北京市某社區衛生中心及社區養老驛站，采取便利抽樣的方式對老年人進行面對面調研。調研內容為自行設計的離散選擇實驗問卷。考慮到失能老年人常被限制民事能力^[18]，且該研究領域常不將失能老年人及照護者偏好進行區分^[19]。失能老年人納入標準：1）年齡≥60歲；2）失能老年人和（或）照護者能正常溝通，并配合本研究者；3）對本研究知情同意。排除標準：1）存在認知問題；2）存在其他主觀問題無法完成問卷者，如無法理解問卷等。

1.2 研究方法

基于離散選擇實驗對居家失能老年人醫療護理服務偏好進行研究，具體步驟如下。

1.2.1 制定假設情境

對于輕度失能情景，為保持受試者對假設的居家護理需求的水平不變^[20?21]，受試者在研究者制定的輕度失能情景下進行選擇。對于中重度失能情景，受試者選擇中重度失能老年人本人和/或照護者進行研究。

1.2.2 確定屬性及水平

通過以下步驟確定屬性及水平：1）通過文獻綜述及相關政策文件獲得居家醫療護理屬性池；2）經2輪專家咨詢，對屬性進行篩選、細化；3）通過預調研，對屬性及水平的細節進行優化。最終確定的屬性包括預約方式、支付費用、機構性質、護理人員經驗、服務決策及服務內容，詳見表1。

1.2.3 確定樣本量

根據Orme提出的“拇指法則”^[22]：N>500c/（t×a），其中N為最小樣本量，t是離散選擇實驗問題的數量，a是每個選擇集中的選項個數，c是屬性的最大水平數，計算得出最小可接受樣本量N>189。

1.2.4 離散選擇實驗設計

采用SAS 9.4軟件進行D?optimal設計構建選擇集，共生成36個選擇集，每個選擇集有2個備選方案。考慮到受試者的認知負擔，將選擇集平均分配到3個版本的問卷中。

1.2.5 質量控制

為了保證數據的質量，設置了一個顯性選擇集幫助受試者理解離散選擇實驗選擇。對于每個版本，重復納入某個選擇集用于一致性檢驗，確保受試者認真對待該調查。考慮到受試者可能會為了避免做出決策而選擇opt?out選項，因此本研究采取了強制選擇的方式以提高數據質量^[23]。

1.3 統計學方法

采用Stata 17.0軟件對數據進行統計分析。統計學差異設定為α<0.05。構建混合Logit模型計算屬性系數（）及標準差，估計失能老年人居家護理服務偏好的大小。根據受試者不同特征進行亞組分析，計算各屬性及水平與受試者特征的交互效應。通過各屬性（或）水平的系數值與支付屬性系數的負數之比計算每個屬性的支付意愿。計算公式為：支付意愿。

2 ?結果

2.1 受試者基本情況

共收集問卷338份，排除不完整問卷及無效問卷后共獲得有效問卷253份，有效應答率為74.85%。根據Zhang等^[24]通過Charls數據對全國失能人口的預測，根據功能狀態匹配及先后原則共納入195份問卷。其中輕度失能（假設情景）、中度失能、重度失能問卷分別為129、36、30份。受試者年齡（75.17±10.00）歲，主要為女性（57.44%）、已婚（64.62%）、初中以上學歷（52.82%）；多數受試者只有1位子女（56.92%），與配偶一起居住（60.00%）；多數受試者家庭月收入少于10 000元（47.69%）；49.74%的受試者對居家醫療護理不了解，70.26%的受試者對居家醫療護理呈積極態度，詳見表2。

2.2 居家失能老年人護理服務偏好及WTP分析

混合Logit模型結果顯示，失能老年人偏好更低價格的服務，偏好線上線下均可的預約方式，偏好不接受居家場景下的健康管理服務，偏好由公立機構提供的居家護理服務。參數估計的標準差表示個體對于特定屬性及水平偏好的差異。預約方式、服務內容、服務決策、機構性質屬性的標準差有統計學意義，表明失能老年人對其選擇存在異質性，詳見表3。

各屬性的支付意愿結果顯示，服務機構從非公立機構到公立機構相關轉變的支付意愿變化最大，失能老年人愿意支付約173元人民幣從非公立機構轉變為公立機構；失能老年人愿意從只能線上預約轉變為線上線下均可預約支付40元人民幣；相對于提供健康管理服務，失能老年人愿意為居家提供基礎護理服務支付30元人民幣，詳見表4。

2.3 不同亞組居家醫療護理偏好

2.3.1 不同功能狀況失能老年人居家醫療護理偏好

輕度失能老年人在各屬性及水平上的期望要高于中重度失能老年人。相對于非公立機構提供服務，輕度失能老年人愿意為公立機構提供的服務支付215.43元，而中重度失能老年人愿意為此付出98.62元。此外，相對于輕度失能老年人，中重度失能老年人更偏好接受居家專科專項服務（P<0.05），更不偏好接受健康管理服務（P<0.05），更不偏好接受非公立機構的服務（P<0.05），詳見表5。

2.3.2 不同文化程度失能老年人居家醫療護理偏好

初中以上學歷失能老年人各屬性的支付意愿均高于初中及以下學歷失能老年人。相對于非公立機構提供服務，初中以上學歷失能老年人愿意為公立機構提供的服務支付326.43元，而初中及以下學歷失能老年人愿意為此付出87.78元。此外，更高學歷的失能老年人愿意為居家醫療護理服務支付更高的費用（P<0.05），更不偏好服務提供者決策（P<0.05），更偏好公立機構提供的服務（P<0.05），詳見表6。

2.3.3 不同收入失能老年人居家醫療護理偏好

較高收入（家庭月收入≥10 000元）失能老年人各屬性的支付意愿均高于較低收入（家庭月收入<10 000元）的失能老年人。相對于非公立機構提供服務，較高收入失能老年人愿意為公立機構提供的服務支付327.53元，而較低收入失能老年人愿意為此付出平均84.57元；相較于線下預約的方式，較高收入失能老年人愿意為線上線下均可的預約方式支付103.81元。此外，相對于較低收入的失能老年人，較高收入水平的失能老年人更偏好接受上線下均可的預約方式（P<0.05），更不偏好由家屬進行決策（P<0.05），更不偏好接受非公立機構提供的服務（P<0.01），詳見表7。

2.3.4 不同性別失能老年人居家醫療護理偏好

結果顯示，相對于男性，女性失能老年人更不愿意由服務提供者進行決策（P<0.01），更不偏好支付更高的費用（P<0.01）。詳見表8。

2.3.5 不同婚姻狀況失能老年人居家醫療護理偏好

相對于未婚、喪偶或離異，已婚或再婚失能老年人更不偏好支付更高的費用（P<0.01）。詳見表9。

2.3.6 不同子女數量失能老年人居家醫療護理偏好

子女數量更多的老年人更不偏好線上線下均可的預約方式（P<0.01），更不愿意支付更多的費用（P<0.01），詳見表10。

3 ?討論

3.1 失能老年人偏好價格更低的居家醫療護理服務

失能老年人偏好價格更低的居家醫療護理服務。女性、已婚或再婚、子女數量>1個的失能老年人更加偏好較低的價格，初中以上文化程度的失能老年人愿意支付更高的價格。我國居家醫療服務行業標準欠缺，在價格等方面缺乏監管和標準^[25?26]。而對護理人員的研究結果顯示，護理人員偏好每單150元的收入^[27]。因此，一方面，應該對定價進行公開與監督，防止出現市場混亂的情況；另一方面，建立合理的價格機制，在充分考慮人力成本、風險成本等基礎上，兼顧失能老年人的支付能力，制定科學、合理的收費標準。

3.2 失能老年人偏好公立機構提供的服務

與非公立機構相比，失能老年人偏好由公立機構提供的服務，失能程度更重、更高收入、更高文化水平的失能老年人更加偏好公立機構。失能老年人偏好公立機構的原因可能與服務質量的差距有關。大部分提供居家醫療護理服務的非公立機構規模較小、服務項目局限，較公立機構可能存在差距^[28?29]。一方面，公立機構面臨人才缺乏等問題，能提供的服務有限，需要非公立機構作為補充^[26]；另一方面，政府可刺激非公立機構提高服務，使其在未來的老年護理系統中發揮主要作用^[30]。因此，需要制訂非公立機構準入標準，嚴格控制服務質量，同時發揮非公立機構特色，滿足失能老年人不同需求。

3.3 失能老年人偏好線上線下均可的預約方式

失能老年人偏好線上線下均可的預約方式，高收入的失能老年人更加偏好線上線下均可的預約方式；相對于子女數量≤1個的失能老年人，子女數量>1個的老年人不偏好線上線下均可的預約方式。老年人在服務信息獲得、預約服務、身體機能等方面存在問題，失能老年人問題尤為明顯^[31]。調查顯示，近50%老年人從未使用過智能化終端，老年人群“互聯網+”醫療服務使用比例較低^[32]。失能老年人存在線上預約的意愿，但是對僅能線上預約沒有偏好，提示失能老年人可能對線上預約的方式沒有信心。因此，在保證安全的基礎上，有必要為失能老年人提供更廣泛的服務預約方式，以適應不同老年人的需求。

3.4 失能老年人偏好服務內容存在差異

失能老年人對服務內容的偏好存在異質性。雖然失能老年人對專科專項護理及健康管理等服務均存在需求^[33]，但相對于基礎護理，失能老年人偏好不接受居家的健康管理服務。這提示，一方面可能是由于經濟情況導致非治療內容的服務很難成為必需品^[8]；另一方面，線上服務可能是健康管理等服務的最佳方式。失能老年人的服務內容偏好受其功能狀態影響。相對于輕度失能老年人，中重度失能老年人更愿意接受居家專科專項服務，更不愿意接受健康管理服務。此外，劉文燕等^[34]研究認為，某些專科服務，如留置針輸液等可能由于存在風險不適宜居家進行，而失能老年人對居家專科專項服務內容的抗拒可能源于安全的考慮，提示相關機構在面對居家服務提供內容項目時應更加審慎。

3.5 失能老年人對決策者的偏好存在爭議

總體而言，失能老年人對服務決策者沒有偏好。但相較于男性失能老年人，女性失能老年人更不偏好服務提供者進行決策。相較于低收入失能老年人，高收入失能老年人更不偏好由家屬進行決策。與本研究結果不同，Wang等^[35]研究表明失能老年人偏好靈活的服務提供人員，Kaambwa等^[19]研究結果顯示，老年人偏好擁有能夠靈活改變護理計劃內活動的支持人員。但需要說明的是，以往研究中的服務人員指社會工作者或個案管理人員，其了解被照顧者的基本情況，能夠協調服務供給。國內對居家護理多學科團隊的建設仍處于起步階段，居家護理團隊建設不足，相關人員缺失^[36]。因此，仍需要加大居家醫療服務團隊的建設，通過改善待遇、完善保障等方式促進人才團隊的發展^[37]。本研究結果表明，失能老年人對護理人員的經驗沒有偏好。該結果提示，在保證服務質量的基礎上，可以對服務人員的資質適當放寬，增加服務供給。

4 ?小結

本研究采用離散選擇實驗的方法探究了居家失能老年人醫療護理服務偏好、支付意愿及影響因素。本研究分析了失能老年人的居家醫療護理服務偏好，樣本量偏小。未來的研究可以考慮采用大樣本的顯性偏好研究方法，探究不同程度居家失能老年人的醫療護理服務偏好。

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（收稿日期：2024-01-24；修回日期：2024-04-30）

（本文編輯?曹妍）