基于DIP付費的公立醫院資產運營績效管理探析

如何推動衛生事業的發展，關系到人民群眾的生活與健康。在2009年，國家進行了一次新醫改，把城鄉居民的基礎醫療和新型農村合作醫療合并，逐步地做到了公平發展，同時也讓醫保制度得到了世界范圍內的認同。隨著我國醫改深化，許多公立醫院都面臨著自身的發展與轉型。DIP付費的問世，很快引起了醫學界的廣泛重視，其在公立醫院的運用，可以很好地減輕公立醫院當前所面對的財務壓力，也使得 DIP付費獲得了一些發展成果。本文基于DIP付費，對公立醫院資產運營績效管理的有效性進行探析，以期為公立醫院的發展提供參考。

醫保付費是醫改和醫保基金管理工作的一項重要工作，其可以優化醫療付款方式，提升醫療服務品質，保護參加醫療保險人員的權益和待遇。通過醫保支付，可以實現對醫院資源的優化配置，也可以實現對醫療費用的有效控制。在《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險制度方式改革的指導意見》中，國家提出全面推進“按病程支付”和“地區積分結算”的要求。為提高醫療服務行業的透明度，DIP支付在全國各地逐步推行，以實現醫院、患者和醫保三方共贏。與 DRG支付模式相比較， DIP支付模式更適合于目前的衛生事業發展，對公立醫院的變革起到積極的促進作用。

一、DIP付費

1.DIP付費的概念。DIP的系統體系是一個完整的系統化分析方法，其以大概率事件及小概率事件為中心，利用臨床大數據分析，以臨床樣本為對象，構建疾病事件組合的目錄庫，是疾病事件組合綜合特點的展現，可以讓公立醫院更好地了解到醫療健康服務背后的真實市場，并利用市場數據，對醫院自身的市場運營狀況進行全面的評價、分析與改進，進而對治療進行全面、高效的實施。 DIP支付利用全面、科學的疾病分類，來有序推進以醫保按特定疾病分類支付方式為主線的新型多元、復合式醫保基金支付管理方式改革，持續發揮出支付風險計價標準體系的關鍵核心功能，同時也為醫保在全民醫療服務流程管理中所發揮更大作用打下堅實的技術基礎。

2.DRG與DIP的差異。DRG指國家有關部門和相關專家對海量數據進行收集、整理和分析后，對醫生的診斷方式和操作術語進行統一，其是一次大規模改革，是一種付費模式。而 DIP則是自下而上的一次變革，其是一種后付款形式。DRG付款以病例組合為單位，著重強調病變診治路徑在醫院中的重要作用，從而讓醫院對費用進行理性控制，在保證治療效果的基礎上，盡量選擇消耗較低的治療方法，對治療費用展開合理控制，從而可以將醫保支付的制約效應完全發揮出來。DIP付費主要利用大數據技術，對不同時間、不同地區和不同機構的行為進行有效分析，以病種最多為基礎，以不同醫療機構的實際情況來賦予不同病種不同分值，從而對醫療治療產生良好的指導效果。但在具體實施中，仍要求根據醫學業務的規則對其進行有效操作。DGR一般不超過1000個，更多的關注信息、數據；DIP可以覆蓋整個醫院內的全部住院患者，可以達到10000多個，在使用時，以診斷與治療相結合為主，大大減少了數據與信息管理的難度。DRG在對患者進行分類時，以主觀意識為主；而 DIP采用更具客觀性的精確匹配方法。DRG的重點是：病人的診斷內容、病情的嚴重程度、性別、年齡以及住院時間等；DIP的重點是：將病人的年齡和并發癥等要素納入考量，比較地區內的住院費用，進而形成 DIP分值，這一分值能夠進行動態調整。DIP支付模式的實施將對我國公立醫院造成很大沖擊。

二、DIP在公立醫院的應用

1.DIP作用機理。DIP系統可以被用來作為目前正在進行的深化全民醫保籌資支付服務方式創新改革的關鍵科技工具，是大力推進公立醫院分類改革、實現公立醫院高質量持續發展升級的一種重要創新抓手。到目前為止， DIP始終是一種用來對基層醫院和住院就診患者進行合理分級處理的科學方法，其可以被用于臨床定價、支付、預算的分配決策以及對治療績效的定量考核。 DIP付費不僅可以在整體上推動特定病種病因基礎疾病診斷體系——藥物治療體系結構方面的協同優化，還可以對醫生的臨床應用能力等產生積極的作用，更好地推動醫生在運營組織模式上的全面變革。在此基礎上，建立基于患者住院費用控制的評估模式，提出符合我國國情的診療費用控制方法，將 CMI評價結果等多項指標一起納入醫療績效綜合考核指標體系中，促使重點臨床業務科室不斷提高基層診療保障能力質量及整體服務水平。

2.現行支付辦法的執行情況。《關于實行市區基本醫療保險按病種分值結算的意見（試行）》于2003年年底頒布，江蘇省淮安市率先采用了 DIP支付方式。之后，逐漸降低了一些病種的相應扣除分數，并相應地對居民住院醫藥費的費用結算與管理進行調整，從而初步構建比較健全高效的、運作良好的基礎醫保綜合核算模型，并逐漸向各地推廣。之后，中山市、南昌市、銀川市、湖南省、金華市、鼓浪嶼、廈門、鼓浪嶼、湖南省都先后進行了這一探索。廣東省人力資源管理部門在2018年年初，對全省范圍內的特殊疾病進行研究，確定在未來幾年內，全省范圍內將實行特殊疾病的醫保支付。在2020年的11月份，衛生部發布《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，在27個試點省的71個城市中進行了一系列試驗，并在更大的范圍內進行推廣。

在省委省政府的領導下，在醫保部門的大力支持下，河北省開展了 DIP支付的試點工作，并在此基礎上進行了初步探索。邯鄲、邢臺、唐山、廊坊、保定5個城市順利通過了 DIP付費模式的國家試驗，并獲得了“優秀”評價。今年，河北省醫保部門制定了《河北省 DIP支付方式改革三年行動推進方案》，正式啟動了 DIP制度的改革。目前，已經完成了數據采集和基線調查等基礎工作，并且初步構建 DIP病種目錄庫。

3.DIP付費的缺陷。監管人員審核的困難系數較大，成本相對較高，因為當前實施的是新版本，DIP中臨床核心病種庫的主病目錄下臨床核心病種數大約11553組，綜合查核病種大約2499組，而且 DIP并沒有真的保證在其全國試點區域及覆蓋區范圍內已有的全部三級臨床檢驗醫療機構中實現全部病種覆蓋，這一問題無疑又給國家藥品注冊監管相關人員帶來了極大考驗。由于醫療費用不能支付，醫院經常會出現拖欠醫藥費等情形，從而降低住院補償標準，其原因和患者的違法行為類似，因此，單憑省級醫保局的領導，很難對其進行有效監督。另外，管理者需要更高地成本和支出。在我國一些目前正處于 DIP分級門診付款審核方式試點的先行試點區域，一些省份采用門診專家集中抽樣復核和綜合評議審核的新方法，對確實存在因無病組施治，但住院診療服務成本遠遠高于病組費用支付規定標準要求的住院患者，在病組點數法草案中，還制定并實施了門診特病組單面議評、專家綜合評審等政策。然而，在現實中，能參加審查和評價的醫院記錄，數量非常有限，而且醫院通常要付出很大一部分成本。

三、DIP付費對公立醫院運營績效管理的影響

DIP付費是一種顛覆式的支付方式變革。從“以項支付”向“以病種支付”的轉變，必將給我國公立醫院的運營和發展造成巨大沖擊。

1.對我國公立醫院發展方式造成沖擊。當前，我國大部分公立醫院采用以“項目為基礎”的支付模式，這種支付模式的實質是：公立醫院不承擔費用，只管治病，財政風險轉移到了醫保。然而，在 DIP支付模式下，財政風險將由醫保與公立醫院分擔，再加上近年來一系列醫療改革，如逐漸廢除藥物與耗材加成等，使得傳統不計成本的發展模式不再適用。“大專科，小綜合”是綜合型醫院發展的較好方式。有實力的科室和醫院，不僅可以為病人提供良好的服務，還可以為科室和醫院帶來利潤。盡管有一些財政補貼，但補貼金額只覆蓋大約5%的費用，如果一家醫院要想獲得發展主動權，就需要主動地創造利潤，為自身發展提供經費。

2.在公立醫院中的財政問題。DIP支付方式的實施，將會對公立醫院的財政造成較大沖擊。在現行“項目付費”模式下，我國大部分公立醫院都采用了擴張經營策略，其財政經營重心主要集中在擴張規模、擴張病床等方面，以獲得更高收益，保證其可持續發展。而根據 DIP支付模式，會對我國公立醫院的收益造成較大沖擊。從付費原則出發，醫療保險將為各類醫療費用預先設定對應的付費比例，一旦醫療費用超出付費比例，醫療保險將不再向公立醫院全額付費，而是由醫院自行負擔，從而極大制約了醫療收益的提高。特別在某些疾病上，如果一開始就知道要出現虧損，醫院可能會婉拒患者。DIP支付制度的實施，將促使我國公共衛生事業單位加大對醫藥費用的控制力度。

3.公立醫院今后經營管理面臨的整體問題。DIP支付系統的推出，對于整個公立醫院的經營來說，最大的沖擊是同行競爭，而不是費用分配。其中，激勵競爭、限制競爭是最主要的激勵機制。假設一家公立醫院經營良好，在 DIP支付方式下，醫保部門根據病種類型撥付大量的醫保資金，在一個地區總量控制達到一定程度的情況下，其他公立醫院得到的醫保基金賠償將會較少。對此，公立醫院應加強自身管理、規范與控制，提高自身素質，提升社會保障水平，否則出現惡性循環，會讓各種醫療機構惡意競爭，得不償失。在公共醫院中，必須將自身優點和缺點以及外部環境政策的改變所帶來的機遇和威脅進行考量。

四、基于DIP付費背景下公立醫院績效管理的創新

1.健全業績考核制度。公立醫院具有比較獨特的機構性質，所以，在進行績效管理方式改革時，必須要有一套健全的業績考核制度，對其特有的性質進行清晰定位，確保公立醫院發展方向正確。基于DIP付費背景下，公立醫院在建立績效管理體系時，要確保合理化和科學性，以認真、嚴謹的態度開展工作，加大自身投入，增強醫務人員的責任感，以創造更大價值為目的，不斷發展自身。在對公立醫院的績效管理方式進行改革時，必須要根據不同的情況，對其進行不同的研究，不能只考慮到經濟方面可能產生的效果和原因，還要根據公立醫院快速發展的運營情況，全面地分析每個方面的因素，從而強化對資源的使用，提升資源的利用率。在制訂績效考核標準時，要考慮有效的激勵手段，針對不同醫護人員、不同情況，要設置不同的規范和要求。在具體工作中，要將其與人性化考慮相結合，為每個醫務人員設計出合理的績效考核目標，并設計出詳細的考核計劃，這樣才能確保每位醫務人員都可以從績效考核中獲得自己的發展動力。

2.建立科學的工資體系。薪酬體系是否具有合理性和科學性，將會對公立醫院績效管理模式的創新程度以及整體效率產生影響。因此，基于DIP付費背景下，要想對公立醫院的績效管理模式進行創新，就必須有合理的薪酬體系。在公立醫院中，必須打破吃“大鍋飯”的思維方式，充分發揮醫務人員的積極性，以工資排名來體現其業績效應，確保每位醫務人員都能以自己的主動付出來獲得相應的報酬。通過構建科學的工資制度，讓醫務人員對自身價值有清晰認知，并對自己的工作有更加強烈的信心，讓其能夠更加主動地參加到工作和醫院發展中來。

3.優化頂層設計。公立醫院的管理人員必須對績效管理模型準確理解，并在其中起到帶頭作用，充分關注其實際意義所產生的重大影響，并起到領導和示范作用。醫院要傳播績效管理工作的重要性，發揮領導層次的宣傳力、感染力，將績效管理的核心理念融入到每個工作人員的具體工作中，在不知不覺中激發醫護人員工作的積極性。在頂層設計的層次上，要充分起到引導作用，營造出人人都能參加到績效管理中的良好氣氛，持續提升績效管理工作的層次和整體效果，為公立醫院今后的快速發展提供強大競爭優勢，促進公立醫院的穩健可持續發展。

4.會計預算與DIP支付相結合。定制化預算：公立醫院可以基于不同科室、不同病種和不同患者群體的需求，進行定制化預算。通過深入了解各項服務的成本和效益，醫院可以優化預算分配并提高資源利用效率。

績效驅動的預算：引入績效評估機制，將績效指標與預算掛鉤，以激勵醫務人員充分發揮其專業技能和豐富經驗，提高醫療質量和效率。績效驅動的預算可以促進資源的有效配置，并鼓勵醫務人員參與質量改進和成本控制。

數據驅動的預算：利用大數據和人工智能技術，對醫院過去的會計數據進行分析和預測，以便更準確地預測和規劃未來的預算。數據驅動的預算可以幫助醫院更好地了解其資源利用情況，并作出更明智的決策。

多元化收入渠道：公立醫院可以探索多元化的收入渠道，例如開展健康管理服務、提供技術咨詢和培訓等。通過增加收入來源，醫院可以減輕財務壓力，并在預算中留出更多的資金用于改善醫療條件和提高服務品質。

五、結語

DIP支付模式將通過對患者就醫成本的有效管控，推動其對醫保費用的有效使用，遏制患者的過度治療，并在此基礎上，深入探討 DIP支付模式下患者就醫成本的變化規律，構建基于 DIP支付模式的新型醫療服務模式，實現對患者就醫行為的定量化，以期獲得可復制、可推廣的臨床實踐。在DIP付款方式下，可以加強公立醫院的成本控制和節約意識，對臨床路徑管理進行規范，并持續提高公立醫院的運營能力、醫療質量和診療水平，從而更好地實現人民群眾滿意、醫院成本合理化、效益理想化，促進公立醫院的健康可持續發展。

（作者單位：河北省邢臺市人民醫院）