超聲指導容量復蘇在重癥創傷患者中應用的研究

代莉 郭華靜 鄧恢偉

【摘要】目的 探討超聲指導容量復蘇在重癥創傷患者救治中的應用價值。方法 選擇需要手術治療的重癥創傷患者60例，按隨機數表法分為超聲指導容量復蘇組（U組）和經驗治療對照組（C組），每組30例。所有患者入室后立即進行全身麻醉誘導、中心靜脈穿刺并開始手術。U組分別在患者入室后即刻、麻醉誘導后、手術結束時及蘇醒后進行超聲檢查，測量下腔靜脈直徑（IVC）、主動脈根部峰流速變異（ΔVpeak）、主動脈根部速度時間積分變異（ΔVTI），并根據超聲檢查結果指導液體復蘇。C組根據心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、液體負荷試驗、血氣分析結果等進行液體復蘇。于2組患者入室后即刻（T0）、入室后1 h（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）、6 h（T4）、24 h（T5）采集橈動脈血，檢測乳酸濃度，并進行血氣分析。觀察患者入室后0～<1 h、1～<2 h、2～<4 h、4～6 h、0～6 h輸入晶體液總量、膠體液總量和血制品量。記錄患者手術時間、麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、出血量、尿量、低血壓持續時間、高乳酸濃度持續時間、住院時間、轉ICU率、28 d病死率及去甲腎上腺素使用總量。結果 與T0比較，U組患者乳酸濃度在T1、T2時升高，T4時降至正常濃度；C組乳酸濃度在T1～T3時升高，T5時降至正常濃度。與C組比較，U組乳酸濃度在T2、T3時較低，去甲腎上腺素使用總量較少、高乳酸濃度持續時間較短，U組0～<1 h輸入晶體液量較多，2～<4 h、

4～6 h及0～6 h輸入晶體液量較少，2～<4 h及0～6 h輸入膠體液量較少，組間比較差異均有統計學意義（P均< 0.05）；而2組患者的手術時間、麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、住院時間、術中出血量、輸入血制品量、氧合指數、尿量、低血壓持續時間等比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。結論 超聲指導下容量復蘇可安全用于重癥創傷患者，能減少輸液總量和血管活性藥物總量、縮短高乳酸濃度持續時間。

【關鍵詞】超聲；容量復蘇；重癥創傷；下腔靜脈直徑；乳酸

Application of ultrasound-guided volume resuscitation in severe trauma patients

DAI Li， GUO Huajing， DENG Huiwei

（Department of Anesthesiology， Changde Hospital， Xiangya School of Medicine， Central South University， Changde 415003， China）

Corresponding author： DENG Huiwei， E-mail： dhw_4823@aliyun.com

【Abstract】Objective To investigate the role of ultrasound-guided volume resuscitation in the treatment of severe trauma.? Methods Sixty patients with severe trauma requiring surgical intervention were included and randomly assigned into the ultrasound-guided volume resuscitation group （group U， n = 30） and the empirical treatment group （group C， n = 30） using the random number table method. All patients underwent general anesthesia induction， central venous catheterization and subsequent surgery. In group U， ultrasound examination was conducted for assessing the inferior vena cava （IVC）， aortic root peak velocity variation （ΔVpeak） and time integral variation of aortic root velocity （ΔVTI） upon arrival at the operating room， after general anesthesia induction， at the end of operation and upon resuscitation， respectively. Fluid resuscitation therapy in group U was guided based on these results. In group C， patients were subjected to fluid resuscitation based on heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， fluid load test and blood gas analysis results， etc. Radial artery blood samples were collected from all patients immediately upon arrival at the OR （T0）， at 1 h （T1）， 2 h （T2）， 4 h （T3）， 6 h （T4）， and 24 h （T5） post-arrival， and lactate levels along with other blood gas analysis results were recorded accordingly. Additionally， the total amount of crystalloids and colloids administered from 0-<1 h，

1-<2 h， 2-<4 h， 4-6 h， and 0-6 h since arrival were documented. The operation time， anesthesia duration， postoperative recovery time， extubation time， blood loss volume， urine output， duration of hypotension， duration of elevated lactate levels， length of hospital stay， ICU transfer rate， 28-d mortality rate， and the total amount of norepinephrine use were recorded. Results Compared with T0， lactate levels in group U exhibited an increase at T1 and T2， and followed by a return to normal levels at T4. In group C， an elevation in lactate levels was demonstrated at T1～T3， which subsequently decreased to normal levels at T5. Patients in group U displayed lower lactate levels at both T2 and T3 than those in group C. Additionally， patients in group U exhibited reduced overall usage of norepinephrine and a shorter duration of elevated lactate levels. Moreover， patients in group U received a higher volume of crystalloid fluids during the initial hour （0-<1 h）， and lesser amounts during 2-<4 h and 4-6 h as well as overall within 0-6 h， respectively. Furthermore， compared to the group C， there was less administration of colloid fluids during 2-<4 h and overall within 0-6 h in group U （all P < 0.05）. However， no statistically significant differences were observed in the operation time， anesthesia duration， postoperative recovery time， extubation time， length of hospital stay， intraoperative blood loss， transfusion volume， oxygenation index， urine output or duration of hypotension between two groups （all P > 0.05）. Conclusion Ultrasound-guided volume resuscitation can be safely employed in severe trauma patients， which can reduce the total amount of transfusion， decrease the total dosage of vasoactive medications， and shorten the duration of elevated lactate levels.

【Key words】Ultrasound； Volume resuscitation； Severe trauma； Inferior vena cava； Lactic acid

每年有超過800萬人死于嚴重創傷。創傷是全球人群的第三大致死致殘原因，也是導致45歲以下成年人或兒童的首要死亡原因［1］。創傷導致的死亡和傷殘仍然是全球公共衛生威脅之一。此外，創傷相關性傷亡可造成嚴重的經濟后果，給家庭和社會造成沉重負擔。

創傷的救治體系包括院前急救、院內救治及后期康復。其中容量復蘇在重癥創傷患者早期救治中起關鍵作用。液體復蘇不足或過量，均可造成嚴重后果，甚至嚴重影響患者預后。選擇合適的方法指導容量復蘇在重癥創傷患者的救治中具有重要意義［2-3］。傳統上，臨床評估容量反應性的方法包括靜態測量中心靜脈壓、肺動脈楔壓和動態監測每搏量變異度及脈壓變異度。但由于存在獲取風險以及這些測量結果解讀的限制，而阻礙了它們的臨床應用［4-6］。床旁超聲為臨床醫師提供了用于評估血管內容量狀態和液體反應的無創監測方法，并顯示出其獨特的臨床價值［7-8］。本研究擬探討超聲指導容量復蘇效果，為重癥創傷患者的救治提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2023年3月—10月我院急診收治的60例重癥創傷手術患者為研究對象。納入標準：因重癥創傷（肝脾破裂、骨盆骨折）行手術，預計手術時長2～4 h；美國麻醉醫師協會（ASA）分級2～3級，年齡18～65歲，BMI 18.5～30.0 kg/m2。排除標準：術前合并其他重要器官功能障礙者；嚴重肝腎功能異常者；腦器質性疾病患者；嚴重高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全（NYHA心功能分級≥Ⅲ級）、肺動脈高壓患者；血液系統疾病患者；凝血功能異常者；嚴重呼吸系統疾病及其他研究者認為不適合入組的情況。采用隨機數表法，將60例患者按1∶1比例隨機分為超聲指導容量復蘇組（U組）和經驗治療對照組（C組），每組30例。研究方案經醫院倫理委員會批準（批件號：YX-2023-022-02），入組患者或其授權家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方 法

本研究采用單盲法分組，術后評估人員及數據統計分析的研究人員不清楚分組情況，麻醉醫師知道分組情況，及時處理患者。由專業統計分析人員完成最后的數據分析，執行分組、干預、評估的研究人員不參與其中。所有患者術中予以必要的呼吸循環支持，手術前后積極按照相關治療原則進行治療。

麻醉誘導：使用咪達唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持：以恒速靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），丙泊酚4～8 mg/（kg·h），并適當追加舒芬太尼和苯磺酸順阿曲庫銨。盡可能維持術中血流動力學穩定，控制血壓在患者基礎值的20%以內，腦電雙頻指數（BIS）維持在40～60。出現低血壓時予去甲腎上腺素單次靜脈注射或持續泵注，必要時輔助其他血管活性藥。術后根據患者病情蘇醒情況送回病房或送ICU進一步治療。術后治療以重癥創傷患者醫療常規進行處理。

C組術中液體復蘇按經驗治療進行，即根據心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、液體負荷試驗、血氣分析等輸注晶體、膠體和血制品。

U組分別在入室后即刻、麻醉誘導后、手術結束時及蘇醒后利用Versana Active Expert彩色多普勒超聲儀在劍突下測量下腔靜脈直徑（IVC），在心尖5腔心切面測量主動脈根部峰流速變異度（ΔVpeak）、速度時間積分變異度（ΔVTI）。其中自主呼吸呼氣末IVC直徑<10 mm、機械通氣呼氣末IVC直徑<15 mm，提示低血容量；下腔靜脈充盈固定，IVC直徑>20 mm提示容量過負荷。ΔVpeak=［Vpeak（max）-Vpeak（min）］ /Vpeak（mean），Vpeak（max）

為主動脈根部測量主動脈血流Vpeak最大值，Vpeak（min）為最小值，Vpeak（min）為平均值，ΔVpeak>12%提示存在容量反應性。ΔVTI=（VTImax-VTImin）/VTImean，VTImax為主動脈根部測量主動脈血流頻譜VTI最大值，VTImin為最小值，VTImean為平均值，ΔVTI > 20%提示存在容量反應性。當術中循環波動較大時，隨時測量ΔVpeak、ΔVTI、IVC（骨盆手術），并根據以上超聲檢查結果輸注晶體液、膠體液和血制品。

其他治療措施均按標準治療程序進行。

1.3 觀察指標

分別于患者入手術室后即刻（T0）、入室后1 h（T1）、2 h （T2）、4 h （T3）、6 h （T4）、24 h （T5）采集橈動脈血，檢測乳酸濃度，并進行血氣分析，計算氧合指數（PaO2/FiO2）。觀察患者入手術室后0～<1 h、1～<2 h、2～<4 h、4～6 h、0～6 h輸入晶體總量、膠體總量及輸入紅細胞、血漿、冷沉淀等血制品總量。記錄患者手術時間、麻醉時間、出血量、尿量、術后蘇醒時間、拔管時間、低血壓持續時間（MAP<60 mmHg）、高乳酸濃度（乳酸濃度>1.6 mmol/L）持續時間、住院時間、轉ICU率、圍術期并發癥、28 d病死率及血管活性藥使用量。

1.4 樣本量估計

本研究以入室后2 h乳酸濃度作為主要結局變量，采用1∶1平行對照設計，根據預試驗結果，超聲指導復蘇組2 h乳酸平均濃度μU=3.4 mmol/L，

C組乳酸平均濃度μC=4.5 mmol/L，s=1.0，假設本研究Ⅰ類錯誤雙側概率α=0.05，檢驗效能1-β=

0.90，采用PASS 15.0軟件計算出每組最小樣本量為26，考慮10%的脫落率，因此每組需要納入的樣本量為30例，2組共計60例。

1.5 統計學處理

采用SPSS 23.0處理數據，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用ｔ檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ ２檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組重癥創傷手術患者的一般情況比較

2組患者均順利完成手術，無1例剔除。2組患者的性別構成、年齡、手術類型、手術時間、麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、住院時間、轉ICU率和28 d病死率組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。在去甲腎上腺素輔助下，未使用其他血管活性藥物，2組患者術中生命體征基本平穩，術中出血量、尿量、低血壓持續時間組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）；U組使用去甲腎上腺素總量較少、高乳酸濃度持續時間較短（P

2.2 2組重癥創傷手術患者在不同時間點的乳酸濃度和氧合指數比較

與T0比較，U組患者乳酸濃度在T1、T2時升高，T4時降至正常濃度；C組乳酸濃度在T1～T3時升高，T5時降至正常濃度。與C組比較，U組乳酸濃度在T2、T3時較低（P < 0.05）。2組患者氧合指數在各時間點比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 2組重癥創傷手術患者在不同時間段的液體輸入量比較與C組比較，U組0～<1 h輸入晶體液量較多，2～<4 h、4～6 h及0～6 h輸入晶體液量較少，2～<4 h及0～6 h輸入膠體量較少（P < 0.05）。見表3。

2.4 2組重癥創傷手術患者在不同時間段的輸入血制品量比較2組患者在不同時間段輸入紅細胞、血漿及冷沉淀量比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討 論

容量復蘇的目的是改善組織灌注，復蘇效果與重癥創傷患者的預后密切相關［9］。血乳酸濃度雖然受組織灌注不足、肝功能障礙、血管活性藥物等影響，并且變化較慢，但目前仍被認為是反映組織灌注和預后的良好指標，常用于評價復蘇效果。

對危重癥患者大血管進行迅速、有效地評估，可提高重癥創傷患者的救治成功率，并避免容量過負荷等不良事件的發生。相較于傳統反映容量反應性的指標，心率、血壓明顯具有滯后性，中心靜脈壓等具有創性，而且干擾因素較多，應用價值受到很大限制［10］。超聲作為一種經濟、無創、可實時重復獲得臨床數據的新興技術，提供了一種預測容量反應性的重要方法，在重癥創傷患者中具有廣泛的適用性。目前常用于評估容量反應性的超聲指標包括：①IVC，通過評估整個呼吸周期IVC的變化，確定容量反應性，比靜態測量更能反映患者的容量狀態［11-13］。②主動脈根部ΔVpeak，因主動脈瓣環直徑相對固定，主動脈血流量的變化可以代表每搏量的變化，在呼吸周期中主動脈流速的變化可以預測容量反應性。③主動脈根部ΔVTI，為容量反應性的敏感指標［14］。因此，超聲可以幫助臨床醫師對重癥創傷手術患者做出快速的、恰當的重大治療決策。

本研究顯示，患者進入手術室時，乳酸濃度均存在不同程度升高，表明創傷后機體因失血性貧血、低血容量休克等，出現組織灌注不足、代謝障礙，乳酸生成增加。經過容量復蘇后，2組患者乳酸濃度均下降，表明對于重癥創傷患者，積極容量復蘇可改善組織灌注；而U組乳酸更快下降至正常濃度，表明超聲指導下容量復蘇更及時、更充分。

U組早期液體輸入量較多，而2組患者在出血量、輸入血制品量、氧合指數及并發癥方面比較差異均無統計學意義，表明超聲指導下早期容量復蘇并未增加并發癥，根據超聲實時監測結果，可實現個體化液體復蘇管理，增加在重癥創傷患者應用中的安全性。U組晶體液和膠體液輸入總量較少，表明既往經驗治療組可能存在早期容量復蘇不夠，而后期容量過負荷風險，這對術后缺乏嚴密監測患者風險更大。雖然2組患者在住院時間和28 d病死率方面比較差異無統計學意義，但U組使用去甲腎上腺素總量較小，高乳酸濃度持續時間較短，表明超聲指導下容量可更快達到復蘇效果，降低并發癥的發生率。

本研究結果表明，對重癥創傷患者，超聲指導下早期大容量快速輸注晶體液，可以安全、迅速達到組織灌注要求，獲得良好復蘇效果，不會增加心力衰竭、肺水腫等并發癥風險。晶體液可以在手術階段獲得與膠體液同樣的復蘇效果，可避免大量輸注膠體液的不良反應，具有一定的應用價值。但對于缺乏血源的院前急救階段是否具有相同效果還有待進一步研究。

綜上所述，超聲指導下容量復蘇可安全用于重癥創傷患者，能減少輸液總量、減少血管活性藥物總量和高乳酸濃度持續時間，值得在重癥創傷患者中推廣應用。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，僅研究了手術室這一段時間的容量復蘇情況，后期研究將擴展到院前急救、術后復蘇階段，并增加長期預后的觀察，以期更好地指導臨床應用。

參 考 文 獻

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（責任編輯：林燕薇）