原發性肝癌癥狀群研究現狀

張良 張洪波

Status quo of research on symptom groups of primary liver cancer

ZHANG Liang， ZHANG Hongbo

Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203 China

Corresponding Author ?ZHANG Hongbo， E?mail： yianwaitan@163.com

Keywords??primary liver cancer；?symptom cluster；?nursing；?review

摘要??通過回顧原發性肝癌癥狀群的研究現狀，對癥狀群的評估工具和原發性肝癌癥狀群的特異性評估工具進行總結，并提出進一步的研究和思考，為臨床制定科學、有效的護理措施提供參考，提高護理管理的質量和效率，從整體上改善病人的不良癥狀體驗，提高生活質量。

關鍵詞??原發性肝癌；癥狀群；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.017

原發性肝癌（primary liver cancer）是一種常見的消化系統惡性腫瘤，在全球常見癌癥類型中排名居第6位，在癌癥死亡原因中居第3位^[1]。據統計，2020年全世界新增肝癌病例數約90.6萬例，新增肝癌死亡例數83萬例，我國原發性肝癌病人約占全球的一半^[2]，由于腫瘤具有異質性，較容易發生遠處傳播，往往導致病人疾病預后不佳，生存率較低^[3]。回顧文獻發現，美國肝癌病人5年生存率約為15%（2002—2008年），歐洲約為12%（2000—2007年）^[4]。原發性肝癌病人常會出現惡心、嘔吐、食欲下降等癥狀^[5]，并且這些癥狀不是單獨存在的，相關癥狀會聚集在一起組合成癥狀群^[6?7]，癥狀的數量、發生頻率及嚴重程度均加重病人的負面情緒，降低病人的機體功能和生活質量^[8]。現通過回顧總結原發性肝癌病人的癥狀體驗，深化和總結對原發性肝癌病人癥狀群的研究，以期正確評估癥狀，識別和確立癥狀群，為臨床護理工作提供參考。

1 ?癥狀群的概念

癥狀群這一概念最早應用于精神病學和心理學研究領域，2001年，Dodd等^[9]首次探討了癥狀群對腫瘤病人機體功能的影響，即至少有3個彼此相關聯的癥狀同時存在，構成一個集群，并且對病人的機體功能產生影響。Kim等^[10]研究顯示，癥狀群由相互關聯的2個癥狀或多個癥狀組成，且相對于其他集群獨立存在。由于癥狀包括疾病自身客觀存在產生的病態和病人主觀感受到的機體異常，往往呈現出多樣性和不確定性，再加上疾病本身的復雜性，癥狀群的定義很難具體化和統一化^[11]，但是癥狀的性質、強度和關系是癥狀聚集在一起組成癥狀群的關鍵，群內癥狀高度關聯度，并且隨著疾病的發展和治療階段的不同而改變^[12]。

2 ?癥狀群的研究工具

與單一癥狀相比，癥狀群關注的是相關癥狀的性質和關聯。研究表明，準確識別癥狀群有助于優化診斷標準，評估和確認護理問題的優先級^[13]，能夠較好理解疾病的病理生理學機制和病人對經歷癥狀的感受，有利于臨床護士準確預測病人的需求^[14?15]，提供科學、有效的護理措施。因此，選擇合適的評估工具在癥狀群的研究中起著十分重要的作用。目前，腫瘤病人癥狀群的評估工具依據癥狀測量量表的類型主要分為視覺模擬（VAS）類、語言評級（VRS）類和數字評級（NRS）類三類^[16]。VAS類包括埃德蒙頓癥狀評估量表（ESAS）、ESAS?French、ESAS?Korea、劍橋姑息評估時間表（CAMPAS?R）等，VRS類包括記憶癥狀評估簡表（MSAS）、醫院焦慮抑郁量表（HADS）、癥狀困擾量（SDS）等，NRS類包括M.D.安德森癥狀量表（MDSAI）、MDSAI?Chinese、MDASI?Korea、ESAS?Italy和一般癥狀困擾量表（GSDS），其中，MDSAI和ESAS的心理測量評分較高，具有更好的普適性。

2.1 MDASI

MDASI是Cleeland等^[17]于2000年開發的簡短的多癥狀自我評估量表，評估癥狀的嚴重程度以及對機體功能的影響適用于不同診斷類別和治療方式的癌癥病人。該量表由癥狀量表和癥狀干擾量表組成，內部一致性良好，Cronbach's α系數為0.82～0.94，被認為是評估癌癥相關癥狀的有效和可靠工具。主要條目包含13個嚴重的核心癥狀項目（疲勞、睡眠障礙、疼痛、嗜睡、食欲缺乏、惡心、嘔吐、呼吸急促、麻木、記憶困難、口干、痛苦和悲傷）和6個癥狀干擾項目（一般活動、情緒、工作、人際關系、步行和生活享受方面），評分為0～10分，0分表示“不存在”或“未受干擾”，得分越高表示癥狀越差或癥狀對機體功能的影響越大。2004年，Wang等^[18]將MDASI進行漢化，中文版MDASI（MDASI?C）包含一般癥狀和胃腸道癥狀2個部分，信效度良好。

2.2 ESAS

ESAS是由Bruera及其同事于1991年開發，用于評估和記錄不同姑息治療環境中晚期腫瘤病人的癥狀^[19]。常用的ESAS包括疼痛、疲勞、惡心、抑郁、焦慮、嗜睡、食欲、幸福感、呼吸急促以及病人認為重要的相關疾病癥狀10個問題，每個條目評分0～10分，總分0～100分，得分越高表示疾病負擔越大^[20]，每個條目被劃分為5個等級：“沒有”計0分，“輕度”計1～3分，“中度”計4～6分，“重度”計7～10分^[21]。ESAS操作簡單、實用和快速，但是ESAS的局限性是對使用環境的限制^[19]，只有在特定的臨床環境中才可以更好地對ESAS進行驗證并將其轉化為干預措施。

2.3 MSAS

MSAS是由Portnoy等開發的一種評估癌癥病人綜合癥狀的工具^[22]，該量表用于測量腫瘤病人在過去1周內經歷的身體癥狀、心理癥狀在頻率、嚴重程度和痛苦程度3個維度的情況，共32個評估癥狀，癥狀評分為3個癥狀維度的平均分，評分越高表示頻率越高、嚴重程度越高、痛苦程度越嚴重^[23]，是比較常用的癥狀評估工具^[24]。記憶癥狀評估量表簡表（MSAS?SF）是MSAS的縮寫版本^[25]，Zhang等在299例癌癥病人中對MSAS?SF進行了驗證，其Cronbach's α系數為0.76～0.87，MSAS?SF包含全身痛苦指數（GDI）、身體癥狀困擾評分（PHYS）、心理癥狀困擾評分（PSYCH）和總MSAS（TMSAS）4個部分，其中TMSAS是32種癥狀評分的均分^[26]。記憶癥狀評估簡明量表（CMSAS）是MSAS?SF的精簡版，其將身體和心理癥狀的評估簡化為14個條目，由身體癥狀、心理癥狀和CMSAS總分3個子量表組成^[26]。2018年，Fu等^[27]將MSAS?SF漢化形成簡體中文版MSAS?SF?SC，并在我國癌癥病人中進行了驗證，Cronbach's α系數為0.782～0.874，在心理測量特性上也具有較好的文化適應性。

2.4 癥狀檢查量表90（SCL?90）

SCL?90主要關注“心理與行為”問題，是美國心理學家Derogatis等于1973年編制的由90個條目組成的自我評估量表，涉及廣泛的精神癥狀學領域，該量表各癥狀的Cronbach's α系數為0.77～0.99，所有項目的分數除以問題總數的得分為一般癥狀指數（GSI），GSI>1.0表示存在嚴重心理問題，0.5～1.0表示有中度的心理問題，<0.5為不存在心理問題^[28?30]。

3 ?原發性肝癌病人癥狀群研究現狀

Chung等^[31]基于癥狀管理概念模型，對某醫療中心的肝癌病人進行了橫斷面調查，使用中文版的MDASI得出8種肝癌癥狀，經探索性因子分析歸納出疼痛相關癥狀群、胃腸道相關癥狀群和感覺相關癥狀群3個癥狀群，又采用層次聚類分析將相似項目劃分聚類，最終得出胃腸道癥狀群和感覺相關癥狀群2個癥狀群，進一步分析后，指出疲勞和睡眠障礙是原發性肝癌病人最普遍和最痛苦癥狀，對病人的情緒和身體功能有較重影響，甚至誘發肝性腦病，這提示在護理工作中不能只關注病人客觀存在的疾病癥狀，還需要重視病人的心理和感覺反饋，結合相關的心理狀態評估量表進行動態評估，重視病人描述的主觀感覺癥狀，以便能夠盡早干預和改善相互關聯的其他癥狀，降低癥狀的嚴重程度和不良體驗。

Wang等^[32]使用MDASI和肝膽腫瘤治療功能評估問卷（FACT?Hep）作為研究工具，并且構建了信效度良好的肝癌病人特異性癥狀模塊（TSM?PLC）作為補充工具，對原發性肝癌病人的癥狀進行探索性因子分析，最終得出虛弱?胃腸道癥狀群、神經心理紊亂癥狀群和肝功能紊亂癥狀群3個癥狀群，進一步研究發現，虛弱?胃腸道癥狀群是主要癥狀群，神經心理紊亂癥狀群是貫穿疾病整個過程存在的癥狀群，肝功能紊亂癥狀群是原發性肝癌病人特有的癥狀群。提示護理人員在臨床工作中，在關注和護理病人穩定癥狀的同時，要關注病人肝功能狀況，給予個性化和專業性的護理措施，并不斷進行有針對性的評估和改進。

Cao等^[33]使用MDASI?C和TSM?PLC進行了橫斷面調查研究，采用探索因子分析確定了心理癥狀群和疾病癥狀群2個癥狀群，并在病人行肝動脈栓塞化療（TACE）治療前后進行比較，發現心理癥狀群在病人行TACE前與疾病癥狀水平高度相關。

Cho等^[34]對194例肝癌病人進行橫斷面調查，使用FACT?Hep中的20個癥狀評估條目、美國東部腫瘤合作小組指定的活動功能評分簡表（OCEG）和醫院焦慮抑郁量表（HADS）作為研究工具，對選定的癥狀使用主軸因子分析和方差旋轉，最終確認了疼痛?食欲癥狀群、疲勞癥狀群、瘙癢?便秘癥狀群和胃腸道癥狀群4個癥狀群，其中疲勞癥狀群是最突出的。Ryu等^[35]也采用FACT?Hep、OCEG和HADS評估工具識別180例肝癌病人經歷癥狀的嚴重程度，確定了與Cho等^[34]研究結果一致的4個癥狀群，進一步通過聚類分析發現病人的焦慮和抑郁等負面情緒是高頻率癥狀群。

4 ?原發性肝癌癥狀群的特異性評估工具

4.1 肝膽腫瘤治療功能評估問卷（FACT?Hep）

FACT?Hep是Heffernan等^[36]于2002年開發的用于評價肝膽腫瘤治療功能的問卷，共45個條目，分為2個部分，第1部分為癌癥病人生命質量測評量表（FACT?G），共27個條目，主要從身體健康（PWB）、社會/家庭幸福感（SWB）、情緒健康（EWB）和功能健康（FWB）4個維度評估病人的健康相關生活質量；第2部分為肝膽亞量表（HS），共18個條目，用于評估疾病的特異性癥狀，這些癥狀由臨床病人提供而確定，包括肝膽癌病人的背痛、胃腸道癥狀、厭食、體重減輕和黃疸等。該問卷的內部一致性良好，Cronbach's α系數為0.81～0.94，采用Likert 4級評分法計分，“完全沒有”至“非常多”計0～4分，總分越高表示病人的健康相關生活質量越高^[37]。

4.2 原發性肝癌病人生命質量評定量表（EORTC QLQ?HCC 18）

EORTC QLQ?HCC 18是由歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）于2004年開發和驗證，與FACT?Hep相比，EORTC QLQ?HCC 18僅用于測量肝癌病人的特異質癥狀和生活質量^[38]，是評估新診斷的肝癌病人總生存期限的重要工具^[39]，共18個條目，涉及疲勞、身體形象、黃疸、營養、疼痛和發熱以及2個單一項目性生活和腹部腫脹，總分0～100分，分數越高表示總體癥狀越嚴重，健康相關生活質量越差。

4.3 肝膽腫瘤治療癥狀指數量表（FHSI）

FHSI是Yount等^[40]基于FACT?Hep問卷的基礎上開發和驗證的一份簡短的用于評估生活質量和肝膽腫瘤特異性癥狀的量表。該量表包括FHSI?3、FHSI?4、FHSI?6、FHSI?7a、FHSI?7b和FHSI?8等版本，這些量表Cronbach's α系數為0.69～0.83，其中FHSI?8量表的Cronbach's α系數為0.79，檢驗?重測相關性為0.86，與FACT?Hep的總分和HS的相關系數分別為0.81和0.90，顯示出足夠的可靠性和有效性評估該人群中最重要的癥狀。2012年，Butt等^[41]對FHSI?8進行了修改，形成了FHSI?18（NFHSI?18），NFHSI?18包含了FHSI?8的內容，新增加的條目還包括經治療可以改善的癥狀，可作為評估相關癥狀藥物療效的標準化工具。

4.4 肝癌病人圍術期癥狀評估量表（MDASI?PeriOp?Hep）

2021年，Wang等^[42]基于MDASI，開發了評估肝癌病人圍術期癥狀的工具，簡稱MDASI?PeriOp?Hep量表，其將肝切除術特有的5種癥狀（腹脹、切口緊繃、腹痛、乏力和便秘）作為評估條目，驗證后具有良好的可靠性和有效性（信度為0.898，重測信度為0.887），能夠更好地全面評估和識別同時發生的癥狀，被推薦作為MDASI的補充工具^[43]。

5 ?討論

綜上所述，不同研究所得到的癥狀群不盡相同，這可能與地區、樣本量、樣本特征、評估工具和分析方法不同，以及針對疾病在不同的階段表現出的不同癥狀，所采取的護理優先干預措施不同有關。在加強癥狀群研究的同時，必須注意癥狀所處階段，同時要評估病人肝功能狀態，既往的研究中已經表明病人肝功能損害程度與癥狀群高度相關，肝功能損傷越嚴重，癥狀群越明顯，因此，對原發性肝癌病人癥狀群的縱向研究顯得十分有意義，通過了解疾病不同發展階段所呈現出來的癥狀，探究癥狀群隨時間變化的演變軌跡和特征^[44]，以及內在的作用機制，確定癥狀群的危險因素和癥狀群之間的關系，提前對危險因素進行干預，為病人提供更加全面和有效的整體護理措施。

回顧文獻還發現，焦慮、疲勞等心理感覺相關癥狀相對穩定，并且在臨床病例中出現的頻率較高。一方面，可能與疾病自身發展狀況有關，當病人肝功能障礙時，會出現肝功能異常，維生素A、D、E、K合成障礙，對雌激素的滅活作用以及解毒、分泌和排泄膽汁等都會出現異常，機體代謝異常，導致病人出現疲乏、焦慮等不適癥狀；另一方面，可能與社會支持不足和公眾對肝病相關知識的缺乏有關。Gr?nkj?r等^[45]研究發現，肝病往往被認為是一種低級疾病，病人會出現“病恥感”，往往回避社交，人際交往和社會活動參與度低下，促使病人產生孤僻、自卑和焦慮、抑郁等負面情緒，進一步可導致睡眠障礙和疲乏^[46]，對整個機體形成惡性循環。因此，要正確評估和加強關注病人的健康素養和心理狀態，在病人入院時可結合使用相關的健康素養評估問卷，如中國公民健康素養調查問卷（CCHLQ）或最新關鍵指標測量量表（NVS），了解病人對疾病相關信息的了解程度以及獲取和使用健康信息的能力，開展關于肝臟疾病的科普知識講座，提高病人的疾病認知度，及時減輕病人的不良情緒。

6 ?思考

6.1 進一步加強對原發性肝癌病人癥狀群的縱向深入研究

回顧文獻發現，對原發性肝癌病人癥狀聚集現象的深入調查比較缺乏，國外對原發性肝癌病人癥狀群的研究鮮有縱向研究，對癥狀群影響病人生存預后結局（如預后生活質量、死亡率）的報道較少^[47?48]，國內縱向研究也不多，這可能一方面是由于病人在整個疾病進展過程中，癥狀體驗和癥狀群不斷變化，增加了癥狀管理的復雜性；另一方面，可能與缺乏原發性肝癌特異質癥狀的評估工具有關^[49]，未來希望通過對原發性肝癌癥狀群研究的深入，完善評估工具，開發原發性肝癌病人癥狀群整體干預模型，以找到建立癥狀群的預測因素，提高癥狀管理的有效性。

在精準醫療和“大數據”時代，機器學習逐漸被引入到癥狀集群的分析研究中，機器學習基于電子健康應用程序，監測與健康相關的生活質量和腫瘤特異性癥狀，由病人自我報告收集癥狀的數據，提高病人參與醫療活動的積極性，時時監測和評估癥狀，不僅有利于及時發現病情變化，采取有效的治療和護理措施，節約時間，又能有效促進醫患交流和互動，而且還對癥狀集群進行更加準確和精細地分析，將癥狀群和決定因素聚類分析，給病人提供更個性化和支持性的護理措施^[50?51]，及時進行最初級的預防保健，減輕病人因疾病癥狀帶來的不適，提高護理管理的效率和質量。

6.2 重視原發性肝癌病人健康素養對癥狀群管理的影響

癥狀涉及多個維度，通常是病人對癥狀、功能、健康狀況和生活質量的主觀評估，是確立癥狀群的依據^[13，16]。研究表明，具有較高健康素養的腫瘤病人有可能具有更高水平的自我效能和用藥依從性，更好地理解和利用健康相關信息來改善自身疾病狀況，在整個醫療過程中有很好的參與度^[52?53]。因此，評估病人的健康素養，有利于更好地管理癥狀群。世界衛生組織提出，健康素養是人們理解和使用健康相關信息的動機和能力^[54]，在當今數字化信息廣泛影響醫療保健服務系統時代下，數字化等智能化工具在提供、傳播和獲取健康信息方面越來越普遍，豐富了人們獲取健康信息的途徑，媒體技能素養也被納入健康素養的一個類別^[55]，能夠幫助患病人群，尤其是長期依賴醫療保健系統支持的病人獲取和識別醫療信息的科學性和有效性。因此，關注和評估原發性肝癌病人的健康素養，有利于因材施教開展健康教育，提升病人理解和使用醫療信息的能力，能夠充分享用現有醫療資源，與醫護人員之間能夠有效溝通交流，積極參與整個醫療活動，提升整體健康和生活質量。

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（收稿日期：2023-05-22；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）