骨質疏松性椎體壓縮性骨折病人術后快速康復標準化方案的構建

Construction of standardized program for enhanced recovery after surgery in patients with osteoporotic vertebral compressibility fracture

ZHAO Juan， ZHANG Hongxia， ZHANG Lu， XIANG Hongxia

Xinxiang Central Hospital/The Fourth Clinical College of Xinxiang Medical University， Henan 453000 China

Corresponding Author "ZHAO Juan， E?mail： zxyyplyk@126.com

Abstract "Objective：To construct standardized program for enhanced recovery after surgery in patients with osteoporotic vertebral "compressibility "fracture（OVCF）.Methods：The ""literature was "systematically "reviewed.Initial draft "of "standardized "program "for ""enhanced recovery after surgery in OVCF patients was constructed based on evidence?based results.And final draft of standardized program for enhanced recovery after surgery in OVCF patients was constructed by expert inquiry method.Results：Two rounds of expert inquiry were conducted，with questionnaire response rate of 100%.The expert authority coefficients were 0.817 and 0.826，respectively.The Kendall's W were 0.250 and 0.337 （both Plt;0.001）.After second round of expert inquiry，the coefficient of variation of the indicators was all less than 0.200.Finally，standardized program for enhanced recovery after surgery in OVCF patients was constructed，which included 5 first?level indicators（health education and psychological intervention，medication intervention，postoperative pain and dietary management，postoperative rehabilitation training，and prevention of postoperative complications），11 secondary?level indicators，and 31 tertiary?level indicators.Conclusions：The standardized program for enhanced recovery after surgery in OVCF patients constructed is systematic，specific，the method is scientific，and the conclusion is reliable.

Keywords""""osteoporotic vertebral compressibility fracture，"OVCF；"enhanced recovery；"Delphi method；"nursing

摘要""目的：構建骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）病人術后快速康復標準化方案。方法：進行系統的文獻回顧，基于循證結果制定OVCF病人術后快速康復標準化方案初稿，采用專家函詢法構建OVCF病人術后快速康復標準化方案終稿。結果：共進行2輪專家函詢，問卷回收率均為100%，專家權威系數分別為0.817和0.826，肯德爾和諧系數分別為0.250和0.337（均Plt;0.001）。第2輪專家函詢后指標變異系數均lt;0.200，最終構建的OVCF病人術后快速康復標準化方案包括5個一級指標（健康宣教及心理干預、藥物干預、術后疼痛及飲食管理、術后康復訓練、術后并發癥預防）、11個二級指標、31個三級指標。結論：構建的OVCF病人術后快速康復標準化方案系統、具體，方法科學，結論可靠。

關鍵詞""骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）；快速康復；德爾菲法；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.007

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compressibility fracture，OVCF）是指骨質疏松病人在受或不受外力作用下出現脊柱椎體如頸椎、腰椎、胸椎等骨折的一種疾病，發病率隨著年齡增長逐漸增高，女性發病率高于男性，可表現為骨折部位疼痛、翻身或咳嗽時疼痛加劇等，甚至還可引起活動受限^[1?2]。經皮椎體成形術結合抗骨質疏松藥物治療是臨床治療OVCF的主要方式^[3?4]，然而部分病人因缺乏對疾病及手術相關知識的了解，術后長期臥床，不僅增加了術后壓力性損傷、深靜脈血栓等并發癥發生風險，而且不利于病人術后恢復?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery，ERAS）理念是以循證醫學為基礎，通過設計、臨床實踐總結并發展起來的一種外科理念，其核心是減少手術對機體的傷害，減輕病人痛苦，緩解手術應激，最終改善病人預后^[5]。近年來，ERAS理念在臨床婦產科^[6]、心臟外科^[7]、消化外科^[8]等多科室護理中應用較為廣泛，骨科ERAS研究多為對照性研究，具體康復方案缺乏針對性，描述不夠詳細，不利于臨床實施。本研究以整體護理理論為指導思想，以臨床實證和《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）》^[9]為依據，形成OVCF病人術后快速康復標準化方案，旨在為該類手術病人的術后快速康復提供參考。

1 "研究方法

1.1 組建研究小組

研究小組由我院5名骨科護理管理團隊成員（包括1名護士長、3名臨床護士、1名康復治療師）和1名研究生組成，小組成員分工合作，主要負責查閱國內外文獻，確定研究主題，設計函詢問卷，遴選函詢專家，實施德爾菲專家函詢，整理分析專家意見、建議和評分結果，并對指標進行定性、定量分析，構建OVCF病人術后快速康復標準化方案。

1.2 文獻檢索

檢索OVCF圍術期相關護理或康復文獻、專家共識、臨床實踐指南，檢索平臺包括萬方、中國知網、維普、中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、加速康復外科協會（ERAS Society）官網、PubMed、美國護理質量指標國家數據庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、護理學及醫學相關文獻累計索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理數據庫、Cochrane圖書館及蘇格蘭院際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國立臨床診療指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）等，中文關鍵詞為：“骨質疏松性椎體壓縮性骨折”“圍術期護理”“快速康復外科/快速康復外科理念/快速康復護理方案”，英文關鍵詞為：“osteoporotic vertebral compressibility fracture”“perioperative care”“enhanced recovery after surgery/ERAS/enhanced recovery after surgery concept/rapid rehabilitation care plan”，檢索時限為建庫至2022年9月18日。排除重復發表文獻、視頻文獻、會議論文及不能獲取全文的文獻，最終納入有效文獻14篇，其中隨機對照試驗3篇^[10?12]、證據總結2篇^[13?14]、指南2篇^[9，15]、專家共識1篇^[16]、臨床決策2篇^[17?18]、系統評價4篇^[19?22]，按照《JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）》^[23]對文獻進行證據等級劃分。

1.3 基于循證結果制定專家函詢問卷

提取循證結果，制定OVCF病人術后快速康復標準化方案初稿，包括5個一級指標、11個二級指標、28個三級指標，并以此為基礎編制第1輪專家函詢問卷。函詢問卷主要包括問卷說明、正文和專家情況調查表3個部分。1）問卷說明：寫明研究目的、意義以及問卷返回時間限制等內容；2）正文：為OVCF病人術后快速康復標準化方案初稿內容，每個指標均注明納入理由（由研究小組成員在編制函詢問卷時完成）、重要性賦值（專家填寫，從“非常不重要”到“非常重要”依次計1～5分，專家需在對應選項下打“√”）和意見欄（專家有不同意見或建議時，在對應指標處填寫）；3）專家情況調查表：包括專家年齡、職稱、學歷等基本信息，還包括專家對本研究的熟悉程度自評，分為“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“很不熟悉”5個等級，專家需在對應欄目下打“√”。

1.4 遴選函詢專家

德爾菲法專家遴選要求函詢的專家在該研究領域具有一定權威性和代表性，臨床經驗和理論知識水平均非常豐富。本研究函詢專家納入標準：碩士及以上學歷；副高級及以上職稱；在三級甲等醫院骨科臨床醫療、臨床護理或護理管理崗位工作≥10年；在骨科領域有一定權威性和代表性。排除標準：對本研究內容不熟悉；對本研究積極性不高。本研究最終納入函詢專家12名，分別來自我國10所三級甲等綜合醫院，包括男7名，女5名；年齡（58.48±6.77）歲，其中40～50歲4名，gt;50歲8名；博士6名，碩士6名；副高級職稱6名，正高級職稱6名；骨科工作年限（23.29±4.40）年，其中10～20年5名，gt;20年7名。

1.5 進行專家函詢

征得專家同意后將編制的函詢問卷以郵件形式發送，第1輪函詢結束后，小組成員整理、分析專家意見、建議和評分結果，根據專家意見對相關指標進行修訂和完善，形成第2輪函詢問卷，并再次發送給專家。函詢結束后，小組成員再次整理、分析專家意見、建議和評分結果，根據專家意見再次對相關指標進行修訂和完善，直至專家意見趨于一致、肯德爾和諧系數（Kendall's"W值）≥0.3時結束函詢。要求兩輪函詢間隔≤3周。

1.6 統計學方法

將函詢結果雙人錄入Excel，采用SPSS 25.0進行數據分析，分別用問卷回收率和專家權威系數（Cr）表示專家積極性和權威性，Cr為專家熟悉程度系數（Cs）和判斷依據系數（Ca）的算數平均數，一般Crgt;0.7表示專家權威性較高；用Kendall's W值和變異系數（CV）表示專家意見協調程度和集中程度，Kendall's W值越大、CV越小代表所函詢專家的意見協調程度和集中程度越高；重要性賦值用均值±標準差（x±s）表示，采用Matlab軟件以層次分析法進行指標權重分配，以α=0.05為檢驗水準。

2 "結果

2.1 OVCF病人術后快速康復方案的最佳證據總結（見表1）

2.2 函詢專家的積極性和權威性

共進行2輪專家函詢，2輪函詢均發放12份問卷，且均全部收回，回收率均為100%；第1輪函詢Cs、Ca分別為0.798和0.835，Cr為0.817；第2輪函詢Cs、Ca分別為0.811和0.841，Cr為0.826，說明專家對本研究的積極性和在該研究領域的權威性均較高。

2.3 專家意見協調程度（見表2）

2.4 函詢結果

研究小組成員對專家函詢結果進行匯總、分析，最終刪除1個指標、修改2個指標、增加4個指標。1）刪除三級指標“住院時間”，專家認為住院時間可作為護理質量的評估指標，但其并不可作為快速康復標準化方案的指標。2）將三級指標“根據病人骨質疏松嚴重程度制訂個體化抗骨質疏松用藥方案”修改為“根據病人骨質疏松嚴重程度、骨密度和骨轉化標志物檢查結果，協同內分泌醫師共同為病人制訂個體化抗骨質疏松用藥方案，避免使用對骨代謝有影響的藥物”；將三級指標“實施個體化鎮痛的三階梯鎮痛方案”修改為“實施多模式鎮痛、超前鎮痛與個體化鎮痛的三階梯鎮痛方案”。3）增加三級指標“基于微信群形式開展同伴支持健康教育，定期推送OVCF病人術后快速康復健康教育知識”“隨訪過程中發現抗骨質疏松藥物不良反應及時反饋給醫師”“避免飲酒、飲用碳酸飲料、濃茶及濃咖啡等”“識別骨折高風險因素，篩查高危病人，對其進行健康指導，避免再骨折的發生”。經過連續2輪專家函詢，最終構建的OVCF病人術后快速康復標準化方案包括5個一級指標、11個二級指標、31個三級指標，各指標重要性得分、CV及權重見表3。

3 "討論

3.1 構建OVCF病人術后快速康復標準化方案的必要性

ERAS理念是以循證醫學證據為基礎，以減少手術病人的生理及心理創傷應激反應為目的，通過外科、護理、麻醉、營養等多學科協作，對圍術期干預的臨床路徑予以優化，旨在減少圍術期應激反應及術后并發癥發生風險，縮短住院時間，促進病人術后康復^[24?25]。近年來，ERAS理念在我國迅速普及，臨床應用極為廣泛。經皮椎體成形術結合抗骨質疏松藥物治療是臨床治療OVCF的主要方式^[26]，圍術期高質量的護理干預是經皮椎體成形術成功的關鍵，也是OVCF病人預后康復的關鍵，隨著人們對護理質量要求的提高，常規的護理措施已不足以滿足病人需求。目前，關于ERAS理念在OVCF病人中的應用多為平行對照研究，方案陳舊且籠統，臨床適用性不強，故構建一套完整、臨床適用性強的OVCF病人術后快速康復標準化方案，為臨床OVCF病人的術后康復護理提供參考十分必要。

3.2 構建的OVCF病人術后快速康復標準化方案科學、可靠

本研究在查閱國內外大量文獻的基礎上，基于循證結果制定專家函詢問卷，采用德爾菲法，經過2輪專家函詢，構建OVCF病人術后快速康復標準化方案。德爾菲法最早由美國蘭德公司于1946年實行，其本質是一種反饋匿名函詢法，大致流程為對所要預測的問題征得專家意見之后進行整理、歸納、統計，隨后匿名反饋至各專家再次征求意見，并再次集中、反饋，直至得到一致意見^[27?28]。該方法的優點是可以充分發揮專業人士的作用，分析結果具有極高的準確性，同時也避免了專家會議法的缺陷，而合理遴選函詢專家是保證結果可靠、準確的前提^[29?30]。本研究共納入12名專家進行函詢，2輪函詢問卷回收率均為100%，說明專家對本研究的積極性高。2輪專家函詢的專家權威系數分別為0.817和0.826，Kendall's W值分別為0.250和0.337（均Plt;0.001），說明所函詢專家在該研究領域權威性較高，2輪函詢專家意見協調程度較高。由此可見，本研究構建的OVCF病人術后快速康復標準化方案較為科學、可靠。

3.3 構建的OVCF病人術后快速康復標準化方案內容及權重分析

本研究構建的OVCF病人術后快速康復標準化方案包括5個一級指標、11個二級指標、31個三級指標，所有指標CV均lt;0.200。5個一級指標分別為健康宣教及心理干預、藥物干預、術后疼痛及飲食管理、術后康復訓練、術后并發癥預防，其中術后康復訓練權重最大（0.387），其次為術后疼痛及飲食管理（0.303）。術后康復訓練包括術后早期活動干預、骨折愈合后康復訓練、術后再骨折風險干預3個二級指標。已有研究指出，術后早期活動是ERAS理念的關鍵組成部分，其可抵消手術壓力和約束產生的不良生理后果，降低術后并發癥發生風險，加速病人術后功能性行走能力的恢復，縮短住院時間^[14]。OVCF病人術后返回病房即需盡早開始康復訓練，如術后可進行股四頭肌靜力收縮及踝泵運動，之后進行阻力伸膝及直腿抬高練習，隨后再下床活動，待病人骨折痊愈后，在支具的保護下進行平衡訓練和腰背部肌肉訓練，整個康復訓練由簡入難，但需注意術后再骨折的發生^[31]。術后疼痛管理是快速康復的重要環節，ERAS理念支持實施多模式鎮痛、超前鎮痛與個體化鎮痛的三階梯鎮痛方案，該鎮痛方案的實施更有助于減輕術后疼痛程度，降低阿片類藥物的消耗和依賴^[15]。

4 "小結

本研究構建的OVCF病人術后快速康復標準化方案包括5個一級指標、11個二級指標、31個三級指標，5個一級指標分別為健康宣教及心理干預、藥物干預、術后疼痛及飲食管理、術后康復訓練、術后并發癥預防，指標具體，臨床適用性強，構建方法準確，結論可靠，可為OVCF病人術后的快速康復提供參考。但是目前該方案還未完全在OVCF病人中推廣，尚未進行實證研究，在今后的臨床實踐中小組成員會進一步驗證方案的有效性和可行性，并根據臨床反饋結果對方案進行修改和完善。

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（本文編輯"陳瓊）