兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿模型的構建

Construction of model of pediatric nurses'"willingness to adopt local anesthetics in clinical practice

ZHAO Liping， LIAO Limei， QI Ping， WANG Xue

Sichuan Academy of Medical Sciences?Sichuan Provincial People's Hospital， Sichuan 610072 China

Corresponding Author "LIAO Limei， E?mail： limeiliao@sina.cn

Abstract "Objective：To explore the influencing factors of pediatric nurses' willingness to adopt local anesthetics in clinical practice.Methods：A total of 251 pediatric nurses from 10 hospitals in Sichuan province were surveyed by a self?designed survey questionnaire from November 1 to 15，"2022.Model of pediatric nurses' willingness to adopt local anesthetics in clinical practice was constructed based on innovative diffusion theory and theory of planned behavior.AMOS 24.0 software was used for structural equation modeling analysis.Results：The relative advantages and ease of use of local anesthetics in clinical application had a positive impact on the attitude of pediatric nurses.The attitude，subjective norms，and perceived behavioral control of local anesthetics in clinical application had a positive impact on willingness to adopt them.Model Chi?square degree of freedom ratio was 1.515，"goodness of fit index was 0.910，adjust the goodness of fit index was 0.880，root mean square residual was 0.045，"and root?mean?square residual was 0.020.This model could explain 71.4% variability of adoption willingness in pediatric nurses.Conclusions：The subjective norms，perceived behavioral control，and attitudes have positive impact on pediatric nurses' willingness to adopt local anesthetics in clinical practice.Among them，attitude has the strongest impact.The relative advantages and ease of use have a positive impact on pediatric nurses' willingness to adopt local anesthetics in clinical practice through attitude.This model has strong explanatory power for pediatric nurses' willingness to adopt local anesthetics to alleviate venous puncture pain in children.

Keywords""""pediatrics；"nurses；"venous puncture；"pain；"local anesthetics；"adoption willingness；"structural equation modeling；"nursing management

摘要""目的：探索兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿的影響因素。方法：采用自行設計的調查問卷于2022年11月1日—15日對四川省10所醫院的251名兒科護士進行調查，基于創新擴散理論和計劃行為理論構建兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿模型。采用AMOS 24.0軟件進行結構方程模型分析。結果：局部麻醉劑臨床應用的相對優勢和易用性對兒科護士態度有正向影響，局部麻醉劑臨床應用的態度、主觀規范及感知行為控制對兒科護士的采納意愿有正向影響。模型卡方自由度比值為1.515，適配度指數為0.910，調整擬合優度指數為0.880，近似誤差均方根為0.045，均方根殘差為0.020。該模型可解釋兒科護士采納意愿71.4%的變異度。結論：局部麻醉劑臨床應用的主觀規范、感知行為控制和態度對兒科護士采納意愿有正向影響，其中，態度對采納意愿的影響作用最強；局部麻醉劑臨床應用的相對優勢和易用性通過態度對兒科護士采納意愿產生正向影響。該模型對兒科護士應用局部麻醉劑減輕兒童靜脈穿刺疼痛的采納意愿有較強的解釋力。

關鍵詞""兒科；護士；靜脈穿刺；疼痛；局部麻醉劑；采納意愿；結構方程模型；護理管理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.005

靜脈穿刺是醫院里最常見的操作類型，也是住院兒童最主要的疼痛來源之一^[1?2]。對患兒而言，針刺疼痛會產生短期和長期的不良影響。短期來看，疼痛會導致患兒出現焦慮、恐懼、逃避，從而誘發嚴重的生理反應，如低氧血癥、血管迷走神經反應、心動過速以及激素水平變化^[3]。長期來看，新生兒或幼兒時期的反復疼痛性操作可能導致成年后感覺和疼痛模式的改變^[4?5]。此外，疼痛還會影響兒科護士穿刺操作，針刺疼痛和恐懼一方面容易使患兒出現掙扎、逃跑等不配合操作的行為，另一方面可能引發兒童自主神經反應，引起血管收縮，增加操作難度，導致穿刺失敗^[6]。在醫患、護患關系較為緊張的情況下，穿刺失敗可能增加醫療糾紛發生風險。針對靜脈穿刺疼痛，美國靜脈輸液護士協會2021年相關指南推薦應用局部麻醉劑（如復方利多卡因乳膏）減輕兒童靜脈穿刺疼痛^[7]。我國2021版《兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南》也推薦兒童靜脈穿刺前應用局部麻醉劑緩解疼痛^[8]。然而，在臨床實際工作中，兒童靜脈穿刺疼痛并未得到充分干預和管理。我國1項針對三級兒童專科醫院的調查顯示，85.6%的疼痛操作（包括靜脈穿刺和皮下注射等）并未采取緩解疼痛的措施^[9]。已有研究者從護士知識不足、臨床工作繁重、醫囑因素、教育培訓不到位等方面分析了局部麻醉劑在靜脈穿刺臨床應用中受限的原因^[10?11]。但護士作為局部麻醉劑臨床應用的實際執行者，針對其應用局部麻醉劑減輕兒童靜脈穿刺疼痛的采納意愿相關研究較少，關于局部麻醉劑臨床應用的影響因素以及因素間相互作用的機制研究不足。因此，本研究將基于創新擴散理論和計劃行為理論，構建兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿的影響機制理論模型，并對模型進行驗證，為未來開展兒童靜脈穿刺的局部麻醉劑臨床應用提供參考。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2022年11月1日—15日對四川省10所醫院的兒科護士進行網絡問卷（問卷星）調查。納入標準：具備護士執業資格；在兒科工作1年及以上；知情同意且自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 模型構建與研究假設

計劃行為理論由Ajzen^[12]提出，該理論認為行為的意愿是該行為的核心決定因素，個體的行為意愿可以從行為態度、主觀規范及感知行為控制3個因素進行預測。創新擴散理論由Rogers^[13]提出，該理論指出創新具有相對優勢、易用性、兼容性、可試用性和可觀察性5個特征。Taylor等^[14]和Todd將創新擴散理論中的相對優勢、易用性和兼容性引入計劃行為理論中的態度影響機制中，并驗證了該3個變量對態度的預測作用。在Taylor等^[14]的理論中并未將創新擴散理論的可試用性及可觀察性引入對態度的影響機制，而相關采納研究也證實，創新特征屬性中的可試用性和可觀察性對采納意愿沒有明顯影響^[15?16]。故本研究基于創新擴散理論和計劃行為理論，參考Taylor等^[14]理論中相對優勢、易用性和兼容性對態度的影響，構建兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿的假設模型（如圖1所示），并提出6個假設。H1：兒科護士局部麻醉劑臨床應用的主觀規范與采納意愿呈正相關；H2：兒科護士感知的局部麻醉劑臨床應用可控性與采納意愿呈正相關；H3：兒科護士臨床應用局部麻醉劑的態度與采納意愿呈正相關；H4：兒科護士局部麻醉劑臨床應用的相對優勢與態度呈正相關；H5：兒科護士局部麻醉劑臨床應用的易用性與態度呈正相關；H6：兒科護士局部麻醉劑臨床應用的兼容性與態度呈正相關。

1.2.2 調查工具

構建調查問卷，共分為兩部分，第1部分為一般資料問卷，主要包括年齡、性別、文化程度、專業技術職稱、工作年限、工作量等10個條目，其中工作量根據兒科護士感知的工作負荷程度打分，1分表示較輕，10分表示較重；第2部分為兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿影響因素調查表。于2022年10月8日—15日進行預調查，共60名臨床兒科護士完成問卷，剔除無效問卷后最終回收有效問卷55份，問卷有效率為91.7%。預調研問卷經過信度檢驗，探索性因子分析結果顯示，KMO值為0.798（gt;0.7），根據吳明隆的事先決定準則法^[17]確定7個公因子，其累計方差貢獻率為81.001%。旋轉成分矩陣結果顯示，相對優勢維度中的“應用局部麻醉劑能提高靜脈穿刺操作速度，提升工作效率”條目因子載荷lt;0.5，予以刪除，其余條目因子載荷均gt;0.5（為0.502～0.877），說明量表具有良好效度^[18]。各維度Cronbach's α系數為0.701～0.910，均gt;0.7，說明具有良好的信度^[17]。最終形成的量表包括7個維度，共21個條目。所有條目均采用李克特（Likert）"5級評分法計分，1分表示完全不同意，5分表示完全同意。相對優勢維度包括3個條目，用于測量兒科護士對采納局部麻醉劑相比常規護理感知到的優勢和益處；易用性包括3個條目，用于測量對采納局部麻醉劑的原理和操作感知的難易程度；兼容性包括3個條目，用于測量采納局部麻醉劑與既往護理程序相容的程度；主觀規范包括3個條目，用于測量采納局部麻醉劑感受到的來自團體、領導和同事的影響情況；感知行為控制包括3個條目，用于測量感知到的采納局部麻醉劑的可控性；態度包括3個條目，用于測量對采納局部麻醉劑的正面或負面評價；采納意愿包括3個條目，用于測量采納局部麻醉劑的主觀意向的強度。

1.2.3 數據收集

樣本量應取量表條目數的5～10倍，同時考慮15%左右的無效問卷^[19]，最終確定本研究調查樣本量應≥247。采用問卷星調查，問卷首頁設提示語對局部麻醉劑進行簡要說明，以確保首次接觸的調查對象對局部麻醉劑有初步認識。此外，設置同一IP地址只能提交1次問卷，且問卷條目需全部填寫完成后方可成功提交。

1.3 統計學方法

采用SPSS 27.0軟件和AMOS 24.0軟件進行數據分析。定性資料以頻數及百分比（%）表示，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P₂₅，P₇₅）]表示。當數據滿足多元正態分布時，采用最大似然法進行統計分析，若數據不滿足多元正態分布時，則采用Bollen?Stine Bootstrap法對模型各參數統計量進行估計^[20]。以Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 兒科臨床護士一般資料

本研究共有300名兒科臨床護士完成問卷，剔除無效問卷后最終回收有效問卷251份，問卷有效率為83.7%。兒科臨床護士一般資料見表1。

2.2 兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿影響因素得分

兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿影響因素各維度得分均符合單變量正態分布，其中相對優勢為（4.02±0.73）分，易用性為（3.65±0.79）分，兼容性為（3.87±0.65）分，主觀規范為（3.99±0.65）分，感知行為控制為（3.73±0.57）分，態度為（4.04±0.67）分，采納意愿為（4.21±0.65）分，具體條目得分見表2。多元正態分布檢驗顯示模型多元峰度的臨界比值為27.939（gt;5），說明數據不滿足多元正態分布，無法采用最大似然法，因此采用Bollen?Stine Bootstrap法（n=2 000）進行分析。

2.3 問卷的信效度檢驗

釆用驗證性因子分析進行信效度檢驗^[21]。采用因子載荷、組合信度（CR）和多元相關平方（SMC）檢驗信度。采用收斂效度和區分效度檢驗效度，收斂效度使用平均變異萃取度（AVE）進行估計，區分效度通過比較AVE的平方根和兩個變量間的相關系數進行估計。結果顯示，觀察變量的因子載荷為0.633～0.925，測量模型的CR為0.756～0.908，AVE為0.509～0.767；感知行為控制維度的AVE平方根為0.713，主觀規范AVE平方根為0.819，兼容性AVE平方根為0.876，易用性AVE平方根為0.847，相對優勢AVE平方根為0.816，態度AVE平方根為0.873，采納意愿AVE平方根為0.830。模型的信度和收斂效度結果見表3，變量間的相關系數見表4。

2.4 結構模型檢驗

表5結果顯示，調整擬合優度指數（AGFI）為0.880，未達到理想標準（0.90），卡方自由度比值（χ²/v）為1.515，適配度指數（GFI）為0.910，近似誤差均方根（RMSEA）為0.045，均方根殘差（RMR）為0.020，均達到理想標準。表6顯示，兼容性→態度的標準化回歸系數為0.006（P=0.953），其余路徑的標準化回歸系數為0.197～0.526（均Plt;0.05），假設關系均成立。模型假設檢驗結果顯示，態度的多元相關平方為79.3%，采納意愿的多元相關平方為71.4%，見圖2。

3 "討論

3.1 結構方程模型評價

本研究中，感知行為控制中的條目“臨床上護士能決定是否為患兒應用局部麻醉劑”因子載荷為0.633，其余測量變量的因子載荷在0.740～0.925，均gt;0.7。吳明隆^[21]認為因子載荷的評價標準為gt;0.50，gt;0.7為理想狀態。測量模型的CR為0.756～0.908，均gt;0.7，AVE為0.509～0.767，均gt;0.5，皆達到理想標準。此外，區分效度結果表明，所有AVE的平方根均大于相應變量間的相關系數。表明本研究所構建的兒科護士局部麻醉劑臨床使用采納意愿模型具有良好的信度和效度。

模型適配度檢驗結果顯示：χ²/ν=1.515，GFI=0.910，AGFI=0.880，RMSEA=0.045，RMR=0.020，除AGFI未達到0.9的理想標準外，其余適配度指標均達到理想標準。然而Segars和Grover認為AGFIgt;0.8為臨界標準^[22]。此外，部分研究者也認為AGFIgt;0.8時，模型適配度在可接受范圍內^[23?25]。本研究AGFI=0.880，gt;0.8，接近0.9，可認為兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿模型適配度符合適配標準，模型整體擬合度較好。

結構模型中的多元相關平方（決定系數）為因變量能被自變量解釋的百分比。本模型中，態度的多元相關平方為79.3%，采納意愿的多元相關平方為71.4%，一般認為，解釋力度可用0.19，0.33和0.67這3個臨界值判定，分別表示解釋力度較弱、中等和較強^[26]。因此，該模型具有較強的解釋力，可解釋兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿71.4%的變異度和態度79.3%的變異度。

3.2 態度的影響因素

本研究基于創新擴散理論和計劃行為理論，提出局部麻醉劑臨床應用的相對優勢、易用性及兼容性對兒科護士的態度有積極的影響（H4、H5和H6），結果證實H4和H5假設成立，H6假設不成立。根據模型驗證結果，H4和H5成立，表明局部麻醉劑創新特性中的相對優勢及易用性對兒科護士的態度能產生積極作用，而易用性對態度的影響程度略大于相對優勢（標準化回歸系數分別為0.526和0.467）。Zaman等^[27]研究發現，大數據分析技術（BDA）的相對優勢對災害救援人員使用態度具有正向影響。蘇成美^[16]研究證實，知識付費平臺的易用性對態度有正向影響。Lin等^[28]基于解構計劃行為理論進行研究，結果顯示，耐克訓練俱樂部應用程序（NCT APP）的相對優勢及易用性對用戶態度有正向影響，且易用性對用戶態度的影響作用稍強于相對優勢。H6假設不成立，表明局部麻醉劑臨床應用的兼容性對兒科護士的態度影響不明顯，反映了局部麻醉劑臨床應用是否與輸液流程或護理程序兼容可能不會影響兒科護士對該創新的評價。楊凱^[29]研究發現，綠色酒店產品的兼容性與用戶態度關系不顯著。

易用性得分在所有維度得分中最低，為（3.65±0.79）分，提示了兒科護士對局部麻醉劑的易操作性可能持懷疑態度。故應幫助護理專業人員選擇鎮痛效果好、操作方便、原理簡單、不良反應少、耗費時間短的局部麻醉劑以提高護士對易用性的評價，進而提高護士對局部麻醉劑的評價。可選擇丁卡因凝膠或被視為局部麻醉劑“金標準”的復方利多卡因乳膏，鎮痛效果顯著，操作簡單，且無明顯不良反應，只需要提前將乳膏涂抹于穿刺處（必要時可增加敷料保護），30～60 min即可進行靜脈穿刺^[30]；也可選擇利多卡因無針注射系統，起效迅速，尤其適用于急診患兒^[31]。

3.3 采納意愿的影響因素

本研究中，采納意愿維度得分在所有變量中最高，為（4.21±0.65）分，提示兒科護士對局部麻醉劑措施減輕兒童靜脈穿刺疼痛的接受度及使用意向較高。模型驗證結果顯示，局部麻醉劑臨床應用的主觀規范、感知行為控制及態度對兒科護士的采納意愿有正向影響（H1、H2和H3），影響作用由大到小依次為態度（標準化回歸系數為0.448）、主觀規范（標準化回歸系數為0.283）和感知行為控制（標準化回歸系數為0.197）。模型對采納意愿的解釋度較高（SMC=0.714），說明本研究找到了較為重要的采納意愿的影響因素。

本研究結果還顯示，態度是兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿的重要影響因素。崔恒梅^[32]研究發現，護士參與志愿活動的態度是參與志愿活動意愿的主要影響因素，參與態度越積極，參與活動的意向越高。喬慧敏等^[33]研究發現，護生從事“互聯網+護理服務”的態度對意愿具有較大的正向影響。本研究結果表明，兒科護士對局部麻醉劑的態度對于兒科護士臨床應用采納意愿具有重要作用，提示管理者可通過相關教育培訓，加強兒科護士對兒童靜脈穿刺疼痛的理解，提高他們對局部麻醉劑的認識，特別是對局部麻醉劑易用性和相對優勢的認識，進而通過態度的變化影響采納意愿。教育培訓對提高護士意愿的有效性已得到證實^[34]。

主觀規范對兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿有正向影響。Archambault等^[35]研究證實，主觀規范對急診醫生和急診護士在創傷治療和護理中采納基于維基的知識工具的意愿有正向影響。孫亞男等^[36]研究顯示，主觀規范對護士從事老年護理的意愿有顯著影響。主觀規范中條目“醫生對局部麻醉劑的支持態度會激勵我對局部麻醉劑的采納”得分在該維度得分最高，為（4.05±0.76）分，表明當醫生對局部麻醉劑看法越積極，越可能影響護士對局部麻醉劑的采納意愿，提示在促進局部麻醉劑臨床應用中，應爭取醫生對局部麻醉劑的支持，使實施流程更加順暢，并可通過對護士采納意愿的影響，提高護士實際使用率。此外，高層管理人員在發展組織愿景、組織文化以及塑造衛生技術人員的預期行為和主觀規范方面發揮著重要作用^[37]。如管理部門可通過發布指南、建立相關的靜脈穿刺疼痛管理制度，將局部麻醉劑使用納入優質護理管理項目，提高兒科護士對局部麻醉劑的采納意愿。

感知行為控制對兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿有正向影響，但感知行為控制對采納意愿的影響程度低于主觀規范，與Ko等^[38]的研究結果相似，即感知行為控制對護士遵守發生職業暴露處理流程的意愿有積極的影響。李佳鑫^[39]的研究表明，感知行為控制對重癥監護病房護士臨床警報管理行為意向有正向影響，且主觀規范對意向的影響作用強于感知行為控制。本研究中，感知行為控制中的條目“臨床上護士能決定是否為患兒應用局部麻醉劑”得分在所有條目中最低，為（3.50±0.77）分，表明兒科護士對局部麻醉劑臨床應用的可控感較低。由于局部麻醉劑的臨床使用需要醫生處方，盡管我國部分醫院的臨床護士在某些領域已獲得一定的處方權，但總體而言，護士處方權受限。護理管理部門應加強與醫生的溝通，獲得醫生的支持，如果能得到醫療部門同意，將局部麻醉劑作為長期備用醫囑，將有效提高護士感知的對使用局部麻醉劑的可控性。邀請醫生加入靜脈穿刺疼痛管理，除可獲得醫生支持，增加護士對使用局部麻醉劑的可控性外，還可通過醫生的權威增加家長對局部麻醉劑的接受度，從而間接增加護士的可控性。此外，兒科護士也可從應用非藥理性裝置（不需要醫囑或醫生醫囑同意度可能會更高）開始（如Buzzy裝置^[40]——一種專門適用于減輕靜脈穿刺疼痛的蜜蜂外形設備），進行靜脈穿刺疼痛的預防和干預，待取得成效后再逐步探索藥理性鎮痛方法。

3.4 局限性

首先，本研究僅調查了四川省部分醫院的兒科護士，研究結果的推廣性受到限制，可能不適用于其他地區以及除兒科護士外的其他護士群體。其次，影響兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿的影響因素較多，在實際研究中可能有所遺漏。此外，本研究為觀察性研究，雖然通過結構方程模型探討了各影響因素間的作用關系，但最終因素間的因果關系需要嚴格設計的隨機對照試驗進行證實。

4 "小結

本研究基于創新擴散理論和計劃行為理論構建兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿的結構模型，探索了兒科護士應用局部麻醉劑減輕兒童靜脈穿刺疼痛的采納意愿影響因素及因素間的關系。結果顯示，該模型整體擬合度較好，對采納意愿的解釋度較強。局部麻醉劑臨床應用的相對優勢和易用性對兒科護士態度有積極的影響，通過態度對采納意愿有間接的正向影響。態度、主觀規范及感知行為控制對兒科護士局部麻醉劑臨床應用采納意愿有積極的影響。其中，態度對采納意愿的影響最大。該結果可為未來開展兒童靜脈穿刺局部麻醉劑臨床應用提供一定的參考。但本研究僅調查了四川省部分醫院的兒科護士，未來還可調查其他地區或其他護士群體的采納意愿，從而豐富研究的樣本特征，提高研究樣本的代表性。

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（本文編輯"陳瓊）